1、,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,方向明,麻醉醫(yī)師在圍術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展中面臨的挑戰(zhàn),I Geschichte,外科手術(shù)曾是一種折磨!,Gentlemen, this is no humbug! John C. Warren, Boston, Oct 16, 1846,William T.G. Morton Ether,I Geschichte,麻醉的誕生,麻醉學(xué)誕生初期挑戰(zhàn):防治疼痛及知曉,當(dāng)代麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn): 圍手術(shù)期所有生命功能的管理,疼痛 意識(shí) 通氣 Eichhorn JH et al. 1989; Arbous MS et al. 2001; Beecher HK et al. 1954; M

2、arx GF et al. 1973; Dripps RD et al. 1961; Tiret L et al. 1986),麻醉本身是否仍是一項(xiàng)“挑戰(zhàn)”？,對(duì) 1999-2005死亡病例進(jìn)行回顧性研究 共1億570萬病例 篩查麻醉相關(guān)并發(fā)癥的ICD-10 代碼 主要終點(diǎn)事件: 麻醉相關(guān)死亡,麻醉相關(guān)死亡,美國(guó)1999-2005年麻醉相關(guān)死亡率的流行病學(xué)調(diào)查,麻醉相關(guān)死亡,2211 例麻醉相關(guān)死亡 麻醉相關(guān)死亡率 0.82/100.000 241例：46.0% 的死亡源于麻醉藥物過量，42.5% 的死亡源于正確使用的麻醉藥物的副作用， 3.6% 的死亡妊娠/分娩有關(guān)， 50例困難氣道,年齡大

3、于85歲是死亡的高危因素,56 個(gè)WHO 成員國(guó)家 23420萬例手術(shù),圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率 3-16% 致死及永久性致殘率 0.4-0.8%,圍術(shù)期死亡,麻醉相關(guān)死亡率: 0.0008%,一項(xiàng)關(guān)于手術(shù)總量的評(píng)估報(bào)告： 基于已有數(shù)據(jù)的一種建模策略,麻醉醫(yī)師在圍術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展中面臨的挑戰(zhàn),重要信息之一： 麻醉本身是安全的！ 真正的挑戰(zhàn)是圍術(shù)期管理與降低術(shù)后死亡率!,高質(zhì)量的麻醉是否有助于改善患者預(yù)后？,N Engl J Med 2009;361:1368-1375,住院手術(shù)病人院內(nèi)死亡的病因分析,術(shù)后缺血性事件,JAMA, June 6, 2012,非心臟手術(shù)病人術(shù)后肌鈣蛋白水平與30天死亡率的關(guān)

4、系,心力衰竭對(duì)接受重大非心臟手術(shù)患者的影響,159327 例65歲以上病人：18% 心衰 34% 冠心,血流動(dòng)力學(xué)管理,優(yōu)化圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理有利于提高 高?；颊叩纳媛?！,外科大手術(shù)后早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療可降低并發(fā)癥率和住院時(shí)間,使用預(yù)防性血流動(dòng)力學(xué)干預(yù)對(duì)改善中高危手術(shù)患者預(yù)后的影響：一項(xiàng)系統(tǒng)綜述及META分析,目標(biāo)導(dǎo)向性術(shù)中液體管理減少大手術(shù)后患者的住院時(shí)間,血流動(dòng)力學(xué)管理,接受高危手術(shù)患者中的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及管理：在北美及歐洲麻醉醫(yī)師中的一項(xiàng)調(diào)查,前瞻性、單中心 24120 病人 術(shù)中平均MAP, BIS, MAC 同時(shí)具有“三低”情況的風(fēng)險(xiǎn)比 終點(diǎn)事件: “三低”維持時(shí)間 延長(zhǎng)的住院時(shí)

5、間 30天死亡率,患者意識(shí)的管理,“三低”病人（低血壓低BIS值低MAC） 住院時(shí)間及死亡率增加,患者意識(shí)的管理,患者意識(shí)的管理,結(jié)論：低MAC分?jǐn)?shù)時(shí)出現(xiàn)低血壓是死亡的高度預(yù)警因素。如果這兩種情況與BIS值降低同時(shí)出現(xiàn)，死亡率進(jìn)一步升高。定義“三低”狀態(tài)的臨界數(shù)值甚至處于廣大麻醉醫(yī)師通常能夠忍受的范圍內(nèi)。,重要信息之二： 我們的麻醉仍有較大的改進(jìn)空間！ 我們需要改進(jìn)的是： 輔助心臟保護(hù)治療！ 個(gè)性化的血流動(dòng)力學(xué)管理！ 更好的麻醉深度管理？,麻醉醫(yī)師在圍術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展中面臨的挑戰(zhàn),N Engl J Med 2009;361:1368-1375,這些病因是否存在共同點(diǎn)？,炎癥！,促炎反應(yīng),time,

6、抗炎反應(yīng),免疫抑制,炎癥反應(yīng)過度,圍術(shù)期炎癥反應(yīng),手術(shù),7000 ICU patients: 1:1 萬汶 in 0.9% sodium chloride ， 0.9% saline 結(jié)論： 對(duì)90天死亡率沒有差異，但是，腎功能損傷、腎替代療法在萬汶組明顯增加！,圍術(shù)期炎癥反應(yīng),有關(guān)全身性炎癥的一項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)的分析,圍術(shù)期炎癥反應(yīng),圍術(shù)期炎癥反應(yīng),促炎反應(yīng),time,抗炎反應(yīng),免疫抑制,炎癥反應(yīng)過度,炎癥是人類發(fā)展進(jìn)程中的一種 古老的防御機(jī)制,圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的治療,診斷,“治療前上帝已經(jīng)設(shè)定了診斷?！?Before Therapy gods have set the Diagnosis“,治療前

7、,炎癥的治療,新治療方法的產(chǎn)生,專家體系（建模、解讀、病人數(shù)據(jù)呈現(xiàn)),對(duì)于圍術(shù)期炎癥的深入理解,生物信息學(xué), 系統(tǒng)生物學(xué)模型361:1368-1375,并發(fā)癥& 院內(nèi)死亡率,住院手術(shù)病人院內(nèi)死亡的病因分析,病房指脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè),指脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)在搶救及ICU病人轉(zhuǎn)運(yùn)的作用,醫(yī)療急救小組,需要呼叫醫(yī)療急救小組的情況： 氣道 氣道通暢收到威脅 呼吸 呼吸驟停 呼吸頻率低于5次/分鐘 呼吸頻率大于36次/分鐘 循環(huán) 循環(huán)驟停 脈率低于40次/分鐘 脈率高于140次/分鐘 收縮壓小于90 mmHg 神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)水平的突然下降 (GCS下降2分或以上) 癲癇反復(fù)發(fā)作或大發(fā)作 其他情況 不屬于上述情形的 其他危急情況,醫(yī)療急救小組,一家澳大利亞都市醫(yī)院6年心跳驟停和醫(yī)療急救小組呼叫情況的調(diào)查,醫(yī)療急救小組,一家教學(xué)醫(yī)院中醫(yī)療急救小組對(duì)心跳驟停搶救的遠(yuǎn)期影響,醫(yī)療急救小組,醫(yī)療急救小組系統(tǒng)的引入： 一項(xiàng)群體隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn),醫(yī)療急救小組未能顯著改善預(yù)后。,重要信息之四： 術(shù)后監(jiān)測(cè)為早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥所必需！ 醫(yī)療急救小組具有顯著降低 院內(nèi)死亡率的潛力！ 然而目前還未被完全證實(shí)， 您也可以從事