1、.,Good morning!,.,5-羥色胺（5-HT）綜合征,病案簡(jiǎn)介 定義 病理生理 診斷 鑒別診斷 治療及預(yù)防,.,病案：,張小娥，女，因“反復(fù)乏力、食欲下降6+月，腹痛4天”入院 查體：T36.5,P70次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，神清，精神差，心、肺、腹未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)水腫 入院時(shí)輔助檢查：暫缺,.,患者主要癥狀：,情緒激動(dòng)、抑郁交替，言語(yǔ)較多，回答不切題，反復(fù)說(shuō)一件事，重復(fù)一個(gè)動(dòng)作（洗手、打掃衛(wèi)生等），坐立不安、心神不定、踱來(lái)走去 自訴家人不關(guān)心自己，不陪同自己，大吵大鬧，甚至有輕生念頭 一直擔(dān)心自己身體健康狀況，認(rèn)為自己疾病治不好 自覺(jué)心悸、心慌、胸悶、心

2、前區(qū)不適或疼痛，心跳和呼吸次數(shù)加快，全身疲乏感，失眠，頭昏,.,輔助檢查,血常規(guī)：正常 生化：正常 甲功： 大便：隱血（-） 小便：正常 診斷：焦慮癥,.,焦慮癥,焦慮癥是一種并有顯著與持續(xù)心理與身體焦慮癥狀的狀態(tài)，且非其它疾病造成的 持續(xù)癥狀：（ 廣泛性焦慮癥 generalized anxiety disorder ） 陣發(fā)癥狀 ： （1）畏懼焦慮癥 phobic anxiety disorders ： 特殊狀態(tài)下陣發(fā)的焦慮 （2）恐慌癥 panic disorder： 任何情況下都可能發(fā)生的焦慮,.,焦慮癥臨床表現(xiàn),基本上有三組，亦可視為焦慮癥的三大癥狀： 病理性焦慮情緒：持續(xù)性或發(fā)作性

3、出現(xiàn)莫名其妙的恐懼、害怕、緊張和不安 軀體不適癥狀：常為早期癥狀。在疾病進(jìn)展期通常伴有多種軀體癥狀：心悸、心慌、胸悶、氣短、心前區(qū)不適或疼痛，心跳和呼吸次數(shù)加快，全身疲乏感，生活和工作能力下降 精神運(yùn)動(dòng)性不安：坐立不安、心神不定、搓手頓足、踱來(lái)走去、小動(dòng)作增多、注意力無(wú)法集中、自己也不知道為什么如此惶恐不安,.,焦慮癥的癥狀學(xué),焦慮癥是一種普遍的心理障礙，在女性中的發(fā)病率比男性要高 流行病學(xué)研究表明城市人口中大約有41到66在他們的一生中會(huì)得焦慮癥 焦慮癥的焦慮和擔(dān)心持續(xù)在六個(gè)月以上,.,焦慮癥的癥狀學(xué),其具體癥狀包括以下四類(lèi)： 身體緊張 自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性過(guò)強(qiáng) 對(duì)未來(lái)無(wú)名的擔(dān)心 過(guò)分機(jī)警 這

4、些癥狀可以是單獨(dú)出現(xiàn)，也可以是一起出現(xiàn),.,焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),A、在過(guò)去六個(gè)月中的大多數(shù)時(shí)間里，對(duì)某些事件和活動(dòng)（比如工作進(jìn)度、學(xué)業(yè)成績(jī)）過(guò)度擔(dān)心 B、個(gè)體發(fā)現(xiàn)難以控制自己的擔(dān)心 C、焦慮和擔(dān)心與至少下面六個(gè)癥狀中的三個(gè)（或更多）相聯(lián)系（至少有某些癥狀至少在過(guò)去六個(gè)月中的大多數(shù)時(shí)間里出現(xiàn)） D、焦慮、擔(dān)心和軀體癥狀給個(gè)體的社交、工作和其他方面造成了有臨床顯著意義的困難,.,E、焦慮和擔(dān)心的內(nèi)容不是其他（一軸）障礙的特征內(nèi)容。也就是說(shuō)，焦慮和擔(dān)心的內(nèi)容，不是關(guān)于被細(xì)菌感染（強(qiáng)迫癥）、驚恐發(fā)作（驚恐癥）、當(dāng)眾出丑（社交恐怖癥）、長(zhǎng)胖（神經(jīng)性厭食癥）、嚴(yán)重疾病（疑病癥），等等 F、上述癥狀不是由于藥

5、物的生理作用（例如，服藥，吸毒，酗酒）或者軀體疾病所引起（例如，甲狀腺分泌降低），也不僅僅是發(fā)生在情緒障礙、精神病性障礙、或普遍發(fā)展障礙之中,.,焦慮癥的治療方法,生物醫(yī)學(xué)研究者、認(rèn)知行為研究者、和精神分析學(xué)派的研究者從各自的理論出發(fā)，為焦慮癥提供了各自不同的治療方法： 精神分析治療：因?yàn)榫穹治鰧W(xué)把焦慮癥的起因歸結(jié)為壓抑的無(wú)意識(shí)沖突 認(rèn)知行為治療：根據(jù)患者的具體癥狀的不同，運(yùn)用行為治療的醫(yī)生有兩種不同的方法來(lái)治療焦慮癥 藥物治療：抗焦慮藥物是最常用的治療焦慮癥的方法,.,診治經(jīng)過(guò)： 治療：8月25日 氯硝安定1mg，bid 阿普唑侖0.4mg，qn 賽樂(lè)特10mg，qd 患者癥狀稍有改善，沒(méi)

6、有出現(xiàn)不良反應(yīng),.,9月1日： 賽樂(lè)特 加量至20mg，qd 患者癥狀進(jìn)一步緩解，沒(méi)有出現(xiàn)加量的副反應(yīng) 9月4日：賽樂(lè)特 30mg，qd 由于前次的加量患者可以耐受，所以縮短了加量的時(shí)間，本次加量為 患者24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)了多汗，口干，煩躁等癥狀，并且其焦慮癥狀加重,.,處理： 賽樂(lè)特減量至20mg，qd，之后癥狀明顯好轉(zhuǎn) 患者為什么出現(xiàn)癥狀加重？,.,5羥色胺綜合征,.,什么是5-HT綜合癥？,5羥色胺綜合征是一種有可能危及生命的不良藥物反應(yīng)，由治療性藥物使用、故意服藥自殺或意外藥物相互作用所致 藥物： 選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs） 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs） 單胺氧化酶抑制劑 其

7、他5-HT能藥物過(guò)度刺激5-HT1A受體,.,5-HT綜合征是無(wú)論年齡與性別，隨著投藥或者5-HT能藥物的超高劑量使用24小時(shí)內(nèi)就可以觀察到發(fā)病,.,5-HT綜合征經(jīng)常都被描述為一種包括精神狀態(tài)改變、自主神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)和神經(jīng)肌肉異常的臨床三聯(lián)征，但并非所有該病患者都一致存在全部三種表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)： 輕微病例：震顫和腹瀉 威脅生命病例：譫妄、神經(jīng)肌肉強(qiáng)直和高熱,.,5-HT綜合征是致命性的 但在眾多的報(bào)道中當(dāng)藥物治療停止均有良好的預(yù)后 據(jù)報(bào)道隨著投藥以賽庚啶或冬眠靈病情即有改善 進(jìn)一步研究5-HT1A受體阻滯藥物心得安和齊拉西酮的療效尚有待于確證,.,5-羥色胺：又名血清素（serotonin）

8、（5-hydroxytryptamine，5-HT）,作為自體活性物質(zhì) 約90%合成和分布于腸嗜鉻細(xì)胞，通常與ATP等物質(zhì)一起儲(chǔ)存于細(xì)胞顆粒內(nèi),.,在刺激因素作用下，5-HT從顆粒內(nèi)釋放、彌散到血液，并被血小板攝取和儲(chǔ)存，儲(chǔ)存量約占全身的8% 5-HT作為神經(jīng)遞質(zhì)，主要分布于松果體和下丘腦，對(duì)睡眠-醒覺(jué)周期、心境、情緒、攝食行為和體溫調(diào)節(jié)有影響,.,（1）增加L-色氨酸劑量能按比數(shù)增加5-羥基色胺（5-HT，或血清素）的生成 （2）苯異丙胺和其他藥物增加了儲(chǔ)存的5-羥色胺的釋放 （3）單胺氧化酶抑制劑所致的5-羥色胺代謝抑制能增加突觸前5-HT的濃度,5-HT綜合癥的機(jī)制：,.,（4）由再攝取

9、抑制劑（如選擇性5-HT再攝取抑制劑，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥）所致的突觸前神經(jīng)元內(nèi)5-HT受體的減少能增加突觸的5-HT濃度 （5）直接的5-HT激動(dòng)劑能刺激突觸后5-HT受體 （6）鋰鹽能增強(qiáng)突觸后受體的反應(yīng)性,.,導(dǎo)致5-HT1A受體過(guò)度刺激的情況 ：,.,診斷：,確定5-HT綜合征診斷的條件是： 既往服用5-HT能藥物史 公認(rèn)的體征和癥狀，并排除其他病況可能 5-HT綜合癥包括開(kāi)始治療或超量服用藥物24小時(shí)內(nèi)突發(fā)精神、自主性和精神病學(xué)障礙,.,5-HT綜合癥的診斷主要依據(jù)： Sternbach標(biāo)準(zhǔn)，但在癥狀初起和神經(jīng)系統(tǒng)測(cè)試正常的情況下診斷仍顯困難 Radomski和同事對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂：,.,

10、.,5-HT綜合征沒(méi)有特效實(shí)驗(yàn) 據(jù)報(bào)道有總CK，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和轉(zhuǎn)氨酶水平增高，碳酸氫鹽減低 彌散性血管內(nèi)凝血，腎衰竭，酸中毒或急性呼吸窘迫綜合征為繼發(fā)并發(fā)癥,.,鑒別診斷：,首要鑒別診斷為惡性綜合征（NMS） 共同的標(biāo)準(zhǔn)是意識(shí)改變，多汗，自主性不穩(wěn)定，高熱和肌酸激酶水平增高。NMS多見(jiàn)于精神抑制藥的快速加量,.,治療：,必須停用5-HT能藥物 住院監(jiān)測(cè)下給予靜脈注射電解質(zhì)溶液以利尿，尿量大于50100 mL/h，以避免肌紅蛋白尿癥的風(fēng)險(xiǎn) 給與地西泮以緩解焦慮 受體阻滯劑，可阻斷5-HT1A受體 病情嚴(yán)重者還需要復(fù)蘇術(shù)（降溫，機(jī)械通氣，抗驚厥藥，抗高血壓劑）,.,治療：,許多5羥色胺綜合征病例通常

11、在開(kāi)始治療后和終止5羥色胺能藥物后24小時(shí)內(nèi)消退 如果病人所接受藥物的清除半衰期長(zhǎng)，代謝產(chǎn)物有活性或作用時(shí)間延長(zhǎng)，則癥狀可能一直持續(xù),.,無(wú)論5羥色胺綜合征的嚴(yán)重程度如何，用苯并二氮卓類(lèi)藥物控制燥動(dòng)是治療該綜合征的必要措施 控制自主神經(jīng)失調(diào) 穩(wěn)定波動(dòng)的脈搏和血壓 ： 低血壓應(yīng)當(dāng)采用小劑量直接作用的擬交感神經(jīng)胺類(lèi)(如去甲腎上腺素、苯福林和腎上腺素)治療,治療：,.,高熱的控制： 消除過(guò)度的肌肉活動(dòng) 高熱(體溫超過(guò)41.1)的重度病人應(yīng)該采用非去極化藥物(如維庫(kù)溴銨)迅速誘導(dǎo)肌肉麻痹，隨后進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣 臨床醫(yī)師要避免使用琥珀酰膽堿，因其有與橫紋肌溶解癥相關(guān)的高鉀血癥所致心律失常的危險(xiǎn) 退

12、熱藥對(duì)治療5羥色胺綜合征不起作用，體溫升高由肌肉活動(dòng)而不是下丘腦體溫調(diào)定點(diǎn)改變所致,治療：,.,不推薦使用普萘洛爾、溴隱亭和丹曲林治療 普萘洛爾是一種作用時(shí)間很長(zhǎng)的5-HT1A拮抗劑，在自主神經(jīng)失調(diào)的病人中可能導(dǎo)致低血壓和休克 普萘洛爾能消除：心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)速：可被用來(lái)確定治療持續(xù)時(shí)間和療效的,治療：,.,賽庚啶是組胺1受體拮抗劑，具有抗膽堿能和抗5-羥色胺能特性，能導(dǎo)致困倦 盡管賽庚啶治療5羥色胺綜合征的療效還沒(méi)嚴(yán)格確立，但它仍被推薦用于治療該綜合征 在治療成人的5羥色胺綜合征時(shí)，需要的劑量可能為24小時(shí)中1232 mg，該劑量可結(jié)合85%-95%的5羥色胺受體 臨床醫(yī)師應(yīng)該考慮采用的首次劑量是賽庚啶12 mg，然后若癥狀持續(xù)存在，則每2小時(shí)給藥2 mg。維持劑量為每6小時(shí)使用賽庚啶8 mg,治療：賽庚啶,.,氯丙嗪是5-HT1A 和5-HT2受體拮抗性精神抑制藥，具有抗膽堿能作用，可引起低血壓、張力障礙或NMS（惡性綜合癥） 賽庚啶，口服給藥可引起較少的副作用 在新型抗精神病藥物中，齊拉西酮對(duì)于阻滯5-HT1A的作用最強(qiáng),治療：,.,預(yù)防：,5羥色胺綜合征可以通過(guò)綜合