1、抗生素及臨床合理使用,1,Antibiotics,抗生素定義,抗生素的發(fā)展史,抗生素的分類,在我國導(dǎo)致濫用抗生素有多方面的原因：,抗菌藥物合理應(yīng)用原則,抗生素,2,抗生素定義,抗生素（antibiotics）是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類次級代謝產(chǎn)物，能干擾其他生活細(xì)胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)?，F(xiàn)臨床常用的抗生素有微生物培養(yǎng)液中提取物以及用化學(xué)方法合成或半合成的化合物。,3,-1928年英國弗萊明(Fleming)發(fā)現(xiàn)青霉素(penicillin) -1938年英國化學(xué)家錢恩和物理學(xué)家弗洛里(Florey)等解決了青霉素G的化學(xué)提純

2、并進(jìn)行了動物實(shí)驗(yàn)，使其抗菌活力提高了幾千倍 -1940年青霉素G經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)，療效顯著。成為第一個臨床應(yīng)用的抗生素 -1952年白蘭德利(Brandle)和瑪格德爾(Margreiter)發(fā)現(xiàn)青霉素V -1953年青霉素V用于臨床,抗生素發(fā)展史,4,抗生素的分類,5,從廣義上可分為十大類：,（1） -內(nèi)酰胺類 是指分子中含有-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素，青霉素和頭孢菌素均屬此類。此外還包括非典型（新型）-內(nèi)酰胺類等5小類，即碳青烯類、頭霉素類、單環(huán)類、拉氧頭孢類、 -內(nèi)酰胺酶抑制劑，還有青霉烯類將問世。 （2）氨基糖苷類 如鏈霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等 （3）四環(huán)素類 四環(huán)素、土霉素、強(qiáng)力霉

3、素、米諾環(huán)素（美滿霉素 ）等 （4）氯霉素類,6,6,（5）大環(huán)內(nèi)酯類 如紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素等 （6）林可霉素 林可霉素、克林霉素 （7）其他抗生素 如去甲萬古霉素、 磷霉素、替考拉寧、利奈唑胺(斯沃) （8）抗真菌抗生素 如兩性霉素B、制霉菌素等 （9）抗腫瘤抗生素 如絲裂霉素、博萊霉素、阿霉素等 （10）具有免疫抑制作用的抗生素 如環(huán)孢素,7,從廣義上可分為十大類：,按其作用特點(diǎn)可分以下4類：,繁殖期 殺菌劑,靜止期 殺菌劑,速效 抑菌劑,慢效 抑菌劑,如磺胺類,青霉素及頭孢菌素等-內(nèi)酰胺類,如氨基糖苷類,如四環(huán)素類、氯霉素及大環(huán)內(nèi)酯類,8,1. 過敏反應(yīng) 常見不良反應(yīng) 表現(xiàn)： 藥

4、疹、血清病、過敏性休克（最嚴(yán)重）等 預(yù)防：（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 （2）詢問過敏史：過敏史者禁用；其他過敏慎用 （3）注射前皮試：初次使用，停用24h以上，更換 批號，陽性者禁用； （4）避免饑餓時用藥或局部用藥； 專用注射器， 藥物新鮮配制； 注射后應(yīng)觀察30min； （5）作好搶救準(zhǔn)備器材和腎上腺素 ；,不良反應(yīng),9,（1）立即肌內(nèi)注射0.1腎上腺素0.5ml,臨床癥狀無改善者，再重復(fù)一次；嚴(yán)重者可稀釋后靜注或靜滴AD；心跳停止者，可心內(nèi)注射； （2）及時對癥治療：吸氧或人工呼吸、起搏、糾正水電解質(zhì)紊亂； （3）需要時，加用糖皮質(zhì)激素、H1受體阻斷藥以增強(qiáng)療效和防止復(fù)發(fā)；,治療 ：一旦發(fā)生，

5、及時搶救,10,頭孢菌素類抗生素,頭孢菌素類抗生素是一類廣譜半合成抗生素，其母核為7-氨基頭孢烷酸（7-ACA），與青霉素類抗生素化學(xué)結(jié)構(gòu)相同之處是均有一個_內(nèi)酰胺環(huán)，與青霉素相比它有如下特點(diǎn)： 1、抗菌譜廣，作用強(qiáng) 2、對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 3、過敏反應(yīng)發(fā)生率低,11,體內(nèi)過程,一般口服吸收差，需肌注或靜注給藥 但某些頭孢菌素如：頭孢氨芐、頭孢克洛 可口服 ，頭孢噻吩只宜靜注。,分布良好，第三代、四代頭孢菌素穿透力強(qiáng)， 分布廣，可透過血腦屏障,主要經(jīng)腎臟排泄,12,常用頭孢菌素的分類,第一代：頭孢噻吩 頭孢唑啉 頭孢氨芐 頭孢拉定 第二代：頭孢呋辛 頭孢孟多 頭孢克洛 頭孢丙烯 第三代：頭孢噻肟

6、 頭孢曲松 頭孢他定 頭孢哌酮 第四代：頭孢匹羅 頭孢吡肟 頭孢利定 頭孢噻利,13,半合成頭孢菌素分類,14,各代頭孢菌素的特點(diǎn),藥名 抗菌譜 酶穩(wěn)定性 用途 腎毒性 G+ G- 第一代 強(qiáng) 弱 青霉素酶穩(wěn)定 耐青霉素 銅綠假單胞菌 -內(nèi)酰胺酶差 金葡菌感染 及厭氧菌無效 第二代 強(qiáng)/較弱 稍強(qiáng) 多種 -內(nèi)酰 產(chǎn)酶耐藥G- 銅綠假單胞菌 胺酶穩(wěn)定 桿菌感染； 降低 無效，對部分 敏感G+菌感染 厭氧菌有效 第三代 弱 強(qiáng) 各種高度 重癥耐藥G- 基本無毒 銅綠假單胞菌 穩(wěn)定 桿菌感染 及厭氧菌有效 第四代 更強(qiáng) 更強(qiáng) 更穩(wěn)定 同上 無毒,大,15,1. 過敏反應(yīng)： 多為皮疹、蕁麻疹、發(fā)熱等；

7、過敏性休克罕見； 與青 霉素有交叉過敏。 2. 腎毒性：第一代多見；腎功能不全者禁用； 注意：避免與腎毒性的藥物合用 如：氨基糖苷類、萬古霉素等 3. 胃腸反應(yīng)：口服頭孢氨芐、頭孢克洛 4. 其他：低凝血酶原血癥、二重感染等,不良反應(yīng),16,非典型-內(nèi)酰胺類抗生素,碳青霉烯類,頭霉素類,氧頭孢烯類,藥物分類：,1,2,3,單環(huán)-內(nèi)酰胺類,4,17,（一）碳青霉烯類 亞胺培南,1、抗菌譜廣，作用強(qiáng)，對多數(shù)G+、G-菌有效 對厭氧菌是-內(nèi)酰胺類中作用最強(qiáng)者 2、不僅對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，且有抑酶作用 3、易被腎脫氫肽酶降解，需與此酶的特異性抑 制劑西司他丁合用 4、臨床用于G+、G-菌及厭氧菌所致

8、 的感染,18,（二）頭霉素類 頭孢西丁 頭孢美唑,1、抗菌譜廣，對G-桿菌作用強(qiáng)，對厭氧菌高敏 對耐甲氧西林金葡菌敏感性差，對銅綠假單 孢菌無效； 2、用于G-菌和厭氧菌所致的感染,19,1、抗菌譜廣，作用強(qiáng)、持久，與第三代頭孢菌素相似 2、對厭氧菌尤其脆弱類桿菌作用強(qiáng),（三）氧頭孢烯類 拉氧頭孢,20,（ 四）單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素 氨曲南,1、對G-桿菌高敏， G+球菌、厭氧菌耐藥，為窄譜殺 菌劑 2、對G-桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 3、用于G-需氧菌所致感染,21,（三）各代頭孢菌素的特點(diǎn) 第一代頭孢菌素 1. 體內(nèi)過程：組織穿透力差，腦脊液濃度低； 2. 抗菌譜：對G+菌（含耐藥金

9、葡菌）作用強(qiáng) 24 代 對G-菌作用弱 對銅綠假單胞菌、厭氧菌無效 3. 酶穩(wěn)定性：對青霉素酶穩(wěn)定， 但對_內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性 24代頭孢 4. 不良反應(yīng)：有腎毒性,22,第二代頭孢菌素 1. 抗菌譜 G+菌：作用與第一代相仿或稍遜； G-菌：比第一代強(qiáng)； 部分厭氧菌：有效 銅綠假單胞菌：無效 2. 酶穩(wěn)定性：對多種_內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 3. 不良反應(yīng)：腎毒性較第一代降低,23,第三代頭孢菌素 1.體內(nèi)過程：分布廣，組織穿透力強(qiáng)，有一定量滲入腦 脊液； t1/2延長 2.抗菌譜 G+菌：作用不及第一代和第二代 G-菌：強(qiáng)于第一代和第二代 銅綠假單胞菌及厭氧菌：有較強(qiáng)作用 3. 酶穩(wěn)定性： 對多種_內(nèi)酰胺

10、酶高度穩(wěn)定 4. 不良反應(yīng)：對腎臟基本無毒性,24,第四代頭孢菌素 1. 抗菌譜：對G+菌和G-菌作用均高效 2.酶穩(wěn)定性：對_內(nèi)酰胺酶尤其是超廣譜質(zhì)粒、 染色體介導(dǎo)的酶穩(wěn)定 3.不良反應(yīng)：無腎臟毒性,25,抗菌藥物臨床應(yīng)用-聯(lián)合用藥,12 ：協(xié)同作用，如內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖甙類聯(lián)合使用 先1后3：影響不大 先3后1：拮抗作用 23：累加或協(xié)同作用 34：累加作用 41：有時累加作用 42：毒性累加作用,第1類（繁殖期殺菌劑） 如青霉素類、頭孢菌素類等 第2類（靜止期殺菌劑） 如氨基糖苷類、多粘菌素類等 第3類（快效抑菌劑） 如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等 第4類（慢效抑菌劑） 如磺胺藥

11、、環(huán)絲氨酸等,26,在我國導(dǎo)致濫用抗生素有多方面的原因：,1.醫(yī)生的原因,27,醫(yī)生的原因：,雖然每一個醫(yī)生對抗生素都有處方權(quán)，但并不是每一個醫(yī)生都懂得合理使用抗生素。有的醫(yī)生對使用抗生素適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)，在臨床上不重視病原學(xué)檢查，僅憑經(jīng)驗(yàn)使用抗生素。有的不了解各類抗生素的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，在給藥劑量、給藥途徑及間隔時間等方面很不規(guī)范。個別醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下，違背職業(yè)道德，給患者開許多根本不需要的高檔抗生素，不僅加重了患者的負(fù)擔(dān)，更主要的是給患者的身體造成了新的傷害，加速了耐藥菌的產(chǎn)生。,28,患者的原因：,一位患普通感冒的患者，醫(yī)生給她檢查后，開了20元左右的藥。這位患者很不高興，要求開抗生

12、素，要求輸液。醫(yī)生說，絕大多數(shù)感冒都是病毒性感染，對免疫功能正常者，根本不需要抗生素，因?yàn)榭股乜梢詺⑺啦【?，卻不能殺滅病毒。感冒是自限性疾病，自身產(chǎn)生抗體可以中和病毒而痊愈。但我國許多人缺乏醫(yī)學(xué)知識，對濫用抗生素的危害知之甚少，門診時經(jīng)常有患者點(diǎn)名要抗生素，而且越貴越好，越高檔越好，也是造成濫用抗生素的原因之一,29,社會的原因：,在國外，抗生素藥品是不允許作廣告的。在我國，藥品生產(chǎn)企業(yè)為了追求利潤，在大眾媒介大量刊播抗生素廣告，言過其實(shí)，夸大其治療作用，極大地誤導(dǎo)了消費(fèi)者，致使很多患者“跟著廣告走”，對濫用抗生素起了推波助瀾的作用。今年初，國家藥品監(jiān)督局和國家工商局聯(lián)合發(fā)出關(guān)于加強(qiáng)處方藥廣

13、告審查管理工作的通知，嚴(yán)禁處方藥在大眾媒介做廣告，尤其是“封殺”鋪天蓋地的抗生素廣告，實(shí)在是利國利民之舉。,30,食品的原因：,個別地方的養(yǎng)殖業(yè)濫用抗生素，在雞、鴨等飼料中摻雜抗生素，有的養(yǎng)魚戶為了減少魚病發(fā)生，建魚塘?xí)r在塘底撒上一層喹諾酮類抗生素。一方面動物、禽類體內(nèi)殘留的抗生素會轉(zhuǎn)移到人體，另一方面，動物、禽類產(chǎn)生的耐藥菌也會傳播給人類。國際上是嚴(yán)格禁止人畜共用相同抗生素的。動物產(chǎn)生耐藥性后，它的耐藥質(zhì)粒通過接觸可很快傳播給人類。,31,抗菌藥物合理應(yīng)用原則,（1）選擇有效藥物： 首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，務(wù)必使所選藥物的抗菌譜與所感染微生物相適應(yīng)（最好做藥敏試驗(yàn)）。 例如：青霉素的抗菌譜主要包括一些球菌和某些革蘭陰性桿菌及厭氧菌。鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對青霉素保持敏感，所以應(yīng)選用青霉素。 還要考慮藥動學(xué)，即各種藥物的吸收、分布、代謝和排泄的特性。 例如：青霉素一般不透過血腦屏障，但在腦膜受損時，通透性增加可通過腦膜而應(yīng)用于中樞感染。,32,抗菌藥物合理應(yīng)用原則,（2）給藥次數(shù)與滴注時間： 1）濃度依賴性抗生素：每日12次，維持療效1224 h。 2