1、住院患者血糖管理的一體化方案住院患者血糖管理的一體化方案 從從2012 AACE非重癥住院患者高血糖非重癥住院患者高血糖 管理指南談起管理指南談起 中山醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院中山醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 李延兵李延兵 為什么需要住院患者血糖管理的一體化方案？為什么需要住院患者血糖管理的一體化方案？ 如何實現(xiàn)住院患者血糖管理的一體化方案？如何實現(xiàn)住院患者血糖管理的一體化方案？ 胰島素強化治療胰島素強化治療 住院高血糖患者的胰島素治療住院高血糖患者的胰島素治療 什么是住院患者血糖管理一體化方案什么是住院患者血糖管理一體化方案 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Meta

2、b. 2012; 97 (1): 1638 家家 醫(yī)院醫(yī)院 家家 住院患者血糖管理一體化方案住院患者血糖管理一體化方案 入院入院 住院住院 出院出院 住院患者血糖管理一體化方案：住院患者血糖管理一體化方案： “家“家-醫(yī)院醫(yī)院-家”作為整體考慮的管理模式家”作為整體考慮的管理模式 為什么需要一體化管理方案？為什么需要一體化管理方案？ 美國美國住院高血糖患者不斷增加住院高血糖患者不斷增加 /diabetes/statistics/dmany/fig1.htm 美國住院患者出院時具有糖尿病的患者人數(shù)（萬），美國住院患者出院時具有糖尿病的患者人數(shù)（萬），1988-2

3、009年年 從從1988年到年到2009年，出院時具有糖尿病的住院患者從年，出院時具有糖尿病的住院患者從280萬增加到將近萬增加到將近550萬萬 年年 1988 1992 1996 2000 2002 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 患者人數(shù)（萬患者人數(shù)（萬 ） 196.4% 600 500 400 300 200 中國中國住院高血糖患者比例高住院高血糖患者比例高 10-20% 12.9% 13.4% 8.3% 6.8% 有糖尿病史有糖尿病史 無糖尿病史無糖尿病史 北京北京 空軍總醫(yī)院空軍總醫(yī)院 2008-2009年年 上海上海 仁濟醫(yī)院仁濟醫(yī)院

4、 2002-2009年年 廣東省廣東省 2004年年 1, 張妲, 關(guān)小宏等, 內(nèi)科急危重癥雜志. 2011,17:298-9. 2, 胡耀敏等, 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2010,26:448-451 3, 廣東省糖尿病防治研究中心等, 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2006, 86:815-8 高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率 60 （3.3） 110 （6.1） 160 （8.9） 210 （11.7） 260 （14.4） 310 （17.2） 360 （20） 平均血糖平均血糖 mg/dl（mmol/L） 內(nèi)外科內(nèi)外科ICU患者患者 n=259040 與血糖與血糖70-1

5、10mg/dl （3.9-6.1mmol/L）相）相 比，血糖升高顯著增加死比，血糖升高顯著增加死 亡率亡率p0.0001 死亡率（死亡率（%） Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009 死亡率死亡率 (%) 30 非重癥非重癥 * VS 正常血糖正常血糖 * P0.01 無論是否為重癥患者，高血糖均增加死亡率無論是否為重癥患者，高血糖均增加死亡率 內(nèi)外科住院患者內(nèi)外科住院患者 n=1886，13%ICU患者患者 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:9789

6、82 死亡率死亡率 (%) 30 所有住院所有住院 患者患者 * 死亡率死亡率 (%) 30 重癥重癥 * 31% 正常血糖正常血糖 糖尿病糖尿病 新發(fā)高血糖新發(fā)高血糖 0 10 20 0 10 20 0 10 20 無論是否為重癥患者，高血糖均增加不良臨床結(jié)果無論是否為重癥患者，高血糖均增加不良臨床結(jié)果 住院時間（天）住院時間（天） * 不同出院安排的不同出院安排的 患者比例患者比例 VS 正常血糖正常血糖 * P110mg/dL（6.1mmol/L）即開始胰島素治療）即開始胰島素治療 研究對象：外科監(jiān)護病房的研究對象：外科監(jiān)護病房的1548例病人例病人 設(shè)計：設(shè)計： 人數(shù)人數(shù) 血糖控制目標(biāo)

7、血糖控制目標(biāo) 強化治療組強化治療組 765 80110mgdl（ 4.4-6.1mmol/L ） 常規(guī)治療組常規(guī)治療組 783 180200mgdl（10-11.1mmol/L） van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 外科危重患者：胰島素強化治療顯著減少并發(fā)癥外科危重患者：胰島素強化治療顯著減少并發(fā)癥 強化治療組較常規(guī)治療組強化治療組較常規(guī)治療組 降低比例降低比例 (%) N = 1548，外科，外科ICU高血糖患者高血糖患者 敗血癥敗血癥 透析透析 46% P=0.003 41% P=0.007 -60 -50 -4

8、0 -30 -20 -10 0 ICU住院期間住院期間 死亡率死亡率 ICU住院住院14天天 患者比例患者比例 34% P=0.01 整體住院期間整體住院期間 死亡率死亡率 27% P=0.01 42% p215mg/dL（11.9mmol/L）開始胰島素治療）開始胰島素治療 強化組：血糖強化組：血糖110mg/dL（6.1mmol/L）即開始胰島素治療）即開始胰島素治療 設(shè)計：設(shè)計： 人數(shù)人數(shù) 血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo) 強化治療組強化治療組 595 80-110mgdl（ 4.4-6.1mmol/L ） 常規(guī)治療組常規(guī)治療組 605 180-200mgdl（10-11.1mmol/L） va

9、n den Berghe G, et al. N Engl J Med 2006;354:449-61. van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2006;354:449-61. N = 1200，內(nèi)科內(nèi)科ICU高血糖患者高血糖患者 縮縮短短 減減少少 縮縮短短 急性腎急性腎 損傷損傷 ICU住院住院 時間時間 住院住院 時間時間 ICU住院住院3天者天者 住院期間死亡率住院期間死亡率 14% P=0.06 34% P=0.04 15% P=0.04 18% P=0.009 16% P=0.05 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 ICU住院

10、住院3天者天者 90天死亡率天死亡率 強化組與常規(guī)組比較降低比例強化組與常規(guī)組比較降低比例 (%) 內(nèi)科危重癥患者：胰島素強化治療顯著改善預(yù)后內(nèi)科危重癥患者：胰島素強化治療顯著改善預(yù)后 6104例例ICU患者患者 37%外科外科ICU患者；患者；63%內(nèi)科內(nèi)科ICU患者患者 強化治療（強化治療（IIT） 如如BG6mmol/L則應(yīng)用胰島素則應(yīng)用胰島素 目標(biāo)：目標(biāo)：4.5-6.0mmol/L 傳統(tǒng)治療（傳統(tǒng)治療（CIT） 如如BG10mmol/L 應(yīng)用胰島素應(yīng)用胰島素 目標(biāo)：目標(biāo)：8-10mmol/L 97.2%應(yīng)用胰島素應(yīng)用胰島素 BG= 6.4mmol/L 69%應(yīng)用胰島素應(yīng)用胰島素 BG=

11、 8mmol/L NICE-SUGAR研究：不同的發(fā)現(xiàn)研究：不同的發(fā)現(xiàn) NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297 NICE-SUGAR研究：強化組研究：強化組90天死亡率、低血糖增加天死亡率、低血糖增加 NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297 強化控糖組強化控糖組90天死亡率增加天死亡率增加 時間（天）時間（天） 強化組強化組 常規(guī)組常規(guī)組 P=0.03 生存率生存率 P10mmol/L啟用胰島素，血糖保持在啟用胰島素，血

12、糖保持在7.8-10mmol/L，不建議血糖控制目標(biāo)，不建議血糖控制目標(biāo) 6.1mmol/L 1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 3. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 中國住院患者血糖控制目標(biāo)中國住院患者血糖控制目標(biāo) 病病 情情 分分 類類 血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo) 寬松寬松 一般一般 嚴(yán)格嚴(yán)格 新診斷、年輕、無并發(fā)癥及

13、伴發(fā)疾病，新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病， 降糖治療無低血糖和體重增加（超重及降糖治療無低血糖和體重增加（超重及 肥胖患者）等不良反應(yīng)肥胖患者）等不良反應(yīng) 低血糖高危人群低血糖高危人群 腦心血管病患者及腦心血管病高危人群腦心血管病患者及腦心血管病高危人群 或或 特殊群體特殊群體 肝腎功能不全肝腎功能不全 糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療 超老年超老年 預(yù)期壽命預(yù)期壽命5年年(如癌癥等如癌癥等) 精神或智力障礙精神或智力障礙 獨居獨居 老年老年 非老年非老年 胃腸內(nèi)或外營養(yǎng)胃腸內(nèi)或外營養(yǎng) 重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護 （ICU） 外科外科ICU(SICU) 內(nèi)科內(nèi)科ICU(MICU) 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.

14、 中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識（征求意見稿） 血糖（血糖（mmol/L） 寬松寬松 一般一般 嚴(yán)格嚴(yán)格 空腹空腹/餐前餐前 8-10 6-8 4.4-6.0 餐后餐后2h（可進食）或（可進食）或 隨機（不進食）隨機（不進食） 8-12 8-10 6-8 中國圍手術(shù)期住院患者血糖目標(biāo)中國圍手術(shù)期住院患者血糖目標(biāo) 病病 情情 分分 類類 寬松寬松 一般一般 嚴(yán)格嚴(yán)格 擇期手術(shù)擇期手術(shù) (術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后) 大中小手術(shù)大中小手術(shù) 術(shù)前術(shù)前HbA1c8.5% 精細(xì)手術(shù)（如整形）精細(xì)手術(shù)（如整形） 器官移植手術(shù)器官移植手術(shù) 急診手術(shù)急診手術(shù) (術(shù)中、術(shù)后術(shù)中、術(shù)后) 大中小手術(shù)

15、大中小手術(shù) 精細(xì)手術(shù)（如整形）精細(xì)手術(shù)（如整形） 器官移植手術(shù)器官移植手術(shù) 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識（征求意見稿） 住院患者血糖管理一體化方案住院患者血糖管理一體化方案 明確診斷高血糖明確診斷高血糖 設(shè)定血糖控制目標(biāo)設(shè)定血糖控制目標(biāo) 選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨高x擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 家家 醫(yī)院醫(yī)院 家家 住院患者血糖管理一體化方案住院患者血糖管理一體化方案 入院入院 住院住院 出院出院 從家到醫(yī)院的治療轉(zhuǎn)換從家到

16、醫(yī)院的治療轉(zhuǎn)換 胰島素是優(yōu)選胰島素是優(yōu)選 對大部分對大部分2型糖尿病患者：住院時停止口服降糖藥型糖尿病患者：住院時停止口服降糖藥 改用胰島素治療改用胰島素治療 住院前已經(jīng)使用胰島素的患者要根據(jù)臨床狀況調(diào)住院前已經(jīng)使用胰島素的患者要根據(jù)臨床狀況調(diào) 整胰島素治療，從而減少低血糖和高血糖風(fēng)險整胰島素治療，從而減少低血糖和高血糖風(fēng)險 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 1.Umpierrez,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16-38. 2. Mog

17、hissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 3. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 住院期間推薦使用胰島素控制高血糖住院期間推薦使用胰島素控制高血糖 住院患者高血糖管理住院患者高血糖管理 胰島素胰島素 (推薦使用推薦使用) OADs 一般不推薦一般不推薦 住院糖尿病患者應(yīng)選擇什么樣的胰島素治療方案住院糖尿病患者應(yīng)選擇什么樣的胰島素治療方案? 低血糖風(fēng)險高低血糖風(fēng)險高 哪種治療方案更適合住院高血糖患者？哪種治療方案更適合住院高血糖患者？ 住院糖尿病患者控糖所面臨的挑戰(zhàn)住院糖尿

18、病患者控糖所面臨的挑戰(zhàn) 住院時間長住院時間長 血糖控制不佳血糖控制不佳 1.Umpierrez,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16-38. 2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 3. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 住院期間推薦使用胰島素控制高血糖住院期間推薦使用胰島素控制高血糖 住院患者高血糖管理住院患者高血糖管理 胰島素胰島素 (推薦使用推薦使用) 皮下胰島素注射皮下胰島素注射 (非重癥患

19、者非重癥患者) 靜脈給予胰島素靜脈給予胰島素 (重癥患者重癥患者) OADs 一般不推薦一般不推薦 包含基礎(chǔ)、餐時的胰島素強化治療方案為包含基礎(chǔ)、餐時的胰島素強化治療方案為 非重癥患者的首選非重癥患者的首選 基礎(chǔ)基礎(chǔ)餐時餐時 胰島素方案胰島素方案 胰島素泵方案胰島素泵方案 兩種胰島素強化治療方案各有特點兩種胰島素強化治療方案各有特點 基礎(chǔ)基礎(chǔ) - 餐時胰島素方案餐時胰島素方案 胰島素泵方案胰島素泵方案 優(yōu)勢優(yōu)勢 更接近生理性胰島素分泌模式更接近生理性胰島素分泌模式 易于平衡強化降糖效果和低血糖易于平衡強化降糖效果和低血糖 等并發(fā)癥的發(fā)生等并發(fā)癥的發(fā)生 目前模擬人體生理胰島素分泌最好的一種系統(tǒng)目

20、前模擬人體生理胰島素分泌最好的一種系統(tǒng) 低血糖發(fā)生的風(fēng)險更少低血糖發(fā)生的風(fēng)險更少 減少胰島素吸收變異減少胰島素吸收變異 缺點缺點 需要多次注射需要多次注射 需要掌握胰島素泵的使用技巧需要掌握胰島素泵的使用技巧 注射部位皮膚病變注射部位皮膚病變 治療成本高治療成本高 皮下水腫及循環(huán)不好的患者不能使用皮下水腫及循環(huán)不好的患者不能使用 中國2型糖尿病防治指南.2010年版.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主編. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2011.5 母義明, 等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 北京: 人民軍醫(yī)出版社. 2011年6月第1版 患者應(yīng)根據(jù)個體情況患者應(yīng)根據(jù)個體情況 選擇適當(dāng)?shù)囊葝u素強化治療方案選擇

21、適當(dāng)?shù)囊葝u素強化治療方案 出院血糖管理出院血糖管理 住院前血糖控制較好（住院前血糖控制較好（HbA1c7%）且對之前的降糖治療無禁忌癥的患者）且對之前的降糖治療無禁忌癥的患者 可采用住院前的胰島素方案或口服降糖藥方案可采用住院前的胰島素方案或口服降糖藥方案 住院前住院前HbA1c高的患者需要調(diào)整治療，多種口服藥治療控制不佳可以考慮高的患者需要調(diào)整治療，多種口服藥治療控制不佳可以考慮 基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素進行治療進行治療 至少在出院前一天轉(zhuǎn)換為出院后的胰島素治療方案，以評估該方案的有效性至少在出院前一天轉(zhuǎn)換為出院后的胰島素治療方案，以評估該方案的有效性 和安全性和安全性

22、出院時給予患者及其家屬書面或口頭的降糖治療方案出院時給予患者及其家屬書面或口頭的降糖治療方案 1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 2. 2010年版中國2型糖尿病防治指南 為什么需要住院患者血糖管理的一體化方案？為什么需要住院患者血糖管理的一體化方案？ 如何實現(xiàn)住院患者血糖管理的一體化方案？如何實現(xiàn)住院患者血糖管理的一體化方案？ 胰島素強化治療胰島素強化治療 住院高血糖患者的胰島素治療住院高血糖患者的胰島素治療 住院患者血糖控制狀況不佳住院患者血糖控制狀況不佳 50% 18% 0% 10% 20%

23、 30% 40% 50% 60% 患 者 比 例 患 者 比 例 連續(xù)兩天血糖連續(xù)兩天血糖 10mmol/L 連續(xù)三天血糖連續(xù)三天血糖 10mmol/L 美國美國24個州、個州、37家醫(yī)院、家醫(yī)院、1718例患者院內(nèi)血糖控制情況例患者院內(nèi)血糖控制情況 Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544 住院高血糖患者，尤其新發(fā)高血糖患者住院高血糖患者，尤其新發(fā)高血糖患者 得到的關(guān)注及治療不足得到的關(guān)注及治療不足 飲食治療飲食治療 接受接受 口服降糖藥口服降糖藥 接受接受 胰島素胰島素 患者比例（患者比例（%） 新發(fā)高血糖新發(fā)高血糖 n=223 已知糖尿病已知糖尿病 n=495 內(nèi)外科住院患者內(nèi)外科住院患者 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982 要加強住院期間的血糖管理要加強住院期間的血糖管理 規(guī)范胰島素的應(yīng)用規(guī)范胰島素的應(yīng)用 住院期間胰島素的應(yīng)用住院期間胰島素的應(yīng)用起始劑量起始劑量 起始劑量：起始劑量： 70歲和歲和/或腎小球濾過率或腎小球濾過率60 ml/min者：者：0.2-0.3U/Kg/日日 其他患者：血糖在其他患者：血糖在7.811.1mmol/L，0.4