1、xxx病歷質(zhì)量評比活動方案為進一步提高我院病歷質(zhì)量，我院擬于2016年11月份開始，在全院范圍內(nèi)開展病歷質(zhì)量評比活動，旨在培養(yǎng)和提高醫(yī)務(wù)人員的臨床思維能力，強化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識，提高病歷整體書寫水平。一、活動主題提高病案質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。二、活動要求醫(yī)院各住院病區(qū)臨床科室每科提供五份電子終末病歷(要求分別由不同的醫(yī)師提供，醫(yī)師人數(shù)不夠者可重復(fù)提供)。三、上報時限2016年9月19日2016年9月30日。9月30日之前各科室將病歷質(zhì)量評比活動上報表格（見附件1）報醫(yī)務(wù)處，如有特殊原因不能參加評比，需注明理由。四、評比標(biāo)準(zhǔn)本次病歷評比標(biāo)準(zhǔn)為北京市病案質(zhì)控中心住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表

2、（見附件2）、衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)院相關(guān)制度。五、評比方案整個評比過程分為四個階段。1.初評階段（2016年9月19日至9月30日）。各科室主任組織對本科室病歷進行初檢，并填寫優(yōu)秀病歷推薦表（附件3）。2.復(fù)評階段（2016年10月1日至10月31日）。由醫(yī)院終末病案質(zhì)控專家從優(yōu)秀推薦病歷中評選出20份優(yōu)秀病歷，其中內(nèi)科、外科各10份，并寫明獲獎理由。3.總結(jié)表彰階段（2016年11月）。根據(jù)本方案的獎懲措施對相關(guān)人員給予表彰或處罰。4.展覽學(xué)習(xí)階段（2017年12月）。將獲獎病歷及獲獎理由制作成展板，在醫(yī)院病案室展覽學(xué)習(xí)。六、獎勵措施獎勵條款：本活動將評選出優(yōu)秀病歷20份，其中內(nèi)外科病

3、歷分別評出一等獎1名、二等獎3名、三等獎6名。分別獎勵2000元、1500元和1000元。聯(lián)系人：xxx 電話：xxxxxxxxx 醫(yī)務(wù)處二一六年九月七日附件一病歷質(zhì)量評比活動上報表格科室： 序號患者姓名住院號出入院時間醫(yī)生姓名備注12345附件二住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表 科別： 患者姓名： 病案號： 檢查項目缺 陷 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)減分減 分 理 由病案首頁（25分）主要診斷選擇錯誤或診斷書寫不規(guī)范6其他診斷填寫錯誤、漏填或書寫不規(guī)范3主要手術(shù)(操作)名稱選擇錯誤或書寫不規(guī)范4其他手術(shù)（操作)名稱漏填或填寫不規(guī)范3手術(shù)切口等級未填或填寫錯誤1與出院診斷對應(yīng)的入院病情書寫錯誤2首次入院病人出院

4、診斷惡性腫瘤，未填寫腫瘤分期1無主（副主）任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師簽字1過敏藥物未填寫1血型書寫錯誤1離院方式未填寫或填寫錯誤1呼吸機使用情況未填寫或填寫錯誤1入院記錄（15分）主訴描述有缺陷2現(xiàn)病史描述有缺陷4無既往史/家族史/個人史/月經(jīng)婚育史或記錄有缺陷1體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3專科查體記錄有缺陷1無輔助檢查報告記錄2無入院初步診斷（確定診斷）或入院初步診斷（確定診斷）書寫有缺陷2病程記錄（40分）首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃或有記錄有缺陷 4未按要求時間記錄病程或記錄有缺陷 2疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查

5、房記錄 1搶救記錄有缺陷或中無參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱2病情變化時無分析及處理記錄或記錄存在缺陷2檢查結(jié)果異常無分析及處理記錄2危急值報告無分析及處理結(jié)果的轉(zhuǎn)歸2重要治療未做記錄或記錄存在缺陷1對治療中改變的藥物、治療方式未進行說明1無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄或查房記錄存在缺陷2無會診記錄單或會診記錄存在缺陷或未按時間會診1自動出院或放棄治療未在病程記錄中說明1手術(shù)/操作知情同意書內(nèi)容有缺陷1操作記錄有缺陷或無操作者簽字1無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄2術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)記錄有缺陷1無術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄或填寫有缺陷。2無手術(shù)安全核查記錄單或填寫不完整或無三方簽字2手術(shù)記錄有缺陷2無手術(shù)物品清

6、點單或無流動、器械護士簽字或只有單方簽字1植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中1無術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄2無術(shù)后3天內(nèi)連續(xù)病程記錄1出院前一天無病程記錄及上級醫(yī)師同意出院的記錄1死者家屬同意尸檢無簽字同意書或不同意尸檢的病程記錄說明1死亡討論書寫有缺陷1出 院/死亡記 錄（5分）出院/死亡記錄格式內(nèi)容不規(guī)范1無出院醫(yī)囑或記錄有缺陷1無出院門診復(fù)診明確時間1死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符1死亡記錄中未寫明死亡原因或選擇不正確1輔檢及醫(yī)囑（5分）無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告2檢查報告單與醫(yī)囑不一致或遺漏手術(shù)、麻醉醫(yī)囑1病理報告單在患者出院前已回報且

7、未及時粘貼入病案內(nèi)2書寫基本要求（10分）拷貝病歷造成原則錯誤2打印病案記錄無醫(yī)師手工簽名1打印醫(yī)囑無經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任護士簽字1病案不完整或嚴(yán)重污跡、破損2其他不規(guī)范書寫、空項、錯寫4重大缺陷項（乙級病歷）未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格及未在本醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫的住院病歷、入院記 錄無上級醫(yī)師簽字 患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，72小時內(nèi)無副主任及以上職稱醫(yī)師查房記錄（病程記錄）無交接班記錄/轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入記錄/階段小結(jié)無相關(guān)診療知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字無手術(shù)、麻醉知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字中、大型手術(shù)無術(shù)前討論記錄無麻醉記錄無手術(shù)記錄/介入治療記錄或術(shù)者簽字無死亡搶救記錄產(chǎn)科無新生兒記錄或無新生