1、 核醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準內(nèi)容項目評價指標評價要點評價方法分值一、科室管理。(50分)1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。3執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師及護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合

2、護理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考核為零。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考核為零。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點包括診斷報告書寫制度；暗室工作制度；差錯事故登記及分析制度；儲片室工作制度，借片、還片制度；財產(chǎn)保管及經(jīng)濟核算制度；儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度，試劑管理，危險品及廢棄物管理制度，教育培訓(xùn)制度，信息反饋制度，安全防護管理制度，報告審核與登記制度，集體讀片制度等。病區(qū)執(zhí)行醫(yī)療核心制度，重點是是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括：首診負責(zé)制，三

3、級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣一分。82、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)相關(guān)規(guī)章制度。重點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理條例、中華人民共和國護士管理辦法以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法、醫(yī)師外出會診管理辦法、麻醉藥品和

4、精神藥品管理條例、醫(yī)院感染管理辦法以及放射診療管理規(guī)定。每月隨機抽查醫(yī)護人員12名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。43、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及規(guī)章酌情扣分。74、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療及非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。62、有相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道的，酌情扣分。45、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施

5、。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施。無科室梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施酌情扣分。32、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標。無繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃和實施目標酌情扣分。43、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。未進行考評的不得分。4、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。、學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級以上(含省級)繼續(xù)教育項目的能力。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。2、學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級以上(含省級)學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進。(50分)1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量

6、。1、科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。42、門診醫(yī)師按時上班，堅持專家門診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、實習(xí)生上門診。發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。73、嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，門診會診制。未嚴格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。34、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督不到位視其情況酌情扣分。25、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。76、副高以上職稱門診所占比例

7、60%。未達比例者不得分。27、在病人外出檢查未歸時，醫(yī)師不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。52、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。52、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。43、嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1、執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，疫情報告及時準確并有登記。未及時上報疫情者不得分。52、嚴格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定的隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。未嚴格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。23、在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同

8、的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。24、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。未做好無菌操作，酌情扣分。2三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進。(100分)1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制度。未執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制度的不得分。42、患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。42、由上級醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療（藥物、手術(shù)/介入、康復(fù)）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。1、普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治

9、醫(yī)生評估結(jié)果及診治方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評價結(jié)果及診治方案，并逐步實施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位的，視其情況酌情扣分。42、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。43、在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施?？剖椅催M行疑難病例討論的不得分。43、應(yīng)用臨床實踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標準化。1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力達到診療流程

10、的標準化。無診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得分。102、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實。（1）交接班制度：實行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人床旁交班。（2）查房制度：入院2小時內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次，危重病人隨時查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房1次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房。周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。（3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應(yīng)進行疑難病

11、例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。（4）術(shù)前討論制度：介入手術(shù)應(yīng)進行術(shù)前討論；對于疑難、復(fù)雜等可邀請相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持下進行。（5）會診制度：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成；會診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院總及以上職稱醫(yī)師會診。（6）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意執(zhí)行。（7）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書，并進行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；輸血應(yīng)有相關(guān)記錄。（8）死亡病

12、例討論制度：死亡病例應(yīng)進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。未能落實相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行者該項不得分。對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。354、嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，努力提高病歷質(zhì)量。1、嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應(yīng)及時完成病歷書寫，要求24小時完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。住院病程滿一月需進行階段小結(jié)。未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。102、嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄病人的診療過程及病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等

13、不良事件的發(fā)生，嚴禁偽造病歷。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的，均不得分。103、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保管病歷，不泄密出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。55、加強醫(yī)患溝通，維護患者權(quán)益。1、由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患者的診療方案及臨床路徑，并有記錄。無相關(guān)記錄的，不得分。52、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽知情同意書。無相應(yīng)知情同意書記錄的不得分，無患者或者法定代理人簽字的不得分。5四、護理質(zhì)量與持續(xù)改進。(200分)1、加強病房管理工作，為患者提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。1、病房環(huán)境整潔、安

14、全、秩序良好。病房不整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。22護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，護理人員職責(zé)分明，分床到位。不符合要求各扣1分。23、護士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。無工作計劃及總結(jié)各扣2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。84、物品放置規(guī)范，標識、標牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分；物品放置與標識不符扣1分；標識不清扣0.5分。45、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全的，扣2分。42、護理工作制度、護士的崗位職責(zé)和工作標準、各類疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護

15、病房有記錄。1、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程按要求學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)游補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項扣0.5分；護理常規(guī)建立不及時扣0.5分；無補充、無定期修改的酌情扣0.5分。62、護士知曉相關(guān)護理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程。現(xiàn)場詢問3名護士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。43、護士落實護理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場查看，落實有缺陷各扣1分。64、護士有效落實查對制度、交接班制度、分級護理制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人

16、搶救工作流程?，F(xiàn)場查看落實各項核心制度情況，未落實扣1分，落實有缺陷扣0.5分。65、各級護理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標準落實到位。現(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。83、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓(xùn)及考核計劃，措施有落實有記錄。科室無相關(guān)培訓(xùn)及考核計劃，措施無落實、無記錄不得分。122、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%?，F(xiàn)場抽考護士“三基三嚴”情況，1人不合格不得分。84、臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的

17、病情級別有效落實分級護理制度，確保病人的安全，提高護理工作質(zhì)量。1、臨床護士實行分床護理，責(zé)任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。未實行分床護理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.51分。42、臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責(zé)任，執(zhí)行操作前實行告知義務(wù)。抽查3名患者，不知道責(zé)任護士的每人扣0.5分；未落實病人權(quán)利與義務(wù)告知工作制度的酌情扣0.51分；對患者隱私保護落實不到位的扣1分。43、入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。抽查3名患者，健康教育落實不到位的每一例扣1分。44、床單整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。抽查3名患者，一項未達到規(guī)定要求的，

18、扣1分。45、病人著裝整潔，“三短六潔”落實到位。抽查3名患者，一項未達到規(guī)定要求的，扣1分。46、各種管道清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。管道護理未落實扣0.5分；未標識扣0.5分；未達到有效引流扣0.5分；固定不妥善扣0.5分。27、護理人員了解病人病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采集各種標本。抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。48、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務(wù)，護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符，按照分級護理的標準和要求對病人實施護理服務(wù)。抽查3名患者，護理級別與醫(yī)囑不符扣0.5分；未按照分級護理標準對患者實施護理各扣1分。49、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健

19、康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。抽查3名患者，未落實的各扣1分；落實不到位各扣0.5分。410、各種特殊檢查的護理措施到位。未達到規(guī)定要求的，每人扣1分。211、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。45、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。未達到規(guī)定要求的每一項扣除1分。2、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。未達到規(guī)定要求的

20、每一項扣除1分。3、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄的，每一項扣0.5分。4、保證護理人員對急救儀器能正確操作。抽查名護士，未達到要求各扣分。6、加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。1、病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。2、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不

21、報者不得分。3、護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。抽查名護士，查對制度執(zhí)行不到位的，每人扣分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣分。4、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣分。5、藥品分柜放置，標識明確；藥敏標識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標示。藥品混裝、裸裝各扣分；藥敏標識不規(guī)范扣0.5分；高危藥品無紅色標識扣分。6、保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效；對危重病人是否實行床旁交接；對墜床危險的病人是否采取防護

22、措施及懸掛警示標識。對高危患者未進行風(fēng)險評估扣分；無警示標識扣分；護理措施落實不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。7、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。執(zhí)行有缺陷的每項扣分。7、按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范要求進行規(guī)范記錄。1、護理計劃及時常落實到位，措施有針對性。一項不符合要求扣分。2、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。體溫單填寫不全每一項扣0.5分。43、醫(yī)囑處理及時，查對認真，記錄規(guī)范。醫(yī)囑處理不及時扣分；未做到班班查對扣分。4、護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)專科特色，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。一項不符合要求扣0.5分。

23、8、貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。1、護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標準預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實施。抽查名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每一項扣分。2、護士嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程進行護理活動。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣分。3、護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“六步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣分。4、各種消毒監(jiān)測達標，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測未達標不得分；資料記錄不全扣分。5、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。無菌物品及無菌液體過期不得

24、分；放置不規(guī)范扣0.5分。6、使用中的消毒液有監(jiān)測，有標識，無過期。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標識不清扣分。7、用后物品處理規(guī)范。用后物品處理不規(guī)范扣分。8、垃圾分類存放、銳器有專用容器收集，處理及時。垃圾存放不規(guī)范扣分；處理不及時扣分。五、患者服務(wù)與持續(xù)改進。（50分）1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1、應(yīng)盡力保證本專業(yè)患者從門診到住院，出院及健康教育和隨訪的連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。32、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分.33、患者對入院、出院、專科、轉(zhuǎn)院具有知情權(quán)。未按要求執(zhí)行不得分。42、維護患者的合法權(quán)益。1、患者及其法定

25、代理人對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情權(quán)，患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理人意愿或選擇的，不得分。52、科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥簽定書面“知情同意書”。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。73、保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣，宗教信仰。泄露患者的隱私視其情況酌情扣分。33、患者投訴與糾紛處理。1、科室建立投訴渠道，并有專人負責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。科室無投訴渠道不得分，無相應(yīng)的記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善

26、的，酌情扣分。54、患者及其家屬教育與溝通。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰以及維護患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴的，不得分。32、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。未向患者及其家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。35、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者或法定代理人投訴的，不得分。32、保護患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。36、患者評估。1、科室負責(zé)對患者進行病情評估管理。無患者病情評估不得分。42、患者病情評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對患者的診療

27、活動。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。4六、患者安全目標與持續(xù)改進。（50分）1、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。1、在診療過程中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種查對制度酌情扣分。22、實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。53、建立使用“腕帶”作為識別標識的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段?；颊邿o“腕帶”識別標示不得分。32、提高用藥安全1、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報。發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)未上報不

28、得分。32、在開具與執(zhí)行注射的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果的不得分。33、建立實驗室“危急值”報告制度。1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度。未建立“危急值”報告制度不得分。32、科室對“危急值”報告有登記。無“危急值”報告登記不得分。33、臨床對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)立即重復(fù)檢查。未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分。54、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應(yīng)有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件的發(fā)生。無相應(yīng)警示標識不得分。32、建立跌倒、附床報告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。未建立相應(yīng)報告制度與措施

29、不得分。33、建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。無相應(yīng)評估與報告制度不得分。34、認真實施有效的預(yù)防壓瘡護理。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。35、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。32、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確的理解與選擇。未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。53、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。未進行該項目時酌情扣分。3七、臨

30、床核素顯像/核素功能測定/核素治療質(zhì)量控制與持續(xù)改進。(150分)1、實行核素顯像/核素功能測定/核素治療全程質(zhì)量管理，確保顯像檢查質(zhì)量。1、核素顯像/核素功能測定/核素治療照射前質(zhì)量控制：（1）科室應(yīng)制定各項核素顯像/核素功能測定/核素治療檢查項目須知，并在預(yù)約時告知患者及臨床科室；（2）特殊檢查項目預(yù)約時間不能超過48小時；（3）科室對臨床醫(yī)師核素顯像/核素功能測定/核素治療申請單進行審查；（4）做好核素顯像/核素功能測定/核素治療的藥品、試劑過敏試驗準備；（5）做好藥物、試劑過敏等突發(fā)事件的搶救預(yù)案。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。252、核素顯像/核素功能測定/核素治療照射期間質(zhì)量

31、控制：（1）科室制定各專業(yè)核素顯像/核素功能測定/核素治療操作流程；（2）影像技術(shù)人員嚴格執(zhí)行核素顯像/核素功能測定/核素治療操作流程；（3）科室負責(zé)對核素顯像/核素功能測定/核素治療程序進行評審和確認。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。253、核素顯像/核素功能測定/核素治療照射后質(zhì)量控制：（1）核素顯像/核素功能測定/核素治療后結(jié)果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責(zé)；（2）核素顯像/核素功能測定/核素治療后相關(guān)放射藥品或其他廢棄物按醫(yī)院感染管理辦法和國家生物安全要求進行處理；（3）核素顯像/核素功能測定/核素治療后設(shè)備應(yīng)回復(fù)到起始功能狀態(tài)。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。254、建立

32、差錯及事故登記制度。對事故原因進行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量。未建立差錯及事故登記制度不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。152、及時發(fā)放核素顯像/核素功能測定/核素治療報告，提高核素顯像/核素功能測定/核素治療診斷質(zhì)量。1、核素顯像/核素功能測定/核素治療報告發(fā)放及時，診斷準確，書寫規(guī)范。（1）骨密度測量，腎圖半小時發(fā)報告。（2）發(fā)光分析項目和碳-14尿素呼吸試驗當(dāng)天發(fā)報告。（3）ECT檢查24小時發(fā)報告。（4）特殊檢查48小時報告。抽查核素顯像/核素功能測定/核素治療報告單，未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)放報告不得分。62、有影像報告的分級審核及簽字制度

33、。抽查核素顯像/核素功能測定/核素治療報告單，無分級審核及簽字的不得分。63、對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。無更正簽名和簽字制度不得分。64、科室對核素顯像/核素功能測定/核素治療報告陽性率進行統(tǒng)計，并有陽性率分析報告及改進措施。無陽性率統(tǒng)計報告不得分，無相應(yīng)的分析及改進措施不得分。85、每周進行疑難病例集體讀片及討論，必要時邀請臨床科室共同參與。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。86、影像資料的保存、使用與借閱按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。57、定期開展臨床隨訪，科主任或?qū)I(yè)負責(zé)人至少每半年向臨床主動征求意見，提供改進服務(wù)，滿足臨床工作需求。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。53、認真做好設(shè)

34、備、儀器的保養(yǎng)及校準和試劑的管理，加強危險品控制。1、建立科室儀器校準、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整的校準、保養(yǎng)記錄。無相應(yīng)校準、保養(yǎng)記錄不得分。22、科室有專人負責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。23、要求強檢的計量器具應(yīng)定期強檢，及時淘汰驗定不合格的設(shè)備。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。34、對需要校準的儀器和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進行校準。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。35、試劑管理嚴格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。26、危險品、放射試劑的管理：科室應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定相應(yīng)的管理措施，并實行專人、專管、專處理的原則。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4八、放免檢查質(zhì)量控制與持續(xù)改進。(

35、150分)1、實行放免檢驗全程質(zhì)量管理，確保檢驗質(zhì)量。1、放免檢驗前質(zhì)量控制。（1）科室制定檢驗標本的采集，保存與運送手冊，并下發(fā)臨床科室；（2）定期對臨床放免檢驗標本的采未按規(guī)定執(zhí)行的酌情扣分集與運送進行指導(dǎo)與督察；（3）每年定期對臨床醫(yī)護人員有關(guān)放免檢驗標本的采集、保存與運送進行培訓(xùn)；（4）科室負責(zé)放免檢驗標本的驗收、前處理、檢驗后樣本的保存工作。未按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行視其情況酌情扣分。252、放免檢驗期間質(zhì)量控制：（1）科室制定各專業(yè)檢驗操作標準及流程；（2）檢驗技術(shù)人員嚴格執(zhí)行檢驗相關(guān)標準程序及流程；（3）科室負責(zé)對放免檢驗程序進行評審結(jié)合確認。未按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行視其情況酌情扣分。253、

36、放免檢驗后質(zhì)量控制：（1）放免檢驗結(jié)果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責(zé)；（2）檢驗后樣本和相關(guān)醫(yī)療廢物按照醫(yī)院感染管理辦法和國家生物安全要求進行處理。未按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行視其情況酌情扣分。254、建立差錯及事故登記制度。對不符合項目應(yīng)遵循評估，判斷、糾正、再試的原則進行。未按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行視其情況酌情扣分。155、試驗記錄及保存應(yīng)遵循實驗記錄特性按相關(guān)規(guī)定短期或長期保存。未按規(guī)定對實驗記錄進行保存不得分。102、認真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準和試劑的管理，加強危險品、毒株、菌株的控制。1、建立科室儀器校準、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整的校準、保養(yǎng)記錄。無相應(yīng)校準、保養(yǎng)記錄不得分。82、科室有專人負責(zé)

37、大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準。無專人負責(zé)不得分。83、要求強檢的計量器具應(yīng)定期強檢，及時淘汰驗定不合格的設(shè)備。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。84、對需要校準的儀器和對臨床檢驗結(jié)果有影像的輔助設(shè)備定期進行校準。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。85、試劑管理嚴格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。86、危險品、放射試劑的管理：科室應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定相應(yīng)的管理措施，并實行專人、專管、專處理的原則。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10九、實驗室質(zhì)量控制與持續(xù)改進。(150分)1、室內(nèi)質(zhì)控。1、放射藥物及相機或SPECT、PET-CT有關(guān)相應(yīng)控制措施。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。82、有明確的質(zhì)量保證措施及執(zhí)行制度。（1）儀器質(zhì)量控制

38、:ECT、PET-CT、骨密度儀，發(fā)光分析儀等每月質(zhì)控。（2）放射性藥物質(zhì)量控制：每次進行心肌顯影和腦顯像劑化純監(jiān)測。（3）完成放免分析監(jiān)測控制圖未按規(guī)定執(zhí)行不得分。83、各專業(yè)定量和定性檢測都應(yīng)實行有室內(nèi)質(zhì)控方案，采用穩(wěn)定的商用質(zhì)控和自制的質(zhì)控品。未按規(guī)定實施室內(nèi)質(zhì)控的酌情扣分。54.確定室內(nèi)質(zhì)控的周期和水平，定量檢測應(yīng)有2個水平，定期檢測應(yīng)有陰/陽性和弱陽性。未按規(guī)定進行檢測的不得分。65、嚴格遵照室內(nèi)質(zhì)控的標準操作規(guī)程，有失控處理及原因分析記錄。未按規(guī)定執(zhí)行不得分，無失控處理及分析結(jié)果視其情況酌情扣分。42、室間質(zhì)控。1、嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法做好實驗室室間質(zhì)評，并有記錄。抽

39、查相關(guān)記錄，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。32、各專業(yè)嚴格按照本專業(yè)EQA樣本監(jiān)測的操作規(guī)程執(zhí)行室間質(zhì)評。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。33、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平之上。未達標準不得分。33、實驗室對比管理。1、未參加室間質(zhì)量評價的實驗室，需要進行實驗室對比。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。32、各專業(yè)制定并執(zhí)行專業(yè)比對試驗的標準操作規(guī)程。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。43、比對試驗數(shù)據(jù)應(yīng)保留原始數(shù)據(jù)，并保存5年。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3十、安全防護與持續(xù)改進。(50分)1、環(huán)境防護與個人防護達到標準。1、科室配備專（兼）職的管理人員，負責(zé)放射診療的安全防護工作。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。22、科室定期對放射診療工作場所、放射

40、性同位素儲存場所和防護設(shè)施進行放射防護進行檢測，保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或標準。放射性同位素儲存場所專人負責(zé)，有完善的存入、領(lǐng)取、歸還登記和檢查的制度，做到交接嚴格，檢查及時，帳目清楚。帳物相符，記錄資料完整。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。63、放射診療工作人員應(yīng)按有關(guān)規(guī)定佩戴個人劑量計。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。54、科室按有關(guān)規(guī)定和標準，對放射診療工作人員進行上崗、在崗間和離崗時的健康檢查，定期進行專業(yè)及防護知識培訓(xùn)，并分別建立個人劑量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。55、放射診療工作人員對患者和受檢者進行醫(yī)療照射時，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴格控

41、制受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。66、實施放射診斷檢查前應(yīng)當(dāng)對不同檢查方法進行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對人體健康影響較小的診斷技術(shù)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。67、科室應(yīng)當(dāng)遵守相應(yīng)的操作規(guī)范、規(guī)程，防止放射性同位素污染人體、設(shè)備、工作場所和環(huán)境；按照有關(guān)標準的規(guī)定對接受體內(nèi)放射性藥物治療的患者進行控制，避免其他患者和公眾收到超過允許水平的照射。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。68、核醫(yī)學(xué)診療產(chǎn)生的放射性固體廢物、廢液及患者的放射性排放物應(yīng)當(dāng)單獨收集，與其他廢物、廢液分開存放，按國家有關(guān)規(guī)定處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分

42、。69、科室制定防范和處置放射事件的應(yīng)急預(yù)案；發(fā)生放射事件后應(yīng)當(dāng)當(dāng)即采取有效應(yīng)急救援和控制措施，防止事件擴大和蔓延。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。410、發(fā)生放射事件時，科室應(yīng)及時進行調(diào)查處理，如實記錄，并按照有關(guān)規(guī)定及時報告衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。十一、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進。(50分)、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。、按照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。2、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗

43、生素，限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。未嚴格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情扣分。3、嚴格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。違反抗生素使用原則酌情扣分。3、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性腦炎，社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮類藥物時必須要有病原微生物的支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。3、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。3、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。2、病區(qū)醫(yī)院感染防控。1、醫(yī)

44、務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標準預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。未嚴格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。22、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范，一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未嚴格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。33、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標識清楚。未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。2、實驗室醫(yī)院感染防控。1、實驗室的布局、設(shè)施、工作臺面、流程及個人防護措施符合有關(guān)規(guī)定。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。22、實驗室應(yīng)將生活區(qū)和實驗區(qū)分離，能有效地保證工作人員不受感染，樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實驗室引起的感染擴散。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。33、積極配合多重耐藥菌（MDRO）的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。24、使用的試劑和一次性用品必須資質(zhì)齊全有效。可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未按規(guī)定