1、.,熱點(diǎn)討論：,再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊,63908.022 有效期截止至2014年12月,.,聲明, 本幻燈所闡述的觀點(diǎn)僅代表講者個(gè)人意見(jiàn)，如涉及阿斯利 康產(chǎn)品，不作為阿斯利康宣傳推廣之目的，關(guān)于阿斯利康 產(chǎn)品的更多信息，請(qǐng)參閱詳細(xì)處方說(shuō)明書(shū),.,主要內(nèi)容, PPI療效優(yōu)勢(shì)熱點(diǎn)速遞, PPI安全性探討,., 在初次或既往PPI治療的GERD患者中，埃索美拉唑均可,有效管理癥狀, PPI對(duì)胃食管反流病患者的癥狀改善作用 PPI可減少Barrett食管炎患者腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn),PPI療效優(yōu)勢(shì)熱點(diǎn)速遞,.,%,%,63.4,82.9,20 0,100 80 60 40,PPI治療有效率,反流癥

2、狀消失率,2周 48.8 36.6,4周,初次PPI治療,65.2,71.7,45.7,20 0,100 80 60 40,PPI治療有效率,反流癥狀消失率,2周 32.6,4周,既往PPI治療,Ishihara S, et al. 2013 GASTRO Abstract: P0151.,在初次或既往PPI治療的GERD患者中， 埃索美拉唑均可有效管理癥狀,一項(xiàng)研究入組87例初次及既往PPI治療的GERD患者，給予埃索美拉唑治療4周，評(píng)估治療2周、4周 后燒心和/或反流癥狀緩解情況,耐信在中國(guó)許可的與適當(dāng)?shù)闹委熚甘彻芊戳鞑〉膭┝渴?40mg qd，連續(xù)4周。對(duì)于食管炎未治愈或持續(xù)有癥狀的 患

3、者建議再服藥治療四周。具體請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。,.,胃腸功能紊亂癥狀評(píng)分,總評(píng)分,反流相關(guān)評(píng)分,胃腸功能紊亂癥狀評(píng)分,總評(píng)分,反流相關(guān)評(píng)分,8.54,0,20 15 10 5,基線(xiàn),2周,4周,P0.01 P0.01 P0.05 15.41 10.61,3.91,0,8 6 4 2,基線(xiàn),2周,4周,P0.01 P0.01 P0.05 6.59 4.85,4.63,0,15 10 5,基線(xiàn),2周,4周,P0.01 P0.01 8.83 5.76,6.71,0,20 15 10 5,基線(xiàn),2周,4周,P0.01 16.95,P0.01,P0.01 9.78,0,15 10 5,基線(xiàn),2周,4周,P

4、0.01 9.80,P0.05 5.07 3.46,P0.01,3.24,0,8 6 4 2,基線(xiàn),2周,4周,P0.01 7.15,P50%) El-Halabi MM, et al. J Cardiovasc Pharmacol 2013; 62(1):41-49.,.,氯吡格雷與PPI聯(lián)合應(yīng)用：是否安全？, 胃腸道出血是應(yīng)用抗血小板藥物的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，而PPI的應(yīng)用可降,低其風(fēng)險(xiǎn)1, 近期亦有前瞻性研究認(rèn)為PPI可以降低抗血小板治療的消化道副作用發(fā),生率，但未提示有其它的相互作用1, 目前證明兩者之間的相互作用臨床證據(jù)尚不充分，應(yīng)用氯吡格雷是否,要聯(lián)合PPI仍然需要根據(jù)臨床適應(yīng)癥，而非

5、作為常規(guī)預(yù)防性用藥1,2013年美國(guó)胃食管反流病診斷和處理指南2,在同時(shí)應(yīng)用氯吡格雷的患者中，不需要改變PPI治療，,因?yàn)樾难懿涣际录娘L(fēng)險(xiǎn)似乎未增加,1. Mehta A, et al. Clin Cardiol 2011; 34(9):528-531.,2. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; quiz 329.,.,使用PPI增加肺炎鏈球菌感染， 導(dǎo)致CAP風(fēng)險(xiǎn)增加將近2倍,一項(xiàng)前瞻性研究入組463例診斷為CAP患者，分為PPI治療組和PPI未治療組，使用多元回歸分 析評(píng)估使用PPI與CAP病因以及疾病嚴(yán)重程度之

6、間的相關(guān)性。,de Jager CP, et al.Aliment Pharmacol Ther 2012; 36(10):941-949.,傳播方式,病原體,未使用PPI (n=327) (n,%),使用PPI (n=132) (n,%),未校正OR (95%CI),校正OR （95%CI）,2.0(1.22-3.72) 2.23(1.28-3.75) 1.04(0.44-2.46) 0.60(0.35-1.02) 0.90(0.42-1.91) 0.63(0.29-1.64) 0.33(0.09-1.21) 0.70(0.20-2.50),口咽部菌群 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球

7、菌 空氣/感染呼吸道飛沫傳播 立克次體 支原體肺炎 甲型流感 (H1N1)病毒 嗜肺軍團(tuán)菌 結(jié)核分枝桿菌 鸚鵡熱衣原體 內(nèi)源性傳播 肺炎克雷伯菌 其他革蘭陰性菌,69(21) 45(14) 18(6) 9(3) 137(42) 61(19) 43(13) 23(7) 7(2) 4(1) 2(0.6) 11(3) 2(0.6) 9(3),50(38) 37(28) 12(9) 5(4) 28(21) 11(8) 11(8) 3(2) 2(2) 0(0) 1(0.8) 4(3) 1(0.7) 3(2),2.28(1.47=3.54) 2.44(1.49-3.99) 1.72(0.80-3.67)

8、1.39(0.46-4.23) 0.40(0.23-0.60) 0.38(0.20-0.78) 0.60(0.30-1.20) 0.31(0.09-1.04) - - - 0.90(0.28-2.87) - -,CAP：社區(qū)獲得性肺炎,.,短期使用PPI(1.75倍日劑量：2.65 1年: 1.22 2 年: 1.41 3年: 1.54 4年: 1.59,Targownik 加拿大 馬尼托巴中心數(shù)據(jù)庫(kù)中 50歲的患者 1996 2004 15,792例骨折患者： 脊柱骨折3431例, 腕骨骨折8216例, 或髖骨骨折 4145例 47,289例 (年齡、性別等匹配) 未報(bào)道 未報(bào)道 1年: 0

9、.99 2年: 0.94 3年: 0.92 4年: 1.05 5年: 1.16 6年: 1.28 7年: 1.92,Laine L. Am J Gastroenterol 2009; 104 Suppl 2:S21-26.,.,PPI治療降低骨骼強(qiáng)度的可能通路 長(zhǎng)期PPI治療 持久抑酸,維生素B12吸收 維生素B12缺乏,鈣吸收 (-)鈣平衡,高胃泌素血癥 甲狀旁腺增生,血漿Ca+,同型半胱氨酸 異常膠原交聯(lián),PTH 骨吸收,皮質(zhì)vBMD和骨面積 骨骼強(qiáng)度 Yang YX, et al. Gastroenterology 2010; 139(4):1115-1127.,成骨細(xì)胞活性 骨形成 v

10、BMD,.,連續(xù)使用埃索美拉唑5年， GERD患者各項(xiàng)骨代謝指標(biāo)維持平穩(wěn),基線(xiàn),5 年,LARS,ESO,LARS,ESO,平均 BMI, kg/m2 維生素B12 (pmol/L) 血清胃泌素 (pg/mL) 堿性磷酸酶 (u/L) 鈣/ (mmol/L) 維生素D (nmol/L),27.3 329.4 70.2 71.7 2.3 49.5,27.3 332.2 65.6 71.8 2.3 50.1,27.6 313.0 54.0 67.9 2.2 50.2,27.8 335.8 164.4 68.3 2.3 50.6,一項(xiàng)探索性隨機(jī)對(duì)照研究，從歐洲11家醫(yī)療中心招募554例GERD患者，

11、首先均給予3個(gè)月 埃 索美拉唑治療，僅對(duì)有應(yīng)答者進(jìn)行隨機(jī)分組，給予埃索美拉唑20-40mg/d或標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù) (LARS)治療，比較GERD患者LARS治療和埃索美拉唑20或40mg/d治療5年的安全性數(shù)據(jù) Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-1977.,.,PPI是否會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)？, 目前研究證明長(zhǎng)期應(yīng)用PPI可輕度增加骨折風(fēng)險(xiǎn)1, 美國(guó)食品藥品管理局(FDA)在2010年發(fā)出警告，長(zhǎng)期應(yīng)用PPI可增加,腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和脊柱骨折的潛在風(fēng)險(xiǎn)2, 但長(zhǎng)期應(yīng)用PPI的患者不推薦預(yù)防性使用治療骨質(zhì)疏松的藥物，同時(shí),骨折患者也不需要停用PPI1,

12、2013年美國(guó)胃食管反流病診斷和處理指南2,已知有骨質(zhì)疏松的患者仍可應(yīng)用PPI,對(duì)髖骨骨折和骨質(zhì)疏松的擔(dān)憂(yōu)應(yīng)不影響,長(zhǎng)期使用PPI的決定，除非有其他髖骨骨折的危險(xiǎn)因素,1. Lodato F, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24(2):193-201. 2. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; quiz 329.,.,PPI增加腸道細(xì)菌感染易感性 研究目的及方法： 通過(guò)已發(fā)表的文獻(xiàn)，研究PPI的使用與對(duì)特定病原體引起的腸道感染的易感性之間 的關(guān)系，并討論P(yáng)PI

13、增加腸道感染發(fā)病的潛在機(jī)制 研究結(jié)果： 使用PPIs導(dǎo)致胃液pH值升高，促進(jìn)腸道菌群的生長(zhǎng)，增加細(xì)菌易位，并且改變多 種免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用 PPI增加腸道病原體的易感性,調(diào)整后的相對(duì)范圍,納入研究數(shù)量,沙門(mén)氏菌 彎曲桿菌 艱難梭菌,4.2-8.3 3.5-11.7 1.2-5.0,2項(xiàng) 4項(xiàng) 17項(xiàng),PPI顯著抑制胃酸分泌，導(dǎo)致細(xì)菌定植并增加了對(duì)腸道細(xì)菌感染的易感性 Bavishi C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34(11-12):1269-1281.,.,無(wú)復(fù)發(fā)生存率（%）,0.0,0,15,30,45,60,75,90,PPI與難辨梭狀芽孢桿

14、菌感染(CDI)復(fù)發(fā)無(wú)相關(guān) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 PPI 治療,未用PPI治療,時(shí)間（天） 一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，入組912例糞便PCR檢測(cè)呈陽(yáng)性患者，CDI治療期間給予PPI，評(píng)估CDI復(fù)發(fā)率 (PCR檢測(cè)后15-90天，糞便PCR檢測(cè)再次呈陽(yáng)性) Freedberg DE, et al. 2013 DDW Sa 1228.,.,PPI是否會(huì)增加腸道細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)？, 腹瀉是導(dǎo)致PPI治療中斷的最常見(jiàn)原因1 部分病人可發(fā)生胃腸道細(xì)菌感染1, 有感染高危因素的住院病人，使用PPI可導(dǎo)致艱難梭菌定植生長(zhǎng)，降,低胃腸道屏障防御力1,2013年美國(guó)胃食管反流病診斷和處理指南2,PPI治

15、療是難辨梭狀芽孢桿菌感染的危險(xiǎn)因素，,在易感染患者中應(yīng)用PPI需謹(jǐn)慎,1. Lodato F, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24(2):193-201. 2. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; quiz 329.,.,耐信簡(jiǎn)明處方信息,藥品名稱(chēng) 通用名稱(chēng)：埃索美拉唑鎂腸溶片 適應(yīng)癥 胃食管反流性疾病(GERD) - 糜爛性反流性食管炎的治療 - 已經(jīng)治愈的食管炎患者防止復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期維持治療 - 胃食管反流性疾病(GERD)的癥狀控制 與適當(dāng)?shù)目咕煼?lián)合用藥

16、根除幽門(mén)螺桿菌 - 愈合與幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)的十二指腸潰瘍 - 防止與幽門(mén)螺桿菌相關(guān)的消化性潰瘍復(fù)發(fā) 用法用量 胃食管反流性疾病(GERD) - 糜爛性反流性食管炎的治療40mg每日一次，連服四周 對(duì)于食管炎未治愈或持續(xù)有癥狀的患者建議再服藥治療 四周 - 已經(jīng)治愈的食管炎患者防止復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期維持治療20mg每 日一次 - 胃食管反流性疾病(GERD)的癥狀控制沒(méi)有食管炎的患者 20mg每日一次。如果用藥4周癥狀未獲控制，應(yīng)對(duì)患者 作進(jìn)一步的檢查。一旦癥狀消除，隨后的癥狀控制可采 用按需療法，即需要時(shí)口服20mg，每日一次。,與適當(dāng)?shù)目咕煼?lián)合用藥根除幽門(mén)螺桿菌，并且 - 愈合與幽門(mén)螺桿菌相關(guān)的十二指腸潰瘍 - 預(yù)防與幽門(mén)螺桿菌相關(guān)的消化性潰瘍復(fù)發(fā) 埃索美拉唑鎂腸溶片20mg+阿莫西林1g+克拉霉素500mg ，每日二次，共7天 其它用法用量請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)說(shuō)明書(shū) 不良反應(yīng) 常見(jiàn)的不良反應(yīng) (1/100, 1/10)包括頭痛、腹痛、腹瀉、 腹脹、惡心/嘔吐、便秘，其它不良反應(yīng)請(qǐng)