1、XX市家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議甲方(基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱):XX市XX區(qū)XX街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心乙方(家庭成員代表):家庭健康檔案號(hào)：家庭電話：地址：指導(dǎo)員：XX街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)講師成員：聯(lián)系電話：甲乙雙方共同確定甲方團(tuán)隊(duì)為乙方家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員：團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)醫(yī)生：電話：手機(jī)：甲乙雙方本著平等、尊重、自愿的原則簽訂本協(xié)議，并接受以下條款：一、甲方作為服務(wù)提供者，在提供基本醫(yī)療保健和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，為乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：1.為簽約家庭成員建立健康檔案，實(shí)施動(dòng)態(tài)健康管理。2.為簽約家庭提供健康的生活方式，如合理飲食、控制體重、限制鹽攝入量、控制煙草、限制飲酒、控制藥物

2、依賴和健康教育，如干預(yù)危險(xiǎn)因素。3.合同家庭65歲以上老年人每年體檢一次，體檢項(xiàng)目(包括：血脂、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖)。4、對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病和高危人群進(jìn)行用藥指導(dǎo)和隨訪服務(wù)。5.為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育、孕期保健指導(dǎo)和產(chǎn)后訪視服務(wù)。6.建立0-6歲兒童保健手冊(cè)，開展新生兒訪視服務(wù)。7.每季度對(duì)簽約家庭成員的健康狀況進(jìn)行電話或現(xiàn)場(chǎng)隨訪，并實(shí)時(shí)制定健康生活指導(dǎo)計(jì)劃。8、根據(jù)簽約家庭的需要，可以提前預(yù)約就診，建立轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診綠色通道服務(wù)。9.定期指導(dǎo)和安排簽約家庭的家庭藥箱。二。乙方及其家庭成員自愿接受上述選定的服務(wù)，及時(shí)告知甲方其身體健康狀況及變化，確保相關(guān)信

3、息和資料的真實(shí)性和合法性，溝通順暢，并積極配合甲方的服務(wù)。三。在甲方向乙方提供服務(wù)的過程中，由于乙方隱瞞了甲方的病史信息，未能執(zhí)行甲方制定的防治計(jì)劃，未能遵循指導(dǎo)，影響了服務(wù)質(zhì)量。由此產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。在甲方向乙方提供的服務(wù)中，若乙方的病情超出甲方的診療水平和能力，造成不良后果，甲方應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診或咨詢患者，以確保患者得到及時(shí)、合理的診治。四、以上九種服務(wù)都是基本服務(wù)，不收費(fèi)。涉及基本公共衛(wèi)生服務(wù)以外的收費(fèi)的，適用有關(guān)規(guī)定。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份(農(nóng)村地區(qū)一式三份，甲方、乙方和指導(dǎo)單位各持一份)。本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為一年。期滿后如需續(xù)簽合同，乙方應(yīng)通知甲方，雙方簽字確認(rèn)。未提議終止應(yīng)被視為自動(dòng)延期。甲方(蓋章):乙方：一年中的月日指導(dǎo)單位法人(簽