1、臨邑縣人民醫(yī)院康復(fù)科臨床診療指南一、腦血管意外【概述】腦血管意外（CVA)又稱腦卒中，是一組由各種不同病因引起的腦部血管性疾病的總稱，分為出血性（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）和缺血（短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成和腦栓塞性）兩大類，臨床上以起病急驟與出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失為特征，無(wú)論是腦出血或腦缺血，其臨床表現(xiàn)與病變的腦血管部位密切相關(guān)?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙：最常見(jiàn)的是病變半球?qū)?cè)肢體的中樞性偏癱，包括肌張力降低或增高，腱反射減弱或亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性及可能的陣攣；肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)病理模式或協(xié)同運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為上肢以屈肌張力增高為主，下肢以伸肌張力增高為主。感知覺(jué)障礙：包括偏身感覺(jué)障礙、一側(cè)偏盲

2、和感知覺(jué)障礙；實(shí)體感缺失；失認(rèn)癥；失用癥等。認(rèn)知障礙：主要表現(xiàn)在記憶、注意、定向、思維、解決問(wèn)題等能力方面的功能障礙。言語(yǔ)障礙：失語(yǔ)癥：常見(jiàn)有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)、傳導(dǎo)性失語(yǔ)、皮質(zhì)性失語(yǔ)等。構(gòu)音障礙：表現(xiàn)為發(fā)音異常和構(gòu)音不清楚，早期常伴有吞咽功能障礙。吞咽障礙：屬于功能性吞咽障礙或神經(jīng)性吞咽障礙。心理情緒障礙：主要為抑郁癥或焦慮癥。日常生活活動(dòng)能力障礙：表現(xiàn)在穿衣、梳洗、進(jìn)食、洗澡及大小便處理等方面的能力減退。腦神經(jīng)麻痹：包括：1)面神經(jīng)麻痹：眶以下的面肌癱瘓，常伴有偏癱及舌肌癱瘓。2)假性延髓（球）麻痹：為雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束受損引起，屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。2.影像

3、學(xué)檢查CT、MRI等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腦部病變?！究祻?fù)評(píng)定】1.臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定 表1-1-1是我國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議推薦應(yīng)用的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，最高分得分45分，輕型015分，中型1630分，重型3145分。表1-1-1 腦卒中患者神經(jīng)功能損傷（1995年)評(píng)價(jià)內(nèi)容 得分 評(píng)價(jià)內(nèi)容 得分一、意識(shí)（最大刺激、最佳反應(yīng)） 五、上肢肌力1.提問(wèn)：年齡；現(xiàn)在是幾月份 V級(jí) 正常 0(相差2歲或1個(gè)月都箅正確） IV級(jí) 不能抵抗外力 1都正確 0 級(jí) 抬臂高于肩 2一項(xiàng)正確 1 級(jí) 平肩或以下 3都不正確進(jìn)行以下檢査 級(jí) 上肢與軀干夾角45 42.兩項(xiàng)指令：握拳、伸

4、掌；睜眼、 I級(jí) 上肢與軀干夾角45 5閉眼（可示范） 0 6均完成 3 六、手肌力完成一項(xiàng) 4 V級(jí) 正常 0均不能完成，進(jìn)行以下檢査 IV級(jí) 不能緊握挙 13.強(qiáng)烈局部刺激健側(cè)肢體 級(jí) 握空拳，能伸幵 2定向退讓 6 級(jí) 能屈指，不能伸 3定向肢體回縮 7 級(jí) 能屈指，不能及舉 4肢體伸直 8 I級(jí) 指微動(dòng) 5無(wú)反應(yīng) 9 0 6二、水平凝視功能 七、下肢肌力正常 0 V級(jí) 正常 0側(cè)方凝視功能受限 2 IV級(jí) 不能抵抗外力 1眼球側(cè)方凝視 4 級(jí) 抬腿45以上，踝或趾可動(dòng) 2三、面癱 級(jí) 抬腿45左右，踝或趾不能動(dòng) 3正常 0 級(jí) 抬腿離床不足45 4輕癱，可動(dòng) 1 I級(jí) 水平移動(dòng)，不能抬

5、高 5全癱 2 0 6四、語(yǔ)言 八、步行能力正常 0 正常行走 0交談?dòng)幸欢ɡщy，需借助表情動(dòng)作表 2 獨(dú)立行走5m以上，跛行 1達(dá)；或流利但不易聽(tīng)權(quán)，錯(cuò)語(yǔ)多 獨(dú)立行走，需拐杖 2可簡(jiǎn)單交流，但復(fù)述困難，語(yǔ)言多迂 5 他人扶持下可以行走 3回，有命名障礙 能自己站立，不能走 4詞不達(dá)意 6 坐不需支持，但不能站立 5 臥床 62.軀體功能評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能：包括以下幾個(gè)方面，可根據(jù)患者身體情況加以選擇。肌張力及痙攣：可采用臨床肌張力分級(jí)和改良Ashworth痙攣量表（表1-1-2）評(píng)定。肌力：可采用徒手肌力檢查法,有條件也可以作等速肌力測(cè)定。平衡：可采用平衡量表（如Berg平衡量表、Tirmetti

6、能力量表）評(píng)定，有條件可以用平衡測(cè)試儀檢測(cè)。步行能力：主要通過(guò)臨床觀察患者在步態(tài)周期中不同時(shí)相的表現(xiàn)進(jìn)行分析，也可以用“站起-走”計(jì)時(shí)測(cè)試、6min或lOmin步行測(cè)試評(píng)定；有條件可以采用步態(tài)分析系統(tǒng)測(cè)試。整體運(yùn)動(dòng)功能：如Brunnstrom肢體功能恢復(fù)分期（表1-1-3）、FuglMeyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（表1-1-4）。感知功能：可根據(jù)患者存在的情況采用相應(yīng)的評(píng)定方法予以評(píng)定，如 Alben劃杠測(cè)驗(yàn)、刪字測(cè)驗(yàn)（Diller測(cè)驗(yàn)）等。3.認(rèn)知功能 常用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE)，也可選用韋氏智力量表（WAIS)和韋氏記憶量表（WMS)。4.言語(yǔ)功能評(píng)定失語(yǔ)癥：可用漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法、波士頓

7、失語(yǔ)癥檢查法或西方失語(yǔ)癥檢查法評(píng)定構(gòu)音障礙：一般采用弗朗蔡構(gòu)音器官功能性檢查法評(píng)定。吞咽障礙：可以采用臨床吞咽檢查法、透視錄像吞咽檢查法以及內(nèi)鏡下吞咽檢查法評(píng)定。5.心理精神評(píng)定多用漢密爾頓抑郁量表（HAMD)、漢密爾頓焦慮量表 (HAMA)或癥狀自評(píng)量表（SCL-90)。6.日常生活活動(dòng)能力評(píng)定常用巴氏指數(shù)（Barthel Index，表1-1-5)評(píng)定，有條件也可以采用功能獨(dú)立性測(cè)量（HM)。7.生活質(zhì)量評(píng)定采用SF-36(中文版)。一般急性期不作生活質(zhì)量評(píng)定, 多在出院前或隨訪中進(jìn)行?！究祻?fù)治療】1.適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：無(wú)特殊禁忌的腦血管意外患者。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定，如發(fā)熱（體溫3

8、8C)、血壓波動(dòng)大、癥狀繼續(xù)進(jìn)展的患者，可以延遲開(kāi)始康復(fù)或暫?？祻?fù)治療。2.康復(fù)目的和原則（1）治療目的急性期的治療目的：主要是誘發(fā)肢體的隨意運(yùn)動(dòng)，預(yù)防繼發(fā)性損害 (如壓瘡、呼吸道感染等），防止出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式?；謴?fù)期的治療目的：促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善肢體的選擇性運(yùn)動(dòng)，抑制不正常的聯(lián)合反應(yīng)，改善步行能力，提高手的精細(xì)功能和預(yù)防可能出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征（復(fù)合性區(qū)域性疼痛綜合征）、關(guān)節(jié)僵硬等合并癥。具體包括：改善功能，最大限度地恢復(fù)或改善患者的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)等功能；提高生活自理能力，盡可能恢復(fù)或改善患者的日常生活活動(dòng)能力，提高患者的生活自理能力；提高患者的生活質(zhì)量，使患者重返社會(huì)。（2

9、）治療原則早期開(kāi)始：對(duì)生命體征穩(wěn)定、癥狀無(wú)進(jìn)展、神志清醒的患者，即可開(kāi)始治療。對(duì)昏迷患者或住在重癥監(jiān)護(hù)病房的患者，只要沒(méi)有發(fā)熱、癱瘓沒(méi)有進(jìn)展、血壓穩(wěn)定，也可以開(kāi)始肢體的被動(dòng)活動(dòng)或通過(guò)物理因子干預(yù)。綜合治療：除了藥物治療之外，主要采取物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理治療、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)生物工程，以及中醫(yī)治療（包括針灸、中 藥)。循序漸進(jìn)：治療項(xiàng)目由少到多，治療時(shí)間逐漸增加，治療強(qiáng)度逐漸加大；治療中外界給予患者的幫助逐漸減少，患者的主動(dòng)參與逐漸增多。持之以恒：從發(fā)病開(kāi)始，康復(fù)即介人，直至患者的功能達(dá)到最大程度的恢復(fù)。3.臨床治療 主要為控制血壓、穩(wěn)定生命體征、改善腦循環(huán)、支持療法以及預(yù)防并發(fā)癥。

10、對(duì)缺血性腦血管意外可以采取針對(duì)性的溶栓、抗凝、降纖、 抗血小板治療等；對(duì)出血性腦血管意外治療的重點(diǎn)是減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)外科手術(shù)治療。（1）腦缺血的治療溶栓治療：發(fā)病56h內(nèi)可以選用尿激酶或其他溶栓藥物靜脈給藥?？寡“逯委煟嚎梢钥诜⑺酒チ?。抗凝治療：使用低分子肝素或常規(guī)肝素可能對(duì)穩(wěn)定進(jìn)行性腦缺血有效，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。中藥治療：丹參注射液、三七注射液等可作為輔助治療藥物。（2）腦出血的治療降低血壓：可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)和受體阻斷劑等降壓藥?？刂骑B內(nèi)壓：20%甘露醇脫水治療，嚴(yán)重者可行手術(shù)減壓治療。（3）并發(fā)癥的治療對(duì)沒(méi)有嚴(yán)重禁忌證的嚴(yán)重偏癱患者，建議使用

11、小劑量低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。密切觀察呼吸道是否通暢，有無(wú)吞咽困難、呼吸道感染等癥狀。有繼發(fā)癲癇發(fā)作的患者可以給予抗癲癇治療。出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的患者可以使用制酸藥。4.不同病期的康復(fù)治療（1）急性期：病后數(shù)日，以急診搶救為主。如果患者神志清醒，病情無(wú)進(jìn)展，應(yīng)盡早康復(fù)治療。預(yù)防并發(fā)癥：可采取定時(shí)翻身（一般每2h翻身一次）或使用翻身床、交替充氣氣床墊等措施來(lái)預(yù)防壓瘡；保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染；經(jīng)?；顒?dòng)肢體，預(yù)防深靜脈血栓形成等。預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形：按摩可促進(jìn)血液淋巴回流，減輕肢體水腫；被動(dòng)活動(dòng)癱瘓的肢體可以維持肌張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；抗痙攣體位的擺放可預(yù)防異常模式的發(fā)展。例如，

12、仰臥位時(shí)的抗痙攣體位：上肢肩稍上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘腕伸展，掌心向上，手指伸展并分開(kāi)；下肢骨盆和髖前挺，大腿稍向內(nèi)收并稍內(nèi)旋，患側(cè)大腿外側(cè)放置墊物以防下肢外旋，膝關(guān)節(jié)稍墊起微屈，踝關(guān)節(jié)90，足尖向上。（2）恢復(fù)期：急性期后，患者生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，即可進(jìn)行功能訓(xùn) 練，恢復(fù)期一般可分為遲緩性癱瘓期、痙攣期和改善期。遲緩性癱瘓期：即Brunnstrom期，治療重點(diǎn)是恢復(fù)或提高肌張力， 誘發(fā)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。痙攣性癱瘓期：即Brunnstrom、期，治療重點(diǎn)是緩解肌痙攣、控制異常的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)控制改善期：即Brunnstrom、期，治療重點(diǎn)是進(jìn)一步降低肌痙攣，恢復(fù)正常的

13、肌張力，促進(jìn)肢體的選擇性運(yùn)動(dòng)，改善運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)和運(yùn)動(dòng)的控制。運(yùn)動(dòng)控制的訓(xùn)練根據(jù)正常的運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律，由簡(jiǎn)到繁，由易到難的順序進(jìn)行，從翻身坐坐位平衡雙膝立位平衡單膝立位平衡坐到站站位平衡步行的順序循序漸進(jìn)進(jìn)行。5.康復(fù)措施與方法（1）早期或遲緩性癱瘓期1）正確體位的放置：采取抗痙攣體位，定時(shí)翻身。2）保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：對(duì)有肢體癱瘓的患者，四肢關(guān)節(jié)應(yīng)由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、 主動(dòng)-輔助運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。早期肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以1015min/次， 23次/d。意識(shí)清醒的患者可以用健側(cè)手握住患側(cè)手來(lái)帶動(dòng)患側(cè)肢體完成主動(dòng)-輔助運(yùn)動(dòng)；完成主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)避免誘發(fā)肢體的病理模式或利用協(xié)同運(yùn)動(dòng)來(lái) 完成。3）誘發(fā)肢體的隨意運(yùn)

14、動(dòng)：可采用Brunnstrom技術(shù)、Bobath技術(shù)、Rood 技術(shù)、PNF技術(shù)以及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)中具有誘發(fā)肢體隨意運(yùn)動(dòng)的方法。4）床上運(yùn)動(dòng)：如果病情容許，可以進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)（由雙橋到單橋）、床上翻身訓(xùn)練（健側(cè)向患側(cè)，患側(cè)向健側(cè)）、床上坐起及坐位平衡訓(xùn)練（由靜態(tài)平衡至動(dòng)態(tài)平衡)。5）體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：如果病情容許并已經(jīng)掌握了床上坐起及坐位平衡能力， 可以進(jìn)行床-椅轉(zhuǎn)移、坐-站轉(zhuǎn)移及站立訓(xùn)練（由靠斜床站立、扶持站立到獨(dú)自站立）。6）其他的物理因子治療：直流電碘離子導(dǎo)人療法：一般采用眼-枕或額-枕法，電流強(qiáng)度15mA，20min/次，12次/d，10d個(gè)療程。功能性電刺激療法：電極放在癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)上

15、，頻率為2030Hz，電流強(qiáng)度為患者最大耐受量，2030min/次，12次/d，10d個(gè)療程。經(jīng)顱電刺激療法：主電極放在雙側(cè)乳突，輔電極放在雙側(cè)合谷穴。45min/次，1次/d，10次一個(gè)療程。7）高壓氧治療：病情穩(wěn)定后，無(wú)高壓氧治療禁忌癥者，可行高壓氧艙治療。8）中醫(yī)治療：可采用針灸、按摩等方法。（2）恢復(fù)期或痙攣期：除了繼續(xù)遲緩性癱瘓期的治療之外，重點(diǎn)實(shí)施以下治療：1）抑制痙攣肌群的肌張力：采用抗痙攣體位、系列夾板、Bobath技術(shù)、治療球等。2）增強(qiáng)患肢運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練：可以采用Rood技術(shù)、PNF和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)。訓(xùn)練的重點(diǎn)軀干是屈伸和旋轉(zhuǎn)功能，上肢是肩胛帶和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)、肘的屈伸控制；

16、下肢是屈伸膝活動(dòng)、踝背伸控制、伸髖屈膝活動(dòng)以及伸髖屈膝踝背伸的控制。3）平衡控制訓(xùn)練：包括坐位靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡、坐位到站立位的動(dòng)態(tài)平衡、站立位的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力控制訓(xùn)練。具體方法可以使用平衡訓(xùn)練板、治療球（Bobath球）、平行杠內(nèi)訓(xùn)練。有條件的還可以借助于平衡訓(xùn)練儀訓(xùn)練。4）步態(tài)訓(xùn)練：包括原地單腿支撐、交替單腿支撐、原地邁步，平行杠內(nèi)行走、室內(nèi)、室外行走、上、下樓梯訓(xùn)練。有條件時(shí)可利用減重步行訓(xùn)練系 統(tǒng)。5）其他的物理因子治療：包括水療法、溫?zé)岑煼ād攣肌電刺激等，應(yīng)用時(shí)可以根據(jù)具體情況適當(dāng)選擇。6）作業(yè)治療：重點(diǎn)在上肢功能的訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練以及感知和認(rèn)知功能的訓(xùn)練。上肢功能的訓(xùn)

17、練法包括肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的控制，前臂旋前旋后的訓(xùn)練，手的精細(xì)動(dòng)作和協(xié)調(diào)性、靈巧性訓(xùn)練。日常生活活動(dòng)的訓(xùn)練包括訓(xùn)練穿脫衣服、如廁及沐浴的指導(dǎo)和訓(xùn)練，以及自助具的應(yīng)用（如餐具、梳洗修飾、穿著、洗澡等自助具)。對(duì)某些患者經(jīng)積極的康復(fù)治療，腕手、踝足的功能仍沒(méi)有完全恢復(fù)，可佩戴適當(dāng)?shù)闹Ь?，如固定式休息位低溫?zé)崴芡笫謯A板、功能位低溫?zé)崴芡笫謯A板、休息位低溫?zé)崴荃鬃銑A板和活動(dòng)式前臂夾板等。對(duì)有偏盲的患者，先讓患者了解自己的缺陷，然后進(jìn)行雙側(cè)活動(dòng)的訓(xùn)練，例如，將物體放在兩側(cè)，讓患者通過(guò)轉(zhuǎn)頭，將有效部分的視野作水平掃描，以補(bǔ)其不足，或用拼板拼排左右結(jié)構(gòu)的圖案，用文字刪去法多次訓(xùn)練患者，使患者認(rèn)識(shí)到因視野缺損而漏

18、刪的部分文字。7）言語(yǔ)治療：包括失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙的治療。個(gè)性化訓(xùn)練：由治療師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的訓(xùn)練。集體治療：把有類似言語(yǔ)障礙的患者分為一組, 由治療師進(jìn)行訓(xùn)練。自主訓(xùn)練：患者接受一段時(shí)間的治療并掌握了一些交流技巧后，布置任務(wù)讓患者自己訓(xùn)練。家庭治療：由治療師設(shè)計(jì)治療方案，指 導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行治療，定期復(fù)查。交流輔助工具：對(duì)于嚴(yán)重言語(yǔ)障礙患者，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的言語(yǔ)訓(xùn)練仍無(wú)法改善言語(yǔ)功能，可以通過(guò)輔助交流工具，如交 流板進(jìn)行交流。8）心理治療：有抑郁或焦慮癥的患者，給予針對(duì)性的心理輔導(dǎo)或咨詢。9）傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)：包括中藥、針灸、中醫(yī)按摩等方法。（3）后遺癥期：發(fā)病2年以后進(jìn)入后遺癥期。1）繼續(xù)進(jìn)行恢復(fù)期

19、的各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練，以進(jìn)一步改善功能或防止功能的減退。2）充分利用殘余功能，盡可能改善患者的周圍環(huán)境條件以適應(yīng)殘疾，爭(zhēng)取日常生活在最大限度內(nèi)自理。對(duì)功能恢復(fù)很差者，重點(diǎn)是發(fā)揮健側(cè)肢體的代償功能。3）對(duì)有工作潛力的、尚未退休的患者，酌情進(jìn)行職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，使患者盡可能回歸社會(huì)。4）適時(shí)使用必要的輔助器具（如手杖、步行器、輪椅、支具）以補(bǔ)償患肢功能。5）如果有可能，對(duì)家庭和居住的小區(qū)環(huán)境做必要的改造。6）重視職業(yè)、社會(huì)、心理康復(fù)。（4）其他癥狀的處理1）面肌運(yùn)動(dòng)障礙：中樞性面癱是一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損的病損，對(duì)側(cè)眼眶以下的面肌癱瘓，一般經(jīng)過(guò)面肌按摩、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、電療法或針灸等處理可望得到恢復(fù)。2）吞咽困難

20、：由真性或假性延髓麻痹所致，以后者多見(jiàn)。表現(xiàn)為吞咽肌麻痹引起的飲水或進(jìn)食誤入氣管而發(fā)生嗆咳。患者宜采取坐位進(jìn)食，并進(jìn)行吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，亦可配合針灸治療。嚴(yán)重者鼻飼管進(jìn)食。6.注意事項(xiàng) 腦卒中患者在康復(fù)訓(xùn)練中的主要危險(xiǎn)因素有腦血管意外復(fù)發(fā)、心血管并發(fā)癥、跌倒致軟組織損傷或骨折、繼發(fā)肺栓塞、手法不當(dāng)引起肩關(guān)節(jié)半脫位等，在康復(fù)中要予以監(jiān)護(hù)和防范。同時(shí)要患者保持平穩(wěn)的情緒，訓(xùn)練過(guò)程中要適當(dāng)休息，避免過(guò)度疲勞。二、閉合性腦外傷【概述】腦外傷是指由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷（traumatic brain injury，TBI),是因創(chuàng)傷致殘的主要原因之一。主要致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?、墜落、頭部直接暴力傷等。損傷可以

21、引起顱骨骨折，導(dǎo)致額部或頂部的硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫等。意識(shí)障礙常是額部或頂部血腫的唯一癥狀。腦內(nèi)血腫可引起顱內(nèi)壓增高，甚至發(fā)生腦疝。根據(jù)腦外傷的病理機(jī)制可以分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。前者指在頭部受到撞擊后即刻發(fā)生的損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷；后者是在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上而出現(xiàn)的一系列病變，如腦缺血、缺氧等。根據(jù)腦外傷損傷的方式可以分為閉合性損傷（指頭皮可有破裂，顱骨可有骨折，但腦組織不與外界相通）和開(kāi)放性損傷（指頭皮、顱骨、硬腦膜、腦組織均有損傷， 腦組織與外界相通）。本內(nèi)容主要討論閉合性腦外傷?！驹\斷要點(diǎn)】1.外傷史 有明確的頭顱或全身復(fù)合傷病史，對(duì)嗜睡或昏迷患者應(yīng)注意詢問(wèn)可靠證人

22、。2.神經(jīng)學(xué)檢查(1)昏迷外傷后立即昏迷：腦震蕩昏迷不超過(guò)20min，傷后遺忘小于lh,無(wú)神經(jīng)體征。腦挫裂傷昏迷在20min以上，傷后遺忘大于lh,有神經(jīng)體征，腦水腫，肉眼可見(jiàn)解剖性的破壞。腦血腫昏迷在20miri以上，傷后遺忘大于lh, 有神經(jīng)體征，腦水腫，顱內(nèi)壓升高，腦穿刺液呈血性。外傷后先有短暫意識(shí)障礙，以后清醒，繼之又出現(xiàn)昏迷多為硬膜外血腫，同時(shí)有顱內(nèi)壓升高，腦穿刺液呈血性。數(shù)日或數(shù)月后出現(xiàn)昏迷，多為硬膜下血腫，有顱內(nèi)壓升高，腦部癥狀，瞳孔一側(cè)散大。（2）腦干反射角膜反射；睫脊反射（ciliospinal R):刺激頸部皮膚，瞳孔放大；瞳孔對(duì)光反射；前庭眼反射：昏迷患者轉(zhuǎn)動(dòng)頭部眼睛始終

23、向上凝視，表明腦干無(wú)損。（3）頸強(qiáng)直。（4）去腦僵直。（5）癱瘓：根據(jù)損傷的部位不同，患者可表現(xiàn)偏癱、四肢癱或交叉癱。3.鑒別診斷 腦挫裂傷、腦干損傷和顱內(nèi)血腫的鑒別診斷見(jiàn)表1-2-1。表1-2-1腦挫裂傷、腦干損傷、顱內(nèi)血腫的鑒別診斷檢査頂目腦挫裂傷腦干損傷顱內(nèi)血腫昏迷深度以損傷程度而定多較深多較淺瞳孔改變無(wú)有，縮小或散大血腫側(cè)先散大去腦僵直無(wú)早期可出現(xiàn)腦疝晩期出現(xiàn)頸項(xiàng)僵直多有不定多無(wú)癱瘓偏癱交叉性癱或四肢癱偏癱腦干反射正常異常正常顱神經(jīng)損傷多見(jiàn)多見(jiàn)多見(jiàn)錐體束征不定單側(cè)或雙側(cè)單側(cè)血壓稍升高正?；蚱兔黠@升高呼吸正?；蛏钥觳±砗粑嗌疃}搏稍快多加快多減慢體溫輕度升高升高或降低無(wú)變化腰椎穿刺

24、壓力輕度升高多無(wú)改變明顯升高腰椎穿刺紅細(xì)胞較多不定較少4.輔助檢查（1）CT檢查：可鑒別硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫，還可了解腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹、腦室、腦池系統(tǒng)的變化以及中線結(jié)構(gòu)有無(wú)移位等。（2）MR1檢查：對(duì)慢性硬腦膜下血腫及臨近中線部位的病變較CT有著明顯的優(yōu)越性。對(duì)腦水腫、腦出血、腦腫脹等均表現(xiàn)為高信號(hào)，圖像不如CT 直觀易辨，因此，對(duì)急性顱腦損傷的診斷價(jià)值不如CT。（3）X線平片：所有顱腦損傷患者，尤其是開(kāi)放性損傷，應(yīng)常規(guī)攝頭顱正位與側(cè)位片。（4）腰椎穿刺：了解顱內(nèi)壓及腦脊液含血情況，是否并發(fā)顱內(nèi)感染。（5）神經(jīng)電生理檢查：腦電圖檢查對(duì)腦挫裂傷、腦水腫、顱內(nèi)血腫、硬腦膜下積液

25、等有一定的診斷意義，并可作為監(jiān)測(cè)、了解腦的恢復(fù)情況的參數(shù)。視覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位等腦誘發(fā)電位適用于顱腦損傷的康復(fù)期?！究祻?fù)評(píng)定】1.腦外傷嚴(yán)重程度評(píng)定（1）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS)：是國(guó)際上普遍采用的評(píng)定方法（表1-2-2)，該方法可用于判斷腦外傷的嚴(yán)重程度，并對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后有一定的意義。GCS總分為15分。臨床上根據(jù)GCS計(jì)分和昏迷時(shí)間長(zhǎng)短將腦外傷的嚴(yán)重程度分為：輕度：1315分，昏迷時(shí)間20min以內(nèi)；中度： 912分，傷后昏迷時(shí)間20min至6h;重度：8分，傷后昏迷時(shí)間在6h 以上，或在傷后24h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)惡化并昏迷在6h以上。表1

26、-2-2 格拉斯哥昏迷置表（GCS) 項(xiàng) 目 試 驗(yàn) 患 者 反 應(yīng) 評(píng)分睜眼反應(yīng)自發(fā)自己睜眼4言語(yǔ)刺激大聲向患者提問(wèn)時(shí)患者睜眼3疼痛刺激捏患者時(shí)能睜眼2疼痛刺激捏患者時(shí)不睜眼1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)口令能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令6痛刺激捏痛時(shí)患者抜開(kāi)醫(yī)生的手5疼痛刺激捏痛時(shí)患者撤出被捏的手4疼痛刺激捏痛時(shí)患者身體呈去皮質(zhì)強(qiáng)直（上肢屈曲、內(nèi)收 內(nèi)旋；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈）3疼痛刺激捏痛時(shí)患者身體呈小腦去皮質(zhì)強(qiáng)直（上肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋；腕指屈曲；下肢去皮質(zhì)強(qiáng)直同）2疼痛刺激捏痛時(shí)患者毫無(wú)反應(yīng)1言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)能正確會(huì)話，并回答醫(yī)生他在哪、他是誰(shuí)及年和月5言語(yǔ)言語(yǔ)錯(cuò)亂，定向障礙4言語(yǔ)說(shuō)話能被理解，但無(wú)意義3言語(yǔ)發(fā)出聲音但不

27、能被理解2 言語(yǔ)不發(fā)聲1重度腦損傷的患者中，大約10%有出現(xiàn)持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state， PVS)。PVS是大腦廣泛性缺血性損害而腦干功能仍然保留的結(jié)果，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1)認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令；2)保持自主呼吸和血壓；3)有睡眠-覺(jué)醒周期；4)不能理解和表達(dá)言語(yǔ)；5)能自動(dòng)睜眼或刺痛睜眼；6)可有無(wú)目的性眼球跟蹤活動(dòng)；7)丘腦下部及腦功能基本正常。以上7個(gè)條件持續(xù)一個(gè)月以上。（2）Galveston定向力、遺忘檢查：主要檢查受傷后記憶喪失至恢復(fù)記憶所需時(shí)間及情況，可作為受傷嚴(yán)重性的參考，對(duì)結(jié)果作出重要的預(yù)測(cè)，是評(píng)定外傷后遺忘（PT

28、A)的客觀可靠方法?；謴?fù)時(shí)間1周為很重。根據(jù)回答10個(gè)問(wèn)題的正確與否評(píng)分。75100為正常；6674為邊緣；38C，癥狀繼續(xù)進(jìn)展的患者，可以延遲開(kāi)始康復(fù)或暫?？祻?fù)治療。2.臨床處理 主要為穩(wěn)定生命體征、改善腦循環(huán)、支持療法以及預(yù)防并發(fā)癥。 （1）一般處理：床頭抬高1530,以利于頭部靜脈回流?；杳哉邆?cè)臥，保持呼吸道通暢，注意吸痰，必要時(shí)氣管切開(kāi)。存在疼痛癥狀的患者，可給以鎮(zhèn)靜止痛藥。高熱時(shí)給以物理降溫或藥物降溫?；杳哉呋驀I吐者，可靜脈補(bǔ)充液體能量。（2）減輕腦水腫1）脫水：通過(guò)滲透性藥物或利尿藥物進(jìn)行脫水治療，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防止腦疝的發(fā)生。常用脫水劑有人體白蛋白、甘露醇、呋塞米等。

29、2）皮質(zhì)激素：常用地塞米松或氫化可的松。肌肉或靜脈給予地塞米松、 口服強(qiáng)的松均可預(yù)防和治療腦水腫，并能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的耐受能力。但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，以防大量、長(zhǎng)期應(yīng)用激素，造成多種副作用。3）低溫療法：應(yīng)用冬眠藥物結(jié)合頭部物理降溫，能降低腦組織代謝，減 少耗氧量，并能提高神經(jīng)細(xì)胞及身體其他重要臟器對(duì)缺氧的耐受能力，減輕腦組織對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)，防止腦水腫的發(fā)生、發(fā)展。5）早期應(yīng)用抗生素可以有效地預(yù)防感染。（3）改善腦功能1）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。常用藥物有胞磷膽堿、甲氯芬酯、吡拉西坦和都可喜等。2）高壓氧治療。（4）手術(shù)治療：嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、上述治療病情繼續(xù)惡化或有發(fā)生腦疝的體征時(shí)，施行手術(shù)減壓治療。3

30、.康復(fù)治療目的（1）姿勢(shì)控制：增加肌力，控制肌張力，維持正常姿勢(shì)控制。（2）維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：維持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防止關(guān)節(jié)攣縮。（3）呼吸護(hù)理：保持呼吸道通暢，防止呼吸道感染，增強(qiáng)呼吸功能。（4）發(fā)揮身體殘留能力，提高日常生活獨(dú)立能力。（5）改善可能存在的言語(yǔ)、認(rèn)知、心理障礙問(wèn)題。4.急性期康復(fù) 此期為昏迷和無(wú)意識(shí)期，康復(fù)主要為對(duì)于有恢復(fù)意識(shí)潛力的患者排除恢復(fù)意識(shí)的障礙。包括保持良好的體位，通過(guò)各種感覺(jué)刺激，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，常用方法有音樂(lè)刺激、穴位刺激、光電刺激、生活護(hù)理刺激等，同時(shí)宜不斷改變刺激形式，如改變聲音、燈光的強(qiáng)弱、節(jié)律等。同時(shí)，防止攣縮、壓瘡、肺炎、尿路感染、營(yíng)養(yǎng)不良等各種并

31、發(fā)癥的發(fā)生。5.急性期后康復(fù)（1)物理治療1）運(yùn)動(dòng)療法：主要采用神經(jīng)發(fā)育療法，包括Bnmnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、Bobath技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)以及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)（參見(jiàn)本節(jié)“腦血管意外”部分)。2）電療法、光療法、磁療法、冷療法等：減輕患者的疼痛，促進(jìn)肌肉及運(yùn)動(dòng)功能，預(yù)防和控制感染。（2）輔助器具的應(yīng)用1）輪椅的使用：患者不能獨(dú)立步行時(shí)，學(xué)會(huì)輪椅的使用可以增加患者的活動(dòng)能力，同時(shí)也可提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的自信心。要學(xué)會(huì)掌握輪椅的前進(jìn)、后退、輪椅至床的轉(zhuǎn)移、輪椅到坐廁的轉(zhuǎn)移、輪椅過(guò)障礙物的技術(shù)等。2）其他輔助器具：如果患者的運(yùn)動(dòng)功能不同完全恢復(fù)，為了防止畸形和便于日常生活，需采用其他

32、輔助器具，如矯形器（包括足踝矯形器、分指板等）、手杖、幫助日常生活的輔助器具（如拾物器、勺柄、提鞋輔助具等)。（3）言語(yǔ)治療：采取綜合的治療手段，具體包括：視、聽(tīng)覺(jué)的應(yīng)用；多途徑的言語(yǔ)刺激方法；替代方式（手勢(shì)、交流板等）；促進(jìn)言語(yǔ)理解、口語(yǔ)表達(dá)；恢復(fù)或改善構(gòu)音功能；提高言語(yǔ)的清晰度、流暢性等。（4）作業(yè)治療1）失認(rèn)癥的訓(xùn)練單側(cè)忽視：治療師不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè)；站在忽略側(cè)與患者談話和訓(xùn)練；對(duì)忽略側(cè)提供觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激等感覺(jué)刺激；將患者所需物品放置在忽略側(cè)，要求其用健手越過(guò)中線去拿??；鼓勵(lì)患側(cè)上下 肢主動(dòng)參與翻身，必要時(shí)可用健手幫助患手向健側(cè)翻身；在忽略側(cè)放置色彩鮮艷的物

33、品或燈光提醒其對(duì)患側(cè)的注意；閱讀文章時(shí)，在忽略側(cè)一端放上色彩鮮艷的規(guī)尺，或讓患者用手摸著書(shū)的邊緣，從邊緣處開(kāi)始閱讀，避免漏讀。視覺(jué)空間失認(rèn)：顏色失認(rèn)：用各種顏色的圖片和拼版，先讓患者進(jìn)行辨認(rèn)、學(xué)習(xí)，然后進(jìn)行顏色匹配和拼出不同顏色的圖案，反復(fù)訓(xùn)練。面容失認(rèn)：先用親人的照片，讓患者反復(fù)看，然后把親人的照片混放在幾張無(wú)關(guān)的照片中，讓患者辨認(rèn)出親人的照片。讓患者自己畫(huà)鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫(huà)出回家路線等。如畫(huà)一張地圖，讓患者用手指從某處出發(fā)到某處停止，讓患者手放停止處，要求其能原路找回出發(fā)點(diǎn)，如此反復(fù)訓(xùn)練。連續(xù)兩次無(wú)誤可再增加難度。讓患者按治療師要求用火柴、積木、拼版等構(gòu)成不同圖案。如用彩色積木

34、拼圖，治療師向患者演示拼積木圖案，然后要求患者按其排列順序拼積木，如正確后再加大難度進(jìn)行。Gerstmann綜合征：左、右失認(rèn)：反復(fù)辨認(rèn)身體的左方或右方，接著辨 認(rèn)左方或右方的物體。左右辨認(rèn)訓(xùn)練可貫穿于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)中。手指失認(rèn)：給患者手指以觸覺(jué)刺激，讓其呼出相應(yīng)手指的名稱，反復(fù)在不同的手指上進(jìn)行。失讀：讓患者按自動(dòng)語(yǔ)序，辨認(rèn)和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予提示，讓患者理解其意義。失寫(xiě)：輔助患者書(shū)寫(xiě)并 告知寫(xiě)出材料的意義，著重訓(xùn)練健手書(shū)寫(xiě)。觸覺(jué)失認(rèn)（失實(shí)體覺(jué)）：觸覺(jué)失認(rèn)也稱為體覺(jué)障礙，包括實(shí)體覺(jué)和體像覺(jué)。 實(shí)體覺(jué)訓(xùn)練方法與身體失認(rèn)訓(xùn)練相同。體像覺(jué)訓(xùn)練可采用人體圖形或模型

35、讓患者學(xué)習(xí)人體各個(gè)部分及名稱，再用人體拼圖版讓患者拼配；或可以刺激患者身 體某一部分，讓其說(shuō)出其名稱；或治療者先說(shuō)出患者身體某一部分的名稱，讓其刺激自己身體的這一部分。也可以看圖說(shuō)明，讓患者按要求指出身體的各部分和呼出身體各部位名稱。2）失用癥的訓(xùn)練結(jié)構(gòu)性失用：如訓(xùn)練患者對(duì)家庭常用物品的排列、堆放等，先由治療師示范，然后再讓患者模仿訓(xùn)練，開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)一步一步給予較多的暗示、提醒，有進(jìn)步后再逐步減少暗示和提醒，并逐漸增加難度。運(yùn)動(dòng)失用：如訓(xùn)練患者完成刷牙動(dòng)作，可把刷牙動(dòng)作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成或手把手地教患者。也可以將牙刷放在患者手中，通過(guò)觸覺(jué)提示完成一系列刷牙動(dòng)作。反復(fù)訓(xùn)練

36、，改善后可減少暗示、提醒等，并加人復(fù)雜的動(dòng)作。穿衣失用：訓(xùn)練穿衣時(shí)，治療師可用暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣，甚至可一 步一步地用言語(yǔ)指示并手把手地教患者穿衣。最好在上下衣和衣服的左右作上明顯的記號(hào)以引起注意。意念性失用：當(dāng)患者不能按指令要求完成系列動(dòng)作，如泡茶后喝茶、洗菜后切菜、擺放餐具后吃飯等動(dòng)作時(shí)，可通過(guò)視覺(jué)暗示幫助患者。如令其倒一杯茶，患者常常會(huì)出現(xiàn)順序上的錯(cuò)誤，即不知道先要打開(kāi)杯子蓋子，再打開(kāi)熱水 塞然后倒水這一順序等，那么就必須把一個(gè)個(gè)動(dòng)作分解開(kāi)來(lái)，演示給患者看， 然后分步進(jìn)行訓(xùn)練，上一個(gè)動(dòng)作要結(jié)束時(shí)，提醒下一個(gè)動(dòng)作，啟發(fā)患者有意識(shí) 的活動(dòng)，或用手幫助患者進(jìn)行下一個(gè)運(yùn)動(dòng)，直到有改善或基本正

37、常為止。意念運(yùn)動(dòng)性失用：患者不能按訓(xùn)練者命令進(jìn)行有意識(shí)的運(yùn)動(dòng)，但過(guò)去曾學(xué) 習(xí)過(guò)的無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)常能自發(fā)地發(fā)生。治療時(shí)要設(shè)法觸動(dòng)其無(wú)意識(shí)的自發(fā)運(yùn)動(dòng)。 如要讓患者刷牙，患者不能完成；讓患者假裝刷牙也不成；令其模仿刷牙也不 一定能成，當(dāng)其不能完成這項(xiàng)動(dòng)作時(shí)，可以將牙刷放在患者手中，通過(guò)觸覺(jué)提 示完成一系列刷牙動(dòng)作。如患者劃火柴后不能吹滅它，假裝或模仿也不成，但治療師把火柴和火柴盒放到患者手中或許能成；把點(diǎn)燃的火柴放到患者面前他常能自動(dòng)吹滅。因此要常啟發(fā)患者的無(wú)意識(shí)活動(dòng)以達(dá)到恢復(fù)功能目的。3）注意力訓(xùn)練：猜測(cè)游戲：取兩個(gè)透明玻璃杯和一個(gè)彈球，在患者注視下，治療師將一杯扣在彈球上，讓患者指出有彈球的杯子，反

38、復(fù)數(shù)次，無(wú)誤后就改用不透明的杯子，重復(fù)上述過(guò)程。刪除作業(yè)：在紙上寫(xiě)幾個(gè)大寫(xiě)的漢 語(yǔ)拼音字母如KBLZBOY,讓患者指出指定的字母如B，成功之后改變字母的順序再刪除規(guī)定的字母，成功之后將字母寫(xiě)小些或改為三行，或更多的字母再進(jìn)行刪除。時(shí)間感：給患者一只秒表，按口令啟動(dòng)秒表，并于10s停 止；然后不讓患者看表，啟動(dòng)秒表后10s停止；以后將時(shí)間由10s逐漸延長(zhǎng)到 2min停止。4）思維訓(xùn)練：指出報(bào)紙中的消息：取一張當(dāng)?shù)氐膱?bào)紙，首先提問(wèn)患者關(guān)于報(bào)紙首頁(yè)的信息，如大標(biāo)題、日期、報(bào)紙的名稱等。如回答無(wú)誤，再讓患者指出報(bào)紙中的專欄，如體育、商業(yè)分類廣告等，回答無(wú)誤后再訓(xùn)練患者尋找 特殊的消息，可提問(wèn)兩個(gè)球隊(duì)比

39、賽的比分結(jié)果、當(dāng)日的氣象預(yù)報(bào)等，回答無(wú)誤 后再訓(xùn)練患者尋找一些需要作出決定的消息，如患者想購(gòu)物，取出購(gòu)物廣告的 報(bào)紙，讓患者從報(bào)上找出接近其想購(gòu)物品條件的廣告，再問(wèn)其是否打算去購(gòu)買。排列數(shù)字：給患者三張數(shù)字卡，讓患者將數(shù)字由低到髙順序排列好，然后每次給患者一張數(shù)字卡，讓其根據(jù)數(shù)字的大小插進(jìn)已排好的三張卡間，正確無(wú)誤后再給其幾個(gè)數(shù)字卡，詢問(wèn)患者其中有什么共同之處，如有些都是奇數(shù)、偶數(shù)，有些可以互為倍數(shù)。分類：給患者一張列有30項(xiàng)物品名稱的清單， 并告知這30項(xiàng)物品都分別屬三類（如食品、字典、衣服）物品中的一類，要求患者給予分類，如不能進(jìn)行，可予以幫助。訓(xùn)練成功后，進(jìn)而要求對(duì)上述清單中的某類物品進(jìn)

40、行更細(xì)的分類，如初步分為食品后，再細(xì)分是植物、肉、奶 品等；成功后另外給患者一張清單，列有成對(duì)的，有某些共同之處物品的名 稱，如椅子一床、牛排一豬肉、書(shū)一報(bào)紙等，讓患者分別回答出每一對(duì)中的共 同之處。答案允許多于一個(gè)，必須有共同之處。還可以進(jìn)行從一般到特殊的推 理和作開(kāi)支預(yù)算等思維方面的訓(xùn)練。5）記憶訓(xùn)練：進(jìn)行記憶訓(xùn)練時(shí)，要遵循因人而異、循序漸進(jìn)的原則。每次訓(xùn)練的時(shí)間要短，開(kāi)始要求患者記住的信息量要少，信息出現(xiàn)的時(shí)間要長(zhǎng)， 以后逐步增加?；颊叱晒r(shí)應(yīng)及時(shí)強(qiáng)化，給予鼓勵(lì)，增強(qiáng)信心。如此反復(fù)刺激，反復(fù)訓(xùn)練，提高記憶能力。常用方法有：PQRST法：P (preview)是先預(yù)習(xí)要記住的內(nèi)容；Q (q

41、uestion)是向自己提問(wèn)與內(nèi)容有關(guān)的問(wèn)題；R (read)是為了回答問(wèn)題而仔細(xì)閱讀資料；S (state)是反復(fù)陳述閱讀過(guò)的資料；T (test)是用回答問(wèn)題的方式來(lái)檢驗(yàn)自己的記憶。編故事法：把要記住的內(nèi)容按照自己的習(xí)慣和愛(ài)好編成一個(gè)小故事，有助于記憶，亦可利用輔助記憶物來(lái)幫助記憶，如帶記事本，本中記有家庭地址、常用電話號(hào)碼、生日等，并讓患者經(jīng)常作記錄和查閱。記憶訓(xùn)練也可以采用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)、圖形的視覺(jué)記憶、聲音的聽(tīng)覺(jué)記憶等訓(xùn)練方法，可以根據(jù)患者情況增加或減輕訓(xùn)練 難度。安排環(huán)境：將房間貼上清晰的標(biāo)簽，在地板上貼上方向標(biāo)記以便患者較少依賴記憶。也應(yīng)鼓勵(lì)運(yùn)用筆記本、日記本和微型收錄機(jī)。特別重

42、要的是鼓 勵(lì)記憶障礙患者運(yùn)用。6.后遺癥期康復(fù)治療 TBI患者經(jīng)過(guò)臨床處理和正規(guī)的早期和急性期后的康復(fù)治療后，各種功能已有不同程度改善，大多可回到社區(qū)或家庭。但部分患者仍遺留有不同程度的功能障礙。（1）康復(fù)目標(biāo)：除了繼續(xù)上述急性期后康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容，進(jìn)一步改善和提高運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、認(rèn)知功能外，還要使患者學(xué)會(huì)用新的方法來(lái)代償損傷或不能恢復(fù)的功能，增強(qiáng)患者在各種環(huán)境中的獨(dú)立和適應(yīng)能力，回歸社會(huì)。（2）康復(fù)治療1）繼續(xù)急性期后康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容。2）強(qiáng)化作業(yè)治療：利用家庭或社區(qū)環(huán)境繼續(xù)加強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練，強(qiáng)化患者自我照料生活的能力；逐步與外界社會(huì)直接接觸。學(xué)習(xí)乘坐交通工具、購(gòu)物、看電影等。加強(qiáng)就業(yè)前的

43、作業(yè)訓(xùn)練，TBI患者中大部分是青壯年，其中不少在功能康復(fù)后尚需重返工作崗位，部分可能要轉(zhuǎn)變工作，應(yīng)盡可能對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)工作技能的訓(xùn)練。3）矯形器和輔助器具的應(yīng)用：有些患者需要應(yīng)用矯形器改善功能；對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙患者可能需要使用各種助行工具、輪椅；自理生活困難時(shí)，可能需要各種自助具等。三、小兒腦性癱瘓【概述】小兒腦性癱瘓是指出生前到生后一個(gè)月以內(nèi)各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷。主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常，可伴有精神發(fā)育遲滯、癲癇、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、言語(yǔ)、攝食等障礙?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)（1）運(yùn)動(dòng)異常和姿勢(shì)異常：痙攣型腦癱患兒肌張力增高，出現(xiàn)病理性原始反射；手足徐動(dòng)型腦癱患兒四肢軀干不自主運(yùn)動(dòng)，面部

44、肌肉不規(guī)則局部收縮，全身肌群共同收縮不協(xié)調(diào)；肌張力低下型腦癱患兒對(duì)各類刺激的反應(yīng)微弱，姿勢(shì)原始；共濟(jì)失調(diào)型腦癱患兒不能保持一個(gè)固定的姿勢(shì)，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)困難，辨距障礙，平衡困難。（2）反射異常：常表現(xiàn)為原始反射延緩消失、保護(hù)性反射減弱或延緩出 現(xiàn)。痙攣型腦癱患兒深反射（膝反射、二頭肌反射、跟腱反射等）活躍或亢進(jìn)，有時(shí)還可引出踝陣攣及Babinski征。（3）肌張力異常：腦癱患兒在不同年（月）齡時(shí)肌張力表現(xiàn)有所不同。痙攣型腦癱患兒肌張力逐漸增高；手足徐動(dòng)型腦癱患兒在1歲以內(nèi)往往無(wú)肌張力增高，隨著年齡增長(zhǎng)而肌張力增髙；肌張力低下型腦癱患兒往往是其他類型腦癱在某年齡階段的一種過(guò)渡形式，表現(xiàn)為肌張力低下，但腱反射活躍或亢進(jìn)。2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床主要表現(xiàn)，并符合以下2個(gè)條件，即可診斷。（1）嬰兒期出現(xiàn)癥狀（如運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后或各種運(yùn)動(dòng)障礙）；（2）除外進(jìn)行性疾?。ㄈ绺鞣N代謝病或變性疾?。┧碌闹袠行园c瘓及正 常小兒一過(guò)性發(fā)育落后。腦癱小兒有時(shí)可伴有智力低下、癲癇、行為異常、感知覺(jué)障礙等其他異常。3.在診斷及鑒別診斷時(shí)的相關(guān)輔助檢查（1）生化檢查：血液肌酸磷酸激酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶