1、3深圳市疾病診療指南（上冊）第十一章普通外科疾病第一節(jié)甲狀腺疾病一、甲狀舌管囊腫【概念】甲狀舌管囊腫是指在胚胎早期甲狀腺發(fā)育過程中，甲狀舌管退化不全、不消失而在頸部遺留形成的先天性囊腫，囊腫內(nèi)常有上皮分泌物聚積。囊腫可通過舌盲孔與口腔相通，而繼發(fā)感染，也可破潰形成甲狀舌管瘺。甲狀舌管囊腫是頸部最常見的先天性畸形之一。本病也可發(fā)生癌變。【病史采集】1男性居多，好發(fā)于兒童和青少年，50%發(fā)生于20歲之前。2多為頸前正中腫物，呈圓形，生長緩慢?？砂橛蓄i部脹痛、吞咽不適、咽部異物感。3并發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)紅腫熱痛，破潰或切開引流后，形成甲狀舌管瘺，可反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈。嚴(yán)重者伴發(fā)熱、疲乏等全身癥狀?！倔w格檢

2、查】1囊性腫塊多位于頸部正中舌骨下甲狀軟骨部位，呈圓形，表面光滑、邊界清楚。2囊腫不能上下移動(dòng)或左右移動(dòng)，但可隨吞咽或伸舌運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，有時(shí)可觸及一條索帶，自囊腫連向舌骨。3形成瘺管后，在瘺口深部可捫及向上潛行的索狀組織通向舌骨?！据o助檢查】1術(shù)前常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功能，胸部線透視或拍片、心電圖。2形成瘺管者，可行瘺管碘油造影，以明確瘺管的方向與深度。3可行B超、甲狀腺放射性核素掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別。4穿刺可抽出透明、微混濁的黃色液體?！驹\斷】根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時(shí)行冰凍切片檢查，術(shù)后病理診斷確診?！捐b別診斷】1頦下慢性淋巴結(jié)

3、炎和淋巴結(jié)核：位置表淺，多為實(shí)質(zhì)腫物，常有壓痛，可借病史和活檢鑒別。2異位甲狀腺：異位甲狀腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤狀突起，表面紫藍(lán)色，質(zhì)軟，界清。75%的異位甲狀腺為唯一有功能甲狀腺組織，錯(cuò)誤切除將導(dǎo)致終生甲狀腺功能低下的嚴(yán)重后果。甲狀腺放射性核素掃描等檢查是最有效的鑒別方法。3椎體葉甲狀腺瘤：隨吞咽活動(dòng)但不隨伸舌運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)。甲狀腺放射性核素掃描可鑒別。4其他頸部腫物：皮樣囊腫、皮脂腺囊腫、腮裂囊腫與瘺管、脂肪瘤、囊狀水瘤、畸胎瘤、甲狀旁腺囊腫，多可根據(jù)腫物所在部位和性狀作出鑒別?！局委熢瓌t】1確診后宜早期手術(shù)。手術(shù)應(yīng)切除全部囊腫與瘺管，并應(yīng)切除囊腫附著處部分舌骨及舌盲孔附近部分

4、組織，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。2對(duì)并發(fā)急性感染者，應(yīng)先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術(shù)切除?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1治愈：囊腫及瘺管全部切除，癥狀消失、無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。2好轉(zhuǎn)：囊腫未切除或未全部切除，但癥狀改善，或囊腫切除后留有并發(fā)癥。3未愈：囊腫未切除、癥狀無改善。普通外科疾病3第十一章【出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。【臨床路徑】1第1工作日：（1）測量體溫、脈搏、血壓（護(hù)士），完成護(hù)理病歷；入院告知（責(zé)任護(hù)士）。（2）采集病史，體檢，書寫病歷（實(shí)習(xí)醫(yī)師），完成首次病程記錄（住院醫(yī)師）。（3）安排化驗(yàn)檢查（住院醫(yī)師）：血、尿常規(guī)，血生化，血型，心電圖，胸片。2第2工作日：（1）采集標(biāo)本，完成化驗(yàn)檢

5、查（護(hù)士）。（2）對(duì)并發(fā)急性感染者，應(yīng)先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術(shù)切除（住院醫(yī)師）。3第3工作日：（1）術(shù)前評(píng)估（責(zé)任主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）：對(duì)術(shù)前檢查結(jié)果影響手術(shù)者出此臨床路徑，安排專科會(huì)診排除手術(shù)禁忌后，再進(jìn)入本臨床路徑術(shù)前日。（2）告知并輔助患者練習(xí)頸過伸體位，午夜12時(shí)以后禁食水（護(hù)士）。（3）術(shù)前告知并簽署術(shù)前同意書，介紹手術(shù)醫(yī)師（住院醫(yī)師）。（4）完成麻醉前評(píng)估及簽署麻醉同意書，介紹麻醉醫(yī)師（高年資麻醉責(zé)任主治醫(yī)師）。4第4工作日：（1）完成術(shù)前注射、必要時(shí)予留置尿管（護(hù)士），陪送患者進(jìn)入手術(shù)室（護(hù)士或?qū)嵙?xí)醫(yī)師）。（2）手術(shù)應(yīng)切除全部囊腫與瘺管，并應(yīng)切除囊腫附著處部分

6、舌骨及舌盲孔附近部分組織。（3）術(shù)后予禁食水，抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。（4）心電監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，床旁備氣管切開包，告知或協(xié)助患者床上翻身（護(hù)士）。5第5工作日（術(shù)后第1天）：（1）測量體溫、脈搏、血壓，觀察呼吸情況，可進(jìn)普通飲食，告知并協(xié)助病人下床活動(dòng)（護(hù)士）。（2）抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。（3）注意觀察并記錄傷口、引流。觀察有無聲嘶、吞咽困難（護(hù)士及住院醫(yī)師）。6第6工作日（術(shù)后第2天）：（1）普通飲食，告知病人下床活動(dòng)（護(hù)士）。（2）抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。（3）切口換藥（住院醫(yī)師），注意觀察并記錄傷口、引流情況

7、，觀察有無聲嘶、吞咽困難，視情況決定是否拔除引流片（護(hù)士及住院醫(yī)師）。7第7工作日（術(shù)后第3天）：（1）普通飲食，適當(dāng)補(bǔ)液抗感染、支持治療（住院醫(yī)師）。（2）觀察有無聲嘶、吞咽困難（護(hù)士及住院醫(yī)師）。（3）發(fā)現(xiàn)聲嘶、吞咽困難或其他并發(fā)癥者，退出此臨床路徑（責(zé)任主治醫(yī)師）。8第810工作日（術(shù)后第46天）：（1）切口換藥（住院醫(yī)師），對(duì)有并發(fā)癥者適當(dāng)延長住院時(shí)間（責(zé)任主治醫(yī)師）。（2）術(shù)后第5或第6天切口拆線，予出院（責(zé)任主治醫(yī)師）。（3）告知出院后是否藥物治療、隨訪復(fù)診時(shí)間及飲食注意事項(xiàng)（護(hù)士及住院醫(yī)師）。（李戎王先明）二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫【概念】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是非毒性甲狀腺腫（地方性和散發(fā)性甲

8、狀腺腫）的一個(gè)階段性病理改變。地方性和散發(fā)性甲狀腺腫發(fā)病早期表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺腫，隨著病情的發(fā)展，甲狀腺內(nèi)區(qū)域性過度增生或過度復(fù)原、膠質(zhì)充盈腫大的濾泡形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。有的結(jié)節(jié)變性、出血、壞死囊性變；有的增生性結(jié)節(jié)可繼發(fā)甲亢；有的結(jié)節(jié)可能惡變。女性發(fā)病率超過男性。【病史采集】1頸前下部增粗或腫塊，多不對(duì)稱，隨吞咽上下移動(dòng)，生長緩慢，絕大多數(shù)患者無癥狀。有時(shí)可因囊內(nèi)出血而使腫塊在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。2較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫可伴有壓迫癥狀，表現(xiàn)為呼吸困難和（或）吞咽困難，壓迫頸靜脈與上腔靜脈出現(xiàn)頸胸部淺靜脈擴(kuò)張。壓迫喉返神經(jīng)可引起聲嘶，要高度警惕惡變可能。3少數(shù)病人患結(jié)節(jié)

9、性甲狀腺腫多年后可繼發(fā)甲亢。4曾生活在缺碘或高碘地區(qū)，或有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的家族史。5常規(guī)體檢行甲狀腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)?！倔w格檢查】1全身檢查。特別注意有無突眼、皮膚潮濕、心率加快、神情緊張、手顫抖。2局部檢查：（1）甲狀腺觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊或多發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。（2）頸部淋巴結(jié)有無腫大，氣管是否移位。（3）有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍納（Horner）綜合征?！据o助檢查】1血清T3、T4、FT4、TSH測定，以明確是否伴甲亢。2彩色多普勒超聲檢查：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、邊界、回聲情況、血流信號(hào)，結(jié)

10、節(jié)內(nèi)鈣化情況、鑒別腺瘤屬實(shí)質(zhì)性或囊性。3 ECT：了解甲狀腺增大變形及部位，根據(jù)冷、涼、溫、熱結(jié)節(jié)鑒別良惡性。4若伴甲亢癥狀，應(yīng)做基礎(chǔ)代謝率測定。5聲帶檢查：了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況。6氣管軟化試驗(yàn)：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。7必要時(shí)可行頸部CT和MRI，對(duì)胸骨后甲狀腺腫有較高的診斷價(jià)值。8細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：不作為常規(guī)檢查，如果彩超顯示實(shí)質(zhì)性、有鈣化、血流信號(hào)豐富、質(zhì)硬、3cm的結(jié)節(jié)應(yīng)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。9常規(guī)普外科術(shù)前檢查?！驹\斷】1無癥狀的甲狀腺腫大伴單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)。2觸診質(zhì)軟光滑。3頸部淋巴結(jié)有無腫大。輔助檢查基本排除甲狀腺炎、甲狀腺癌、甲狀舌管囊腫等可作出初步診斷。4術(shù)中必要時(shí)行冰

11、凍切片檢查，術(shù)后病理診斷確診?！捐b別診斷】1甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動(dòng)度差，頸淋巴結(jié)腫大，ECT提示“冷結(jié)節(jié)”。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別。2甲狀腺腺瘤：與非毒性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)難以鑒別，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別。3慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：TPOAb、TgAb皆為陽性。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別。4頸前下部局限性脂肪增厚、頸淋巴結(jié)腫大 、黏液水腫也應(yīng)鑒別?！局委熢瓌t】1對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強(qiáng)烈手術(shù)要求者，或青少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察。2給予甲狀腺片制劑?？诜笮谞钕偎?0g200g，612個(gè)月，TSH01為完全抑制。一般36個(gè)月結(jié)節(jié)可縮小。3手術(shù)

12、療法：（1）手術(shù)適應(yīng)證：1）對(duì)鄰近器官有壓迫癥狀者。2）胸骨后甲狀腺腫。3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者。4）并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)者。5）疑有惡變者。6）經(jīng)內(nèi)科TSH抑制治療612個(gè)月，結(jié)節(jié)無縮小，甚至進(jìn)一步增大者。（2）術(shù)式選擇：一般行患側(cè)甲狀腺次全切或雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側(cè)葉切除范圍。所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常腺體盡量保留，不必過分追求規(guī)范術(shù)式。對(duì)疑有惡變的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢，若發(fā)現(xiàn)癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處理。但快速冰凍病理檢查仍有5%左右的假陰性率，部分病人可能石蠟切片病理報(bào)告為惡性，需行二次手術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1治愈：甲狀腺大部切除后臨床

13、癥狀消失，無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。2好轉(zhuǎn)：腺體大部或部分切除后，癥狀改善。3未愈：癥狀未改善，或有未治愈的嚴(yán)重并發(fā)癥。【出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。【臨床路徑】1第1工作日：（1）測量體溫、脈搏、血壓（護(hù)士），完成護(hù)理病歷；入院告知（責(zé)任護(hù)士）。（2）采集病史，體檢，書寫病歷（實(shí)習(xí)醫(yī)師），完成首次病程記錄（住院醫(yī)師）。（3）安排輔助檢查（住院醫(yī)師）：三大常規(guī)，凝血四項(xiàng)，血生化，血型，乙肝五項(xiàng)，抗HIV，抗HCV，甲狀腺彩超，甲狀腺ECT,心電圖，胸片，氣管軟化試驗(yàn)，聲帶檢查。（4）伴氣管壓迫，呼吸困難需急診手術(shù)者，完成血常規(guī)、心電圖檢查及胸片檢查（住院醫(yī)師），急診手術(shù)治療（總住院醫(yī)師，責(zé)任主治）

14、，術(shù)后行抗感染、補(bǔ)液支持等治療（責(zé)任主治醫(yī)師），進(jìn)入手術(shù)日臨床路徑。2第2工作日：（1）采集標(biāo)本，完成化驗(yàn)檢查（護(hù)士）。（2）合并囊內(nèi)出血，疼痛明顯者，必要時(shí)抗感染支持治療（住院醫(yī)師）。（3）完成各項(xiàng)輔助檢查。3第3工作日：（1）術(shù)前評(píng)估（責(zé)任主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）：對(duì)術(shù)前檢查結(jié)果影響手術(shù)者出此臨床路徑，安排專科會(huì)診作相應(yīng)的處理，排除手術(shù)禁忌后，再進(jìn)入本臨床路徑術(shù)前日。（2）告知并輔助患者練習(xí)頸過伸體位，午夜12時(shí)以后禁食水（護(hù)士）。（3）術(shù)前告知并簽署術(shù)前同意書，介紹手術(shù)醫(yī)師（住院醫(yī)師）。（4）完成麻醉前評(píng)估及簽署麻醉同意書，介紹麻醉醫(yī)師（高年資麻醉責(zé)任主治醫(yī)師）。4第4工作日（手術(shù)當(dāng)日）：（

15、1）完成術(shù)前注射、必要時(shí)予留置尿管（護(hù)士），陪送患者進(jìn)入手術(shù)室（護(hù)士或?qū)嵙?xí)醫(yī)師）。（2）在全麻或頸叢阻滯麻醉下行患側(cè)甲狀腺次全切或雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)（住院總醫(yī)師或責(zé)任主治醫(yī)師）或腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)（責(zé)任主治醫(yī)師）。（3）根據(jù)術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果決定術(shù)式，如術(shù)中病理結(jié)果為良性，術(shù)后石蠟切片結(jié)果為惡性，應(yīng)向病人及家屬說明情況，限期行二次手術(shù)。（4）術(shù)后予禁食水，預(yù)防應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。（5）心電監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，床旁備氣管切開包，告知或協(xié)助患者床上翻身（護(hù)士）。5第5工作日（術(shù)后第1天）：（1）測量體溫、脈搏、血壓，觀察呼吸情況，可進(jìn)行半流質(zhì)飲

16、食，告知并協(xié)助病人下床活動(dòng)（護(hù)士）。（2）預(yù)防性應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。（3）注意觀察并記錄傷口、引流，有無聲嘶、面麻、抽搐情況，床邊備氣管切開包（護(hù)士及住院醫(yī)師）。6第6工作日（術(shù)后第2天）：（1）進(jìn)半流質(zhì)飲食，告知或協(xié)助病人下床活動(dòng)（護(hù)士）。（2）預(yù)防性應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。（3）切口換藥（住院醫(yī)師），注意觀察并記錄聲嘶、面麻、抽搐及傷口，觀察引流情況，決定是否拔除引流管（護(hù)士及住院醫(yī)師）。7第7工作日（術(shù)后第3天）：（1）半流質(zhì)飲食，支持治療（住院醫(yī)師）。（2）觀察有無聲嘶、面麻、抽搐情況（護(hù)士及住院醫(yī)師）。（3）發(fā)現(xiàn)聲嘶、面麻、抽搐或其

17、他并發(fā)癥者，出此臨床路徑（責(zé)任主治醫(yī)師）。8第810工作日（術(shù)后第46天）（1）根據(jù)吞咽恢復(fù)情況調(diào)整飲食，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液支持（住院醫(yī)師）。（2）切口換藥（住院醫(yī)師），對(duì)有并發(fā)癥者適當(dāng)延長住院時(shí)間（責(zé)任主治醫(yī)師）。（3）術(shù)后第5或第6天切口拆線，予出院（責(zé)任主治醫(yī)師）。（4）告知出院后口服左旋甲狀腺素50g,每日1次。服藥后3周復(fù)查甲功5項(xiàng)，以指導(dǎo)用藥劑量。告知隨訪復(fù)診時(shí)間及飲食注意事項(xiàng)（護(hù)士及住院醫(yī)師）。（劉瑾琨王先明）三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥【概念】甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）是一種臨床綜合征，是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答仚C(jī)制喪失，血循環(huán)中甲狀腺素水平過高，表現(xiàn)為以全身代謝亢進(jìn)為主要特征

18、的疾病總稱?！静∈凡杉?甲狀腺彌漫性腫大，但多不引起壓迫癥狀。2交感神經(jīng)功能過度興奮，患者多言、性情急躁、易激動(dòng)、失眠、怕熱多汗。3心悸、氣促、脈快有力。4食欲亢進(jìn)反而漸消瘦，部分患者還可發(fā)生頑固性腹瀉。5女性可能停經(jīng)，男性可發(fā)生陽痿等內(nèi)分泌紊亂癥狀。【體格檢查】1甲狀腺彌漫性腫大，觸診可及震顫，聽診可聞及血管雜音。2脈搏每分鐘常達(dá)100次以上，脈壓增大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常。3皮膚潮濕，雙側(cè)眼球突出。4雙手水平伸直可見手顫?！据o助檢查】1實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）三大常規(guī)：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)與潛血。（2）凝血四項(xiàng)檢查。（3）肝、腎功能與電解質(zhì)、血糖檢查。（4）傳染病學(xué)檢查：乙肝標(biāo)志物、

19、HIVAb、HCVAb等。（5）甲狀腺功能檢查：主要包括FT3、FT4、TSH、T3、T4、TRAb等。2儀器檢查：心電圖、胸部X線平片、甲狀腺彩色超聲檢查等。3特殊檢查：甲狀腺核素131碘或99m锝掃描，甲狀腺攝131碘率測定?！驹\斷】1甲狀腺彌漫性腫大，雙側(cè)眼球突出。2基礎(chǔ)代謝率的變化。粗測基礎(chǔ)代謝率（%）（脈率+脈壓）-111?；A(chǔ)代謝率正常值為10%，20%30%為輕度甲亢，30%60%為中度，60%為重度。3FT3和FT4明顯增高，TSH降低。4甲狀腺攝131碘率測定。正常甲狀腺24小時(shí)內(nèi)攝取的131碘量為人體總量的30%40%，如果在2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取131碘量超過人體總量的25%

20、，或在24小時(shí)內(nèi)超過人體總量的50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，均提示甲亢?！捐b別診斷】1急性化膿性甲狀腺炎。2亞急性甲狀腺炎。3慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。4雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。【治療原則】1一般治療：（1）合理安排飲食，需要高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素和低碘的膳食。（2）放松精神，適當(dāng)休息，避免重體力勞動(dòng)。2藥物治療：長期服用抗甲狀腺藥物。硫脲嘧啶類藥物臨床選用的順序常為：丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲基硫氧嘧啶，可加用甲狀腺素制劑。3放射性碘治療：主要適用于甲狀腺彌漫性的中等度腫大，年齡在25歲以上、對(duì)硫脲嘧啶類藥物過敏者，長期抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)者，有手術(shù)禁忌或手術(shù)后復(fù)發(fā)者，年老有心、肝嚴(yán)重并發(fā)

21、癥者。4手術(shù)治療：（1）手術(shù)指征：1）正規(guī)抗甲亢藥物治療2年，仍不能停藥者。2）在服用抗甲亢藥物過程中，出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板低下，肝功能損害或過敏，不能繼續(xù)服用藥物者。3）甲狀腺明顯增大，出現(xiàn)氣管受壓或影響外觀者。4）甲亢合并妊娠者。5）甲亢合并嚴(yán)重突眼者。6）甲狀腺腫大可疑有甲狀腺癌者。（2）手術(shù)禁忌：1）年齡小于20歲的青少年，病情輕，甲狀腺不大者。2）合并嚴(yán)重心、肺、肝功能損害者。3）妊娠前3個(gè)月或后3個(gè)月者。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：1）一般準(zhǔn)備：對(duì)精神過度緊張或失眠者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜和安眠藥；心率過快者可口服心得安10mg，每日3次。2）術(shù)前檢查：除全面體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外，還應(yīng)包括：頸部

22、攝片，了解有無氣管受壓或移位；詳細(xì)檢查心臟；喉鏡檢查，確定聲帶功能；測定基礎(chǔ)代謝率，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)；化驗(yàn)血鈣、磷，了解甲狀旁腺功能。3）藥物準(zhǔn)備：硫脲嘧啶類藥物控制甲亢的基礎(chǔ)上，于術(shù)前1014天改服碘劑（復(fù)方碘化鉀溶液，Lugols液），每日3次。第1日每次3滴，第2日每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴為止，然后維持此劑量。若患者雖然T3、T4已控制正常，但心率仍快者，可加服心得安，但術(shù)前3天應(yīng)停用。（4）術(shù)式選擇：術(shù)式為雙側(cè)甲狀腺次全切除，雙側(cè)甲狀腺的保留總量為56g，最多不超過10g?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1治愈：甲亢癥狀消失，基礎(chǔ)代謝率和甲狀腺功能檢查在正常值范圍。2好轉(zhuǎn)：甲亢癥狀消失或減

23、輕，基礎(chǔ)代謝率為+20%30%，甲狀腺功能檢查結(jié)果在或不在正常值范圍。3未愈：甲亢癥狀未減輕，甲狀腺功能檢查結(jié)果不正常。【出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)?！九R床路徑】1第1工作日：（1）護(hù)理評(píng)估，入院告知，完成護(hù)理病歷（護(hù)士）。（2）采集病史，體檢，完成病歷書寫（住院醫(yī)師）。（3）安排檢查（住院醫(yī)師）：三大常規(guī)，血型，肝腎功能，電解質(zhì)，凝血四項(xiàng)，乙肝六項(xiàng)，HIVAb，HCVAb，甲狀腺功能檢查，胸片，頸部平片，心電圖，甲狀腺超聲檢查，甲狀腺核素131碘或99m锝掃描。（4）藥物治療（住院醫(yī)師）：繼續(xù)口服復(fù)方碘化鉀溶液（患者入院前即開始口服，一般于術(shù)前3天入院）。（5）測基礎(chǔ)代謝率（護(hù)士）。（6）耳

24、鼻喉科會(huì)診，檢查聲帶（住院醫(yī)師）。2第2工作日：由于各醫(yī)院條件不同，相關(guān)檢查結(jié)果的等待時(shí)間也不同，可適當(dāng)延長住院日（具體由各醫(yī)院自定）。3第3工作日（術(shù)前日）：（1）病情評(píng)估，術(shù)前討論，決定手術(shù)與否（責(zé)任主治醫(yī)師或主任醫(yī)師）。如仍未達(dá)到手術(shù)條件，可繼續(xù)術(shù)前藥物準(zhǔn)備，適當(dāng)延長住院日；若發(fā)現(xiàn)有手術(shù)禁忌、器官功能障礙等，則退出此路徑。（2）術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)前準(zhǔn)備（護(hù)士）。（3）麻醉訪視，麻醉評(píng)估，簽署麻醉同意書（責(zé)任麻醉師）。（4）術(shù)前告知并簽署手術(shù)同意書（總住院醫(yī)師以上，手術(shù)者）。（5）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前醫(yī)囑、備血、器械準(zhǔn)備等（住院醫(yī)師）。4第4工作日（手術(shù)日）：（1）完成術(shù)前注射（護(hù)士）。送入手術(shù)室（特

25、殊情況由住院醫(yī)師陪同）。（2）實(shí)施麻醉（麻醉師），手術(shù)（總住院醫(yī)師以上）。（3）術(shù)后禁食水，患者清醒前取平臥位（住院醫(yī)師）。（4）吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)（護(hù)士）。（5）床邊接手術(shù)區(qū)引流管，必要時(shí)持續(xù)導(dǎo)尿（護(hù)士）。（6）服用復(fù)方碘化鉀溶液（護(hù)士）。（7）抗感染、止血藥物應(yīng)用，補(bǔ)液等治療（住院醫(yī)師）。（8）床邊備氣管切開包。5第5工作日（術(shù)后第1天）：（1）測量體溫、脈搏、血壓、基礎(chǔ)代謝率，開始進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)（護(hù)士）。（2）可停止吸氧和留置尿管（護(hù)士）。（3）口服復(fù)方碘化鉀溶液，但開始減量（護(hù)士）。（4）繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液等治療（住院醫(yī)師）。（5）記錄術(shù)區(qū)引流液顏色及量，可拔除引流管（視引流量而定，一般

26、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除）。觀察切口有無滲血等（護(hù)士和住院醫(yī)師）。（6）開醫(yī)囑，安排次日甲狀腺功能和血常規(guī)檢查（住院醫(yī)師）。6第6工作日（術(shù)后第2天）：（1）測量體溫、脈搏、血壓，可進(jìn)普食（護(hù)士）。（2）抽血檢查甲狀腺功能和血常規(guī)（護(hù)士）。（3）口服復(fù)方碘化鉀溶液（護(hù)士）。7第7工作日（術(shù)后第3天）：（1）測量體溫、脈搏、血壓（護(hù)士）。（2）傷口換藥，觀察、記錄傷口愈合情況（住院醫(yī)師）。（3）開醫(yī)囑，明日出院。根據(jù)術(shù)后輔助檢查結(jié)果，開醫(yī)囑，帶出院用藥（住院醫(yī)師）。8第8工作日（術(shù)后第4天）：（1）測量體溫、脈搏、血壓（護(hù)士）。（2）出院指導(dǎo)和出院評(píng)估，告知患者拆線時(shí)間（若為皮內(nèi)縫合，則告知患者無需拆

27、線），口服復(fù)方碘化鉀溶液的減量方法和停止時(shí)間，以及患者門診隨訪安排（護(hù)士和住院醫(yī)師）。（韋偉）四、甲狀腺腺瘤【概念】甲狀腺腺瘤是指甲狀腺濾泡上皮形成的良性腫瘤，多見于40歲以下的女性，女性與男性之比約為31。【病史采集】偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀的頸前圓形腫塊，多局限于頸部一側(cè)，隨吞咽上下移動(dòng)，質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬。生長緩慢，有時(shí)可因囊內(nèi)出血而使腫塊在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛?！倔w格檢查】1全身檢查。2局部檢查：（1）甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑，無壓痛或輕觸痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動(dòng)。（2）頸淋巴結(jié)一般無腫大?！据o助檢查】1 B超：了解腫塊大小、數(shù)目、部位，鑒別腺瘤屬實(shí)質(zhì)性或囊性。

28、2 ECT：鑒別良惡性。3若伴甲亢癥狀，應(yīng)做基礎(chǔ)代謝率測定。4聲帶檢查：了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況。5氣管軟化試驗(yàn)：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。6常規(guī)普外科術(shù)前檢查?！驹\斷】根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時(shí)行冰凍切片檢查，術(shù)后病理診斷確診。【鑒別診斷】1結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地區(qū)。表現(xiàn)為一個(gè)或數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，后期可局部纖維化、鈣化?？衫^發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥。2甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動(dòng)度差，頸淋巴結(jié)腫大，ECT提示“冷結(jié)節(jié)”，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別。【治療原則】早期較小的甲狀腺瘤，雖然對(duì)患者健康影響不大，但隨腫瘤逐漸增大可出現(xiàn)局部壓迫癥狀，且易合并甲亢，并有惡變風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)

29、早期手術(shù)治療。手術(shù)的原則是先探查對(duì)側(cè)，若證實(shí)無病變，則行患側(cè)甲狀腺次全切或全切除術(shù)；若病變鄰近峽部可作局限較廣泛的切除術(shù)，不宜采用單純切除腫瘤的方法，否則將留下隱患，也給再次手術(shù)增加困難。切除后冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處理?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1治愈：規(guī)范切除，無并發(fā)癥或有并發(fā)癥但已治愈。2好轉(zhuǎn)：腫瘤切除，有未完全治愈的并發(fā)癥，或非手術(shù)治療后腫瘤縮小。3未愈：腫瘤未切除或未獲完全切除，或非手術(shù)治療后腫物未縮小?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)?！九R床路徑】1第1工作日：（1）測量體溫、脈搏、血壓（護(hù)士），完成護(hù)理病歷；入院告知（責(zé)任護(hù)士）。（2）采集病史，體檢，書寫病歷（實(shí)習(xí)醫(yī)師），完成首次

30、病程記錄（住院醫(yī)師）。（3）非急診手術(shù)者安排化驗(yàn)檢查（住院醫(yī)師）：三大常規(guī)，血生化，血型，乙肝五項(xiàng)，抗HIV，抗HCV，心電圖，胸片，氣管軟化試驗(yàn)，聲帶檢查。（4）伴氣管壓迫，呼吸困難需急診手術(shù)者，完成血常規(guī)、心電圖檢查及胸片檢查（住院醫(yī)師），急診手術(shù)治療（總住院醫(yī)師，責(zé)任主治），術(shù)后行抗感染、補(bǔ)液支持等治療（責(zé)任主治醫(yī)師），進(jìn)入手術(shù)日臨床路徑。2第2工作日：（1）采集標(biāo)本，完成化驗(yàn)檢查（護(hù)士）。（2）合并囊內(nèi)出血，疼痛明顯者，必要時(shí)抗感染支持治療（住院醫(yī)師）。3第3工作日：（1）術(shù)前評(píng)估（責(zé)任主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）：對(duì)術(shù)前檢查結(jié)果影響手術(shù)者出此臨床路徑，安排?？茣?huì)診排除手術(shù)禁忌后，再進(jìn)入本臨床

31、路徑術(shù)前日。（2）告知并輔助患者練習(xí)頸過伸體位，午夜12時(shí)以后禁食水（護(hù)士）。（3）術(shù)前告知并簽署術(shù)前同意書，介紹手術(shù)醫(yī)師（住院醫(yī)師）。（4）完成麻醉前評(píng)估及簽署麻醉同意書，介紹麻醉醫(yī)師（高年資麻醉責(zé)任主治醫(yī)師）。4第4工作日：（1）完成術(shù)前注射、必要時(shí)予留置尿管（護(hù)士），陪送患者進(jìn)入手術(shù)室（護(hù)士或?qū)嵙?xí)醫(yī)師）。（2）患側(cè)甲狀腺次全切或全切除術(shù)（住院總醫(yī)師或責(zé)任主治醫(yī)師）或腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)（責(zé)任主治醫(yī)師）。（3）術(shù)后予禁食水，抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。（4）心電監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，床旁備氣管切開包，告知或協(xié)助患者床上翻身（護(hù)士）。5第5工作日（術(shù)后第1天）：

32、（1）測量體溫、脈搏、血壓，觀察呼吸情況，可進(jìn)行半流質(zhì)飲食，告知并協(xié)助病人下床活動(dòng)（護(hù)士）。（2）抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。（3）注意觀察并記錄傷口、引流，有無聲嘶、面麻、抽搐情況（護(hù)士及住院醫(yī)師）。6第6工作日（術(shù)后第2天）：（1）進(jìn)半流質(zhì)飲食，告知或協(xié)助病人下床活動(dòng)（護(hù)士）。（2）抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。（3）切口換藥（住院醫(yī)師），注意觀察并記錄聲嘶、面麻、抽搐及傷口、引流情況（視情況可拔除引流管）（護(hù)士及住院醫(yī)師）。7第7工作日（術(shù)后第3天）：（1）半流質(zhì)飲食，適當(dāng)補(bǔ)液抗感染、支持治療（住院醫(yī)師）。（2）觀察有無聲嘶、面麻、抽搐情況（護(hù)士及住院醫(yī)師）

33、。（3）發(fā)現(xiàn)聲嘶、面麻、抽搐或其他并發(fā)癥者，出此臨床路徑（責(zé)任主治醫(yī)師）。8第810工作日（術(shù)后第46天）（1）根據(jù)吞咽恢復(fù)情況調(diào)整飲食，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液支持（住院醫(yī)師）。（2）切口換藥（住院醫(yī)師）， 對(duì)有并發(fā)癥者適當(dāng)延長住院時(shí)間（責(zé)任主治醫(yī)師）。（3）術(shù)后第5或第6天切口拆線，予出院（責(zé)任主治醫(yī)師）。（4）告知出院后是否藥物治療、隨訪復(fù)診時(shí)間及飲食注意事項(xiàng)（護(hù)士及住院醫(yī)師）。（何勁松王先明）五、甲狀腺癌【概念】甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。按腫瘤的病理類型可分為：乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。【病史采集】1有

34、下列情況者應(yīng)高度懷疑：（1）非流行地區(qū)14歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)。（2）成年男性，甲狀腺內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)。（3）同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，10%冷結(jié)節(jié)為癌腫。2無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬而固定。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數(shù)存在霍納（Horner）綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀?！倔w格檢查】1全身檢查。2局部檢查：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時(shí)腺體上下移動(dòng)性減小，表面不平。（2）腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動(dòng)脈的聯(lián)系。（3）有無頸淋巴結(jié)腫大，標(biāo)明大小、數(shù)目及部位。（4）注意有無呼吸困難。（5）腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納（Horner）綜合

35、征。【輔助檢查】1檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。2胸透或照片檢查肺部有無癌轉(zhuǎn)移。3頸部甲狀腺B超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周圍組織關(guān)系。4同位素131I甲狀腺掃描及ECT：“冷結(jié)節(jié)”，癌腫可能性大。5必要時(shí)行ECT全身骨顯像檢查，了解有無骨轉(zhuǎn)移。6必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢。7普外科手術(shù)前常規(guī)檢查。【診斷】根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細(xì)針抽吸活檢見癌細(xì)胞可確診，未獲活檢證據(jù)者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理學(xué)檢查，術(shù)后石蠟切片病理檢查確診?！捐b別診斷】1甲狀腺腺瘤：多為單個(gè)，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動(dòng)，如為囊腺瘤囊內(nèi)并有出血時(shí)，腫塊可短時(shí)間內(nèi)迅速增大。2甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀

36、，基礎(chǔ)代謝率高，ECT提示“熱結(jié)節(jié)”。3慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，表面不平，質(zhì)地似鐵樣堅(jiān)硬。常與周圍粘連。累及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退。頸部淋巴結(jié)不腫大。針刺活檢或術(shù)中冰凍切片病理檢查有助于鑒別?！局委熢瓌t】1手術(shù)治療：（1）乳頭狀腺癌：1）如頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對(duì)側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術(shù)后服用甲狀腺素片，至出現(xiàn)輕度甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。2）已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。（2）濾泡狀腺癌：甲狀腺切除范圍的原則同上。

37、如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故不宜行清除淋巴結(jié)手術(shù)。術(shù)后服甲狀腺素片。（3）未分化癌：發(fā)展甚快，23個(gè)月出現(xiàn)壓迫癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果不好，宜行放射治療。（4）髓樣癌：積極手術(shù)治療，同時(shí)清掃頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療。2晚期不能切除而有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸困難者，可考慮氣管切開及氣管前局部癌腫切除，解除呼吸困難，術(shù)后服用甲狀腺素片。3轉(zhuǎn)移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1治愈：獲根治性切除，無并發(fā)癥或并發(fā)癥已治愈。2好轉(zhuǎn)：姑息性切除，部分原發(fā)腫瘤遺留或存在轉(zhuǎn)移灶。非手術(shù)治療后腫瘤縮小。3未愈：腫瘤未切除或未達(dá)到姑息切除目的，或非手術(shù)治療，腫瘤未縮小?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

38、【臨床路徑】1第1工作日：（1）測量體溫、脈搏、血壓（護(hù)士），完成護(hù)理病歷；入院告知（責(zé)任護(hù)士）。（2）采集病史，體檢，書寫病歷（實(shí)習(xí)醫(yī)師），完成首次病程記錄（住院醫(yī)師）。（3）非急診手術(shù)者安排化驗(yàn)檢查（住院醫(yī)師）：三大常規(guī)，血生化，血型，腫瘤標(biāo)記物，乙肝五項(xiàng)，抗HIV，抗HCV，心電圖，胸片，氣管軟化試驗(yàn)，聲帶檢查。（4）伴氣管壓迫，呼吸困難需急診手術(shù)者，完成血常規(guī)、心電圖檢查及胸片檢查（住院醫(yī)師），急診手術(shù)治療（總住院醫(yī)師，責(zé)任主治），術(shù)后行抗感染、補(bǔ)液支持等治療（責(zé)任主治醫(yī)師），進(jìn)入手術(shù)日臨床路徑。2第2工作日：（1）采集標(biāo)本，完成化驗(yàn)檢查（護(hù)士）。（2）合并囊內(nèi)出血，疼痛明顯者，必要時(shí)

39、可給予對(duì)癥治療（住院醫(yī)師）。3第3工作日：（1）術(shù)前評(píng)估（責(zé)任主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）：對(duì)術(shù)前檢查結(jié)果影響手術(shù)者出此臨床路徑，安排?？茣?huì)診排除手術(shù)禁忌后，再進(jìn)入本臨床路徑術(shù)前日。（2）告知并輔助患者練習(xí)頸過伸體位，午夜12時(shí)以后禁食水（護(hù)士）。（3）術(shù)前告知并簽署術(shù)前同意書，介紹手術(shù)醫(yī)師（住院醫(yī)師）。（4）完成麻醉前評(píng)估及簽署麻醉同意書，介紹麻醉醫(yī)師（高年資麻醉責(zé)任主治醫(yī)師）。4第4工作日：（1）完成術(shù)前注射，必要時(shí)予留置尿管（護(hù)士），陪送患者進(jìn)入手術(shù)室（護(hù)士或?qū)嵙?xí)醫(yī)師）。（2）術(shù)中快速冰凍病理檢查證實(shí)后在全麻醉下行甲狀腺癌根治術(shù)（責(zé)任主治以上級(jí)別醫(yī)師）。（3）術(shù)后予禁食水，抗感染、補(bǔ)液支持治療，

40、適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。（4）心電監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，床旁備氣管切開包，告知或協(xié)助患者床上翻身（護(hù)士）。5第5工作日（術(shù)后第1天）：（1）測量體溫、脈搏、血壓，觀察呼吸情況，可進(jìn)半流質(zhì)飲食，告知并協(xié)助病人下床活動(dòng)（護(hù)士）。（2）抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。（3）注意觀察并記錄傷口、引流，有無聲嘶、面麻、抽搐情況（護(hù)士及住院醫(yī)師）。6第6工作日（術(shù)后第2天）：（1）進(jìn)半流質(zhì)飲食，告知或協(xié)助病人下床活動(dòng)（護(hù)士）。（2）抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。（3）術(shù)后第2天開始可考慮口服甲狀腺素片替代治療。（4）切口換藥（住院醫(yī)師），注意觀察并記錄聲嘶、面麻、抽搐及

41、傷口，視情況可拔除引流管（護(hù)士及住院醫(yī)師）。7第7工作日（術(shù)后第3天）：（1）半流質(zhì)飲食，適當(dāng)補(bǔ)液抗感染、支持治療（住院醫(yī)師）。（2）觀察有無聲嘶、面麻、抽搐情況（護(hù)士及住院醫(yī)師）。（3）發(fā)現(xiàn)聲嘶、面麻、抽搐或其他并發(fā)癥者，出此臨床路徑（責(zé)任主治醫(yī)師）。8第811工作日（術(shù)后第47天）：（1）根據(jù)吞咽恢復(fù)情況調(diào)整飲食，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液支持（住院醫(yī)師）。（2）切口換藥（住院醫(yī)師）， 對(duì)有并發(fā)癥者適當(dāng)延長住院時(shí)間（責(zé)任主治醫(yī)師）。（3）術(shù)后第6或第7天切口拆線，予出院（責(zé)任主治醫(yī)師）。（4）告知出院后是否藥物或放射治療、隨訪復(fù)診時(shí)間及飲食注意事項(xiàng)（護(hù)士及住院醫(yī)師）。（王先明何勁松）六、甲狀旁腺功能亢

42、進(jìn)癥【概念】甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲旁亢），是由于甲狀旁腺素分泌過多引起的鈣代謝失常性疾病，分為原發(fā)性、家族性和發(fā)生于腎功能不全、維生素D缺乏的繼發(fā)性。原發(fā)性80%90%為單發(fā)甲狀旁腺腺瘤。臨床表現(xiàn)為高血鈣、低血磷、高尿鈣、骨損害及腎結(jié)石等。【病史采集】1常見于2565歲，病程長。2尿路結(jié)石（腎型，約占70%）。3廣泛的骨骼脫鈣病變及骨膜下骨吸收（骨型，約占10%），第2或第3指中節(jié)的橈側(cè)最明顯。骨病變處疼痛，有或沒有發(fā)生過病理骨折。4尿路結(jié)石和骨骼改變（混合型，約占20%）?！倔w格檢查】腎型可能有腎區(qū)叩擊痛，骨型病變部位可有疼痛、結(jié)節(jié)狀增生凸凹不平或彎曲?！据o助檢查】1實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）三

43、大常規(guī)：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)與潛血。（2）凝血四項(xiàng)檢查。（3）肝、腎功能與電解質(zhì)、血糖檢查。（4）傳染病學(xué)檢查：乙肝標(biāo)志物、HIVAb、HCVAb等。（5）血磷、尿鈣、血堿性磷酸酶。（6）甲狀旁腺素檢測。2器械檢查：心電圖，胸部和骨骼病變部位的X線平片。3定位檢查：甲狀旁腺彩色超聲或CT檢查，或甲狀旁腺99m锝掃描?！驹\斷】1常見于2565歲，起病緩慢，病程長；患有尿路結(jié)石，和（或）廣泛的骨骼脫鈣病變，骨病變處疼痛，有或沒有發(fā)生過病理骨折。2血鈣30mmol/L，血磷065097mmol/L，限鈣飲食后尿鈣排出量5mmol/24h。3血堿性磷酸酶增高。4甲狀旁腺素增高。5甲狀旁腺彩色

44、超聲或CT檢查，或甲狀旁腺99m锝掃描，可見甲狀旁腺腫瘤征象。6診斷不明確時(shí)，可進(jìn)行腎小管回收磷（TRP）試驗(yàn)、快速靜脈輸鈣試驗(yàn)、骨活檢等。【鑒別診斷】1其他疾病引起的泌尿系結(jié)石病。2其他疾病引起的骨骼病變?！局委熢瓌t】1定位定性診斷均明確者，施行病灶與患病甲狀旁腺的切除。2定性明確定位不明確者，施行全甲狀旁腺探查手術(shù)，發(fā)現(xiàn)病灶后，切除病灶與患病甲狀旁腺?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1治愈：臨床癥狀逐漸消失，血鈣、血磷、甲狀旁腺素逐漸恢復(fù)正常值范圍。2好轉(zhuǎn)：臨床癥狀逐漸消失，血鈣、血磷、甲狀旁腺素逐漸恢復(fù)正常值范圍或明顯改善，但已經(jīng)發(fā)生的骨骼畸形、腎功能損害療效不佳。3未愈：臨床癥狀沒有消失，血鈣高、血磷低、

45、甲狀旁腺素增高等指標(biāo)無明顯改善。【出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)?！九R床路徑】1第1工作日：（1）護(hù)理評(píng)估，入院告知，完成護(hù)理病歷（護(hù)士）。（2）采集病史，體檢，完成病歷書寫（住院醫(yī)師）。（3）安排檢查（住院醫(yī)師）：三大常規(guī)，血型，肝腎功能，電解質(zhì)，凝血四項(xiàng)，乙肝五項(xiàng)，HIVAb，HCVAb，血磷，尿鈣，血堿性磷酸酶，甲狀旁腺素，胸片，心電圖，甲狀腺旁超聲、CT或甲狀旁腺99m锝掃描檢查。（4）耳鼻喉科會(huì)診，檢查聲帶（住院醫(yī)師）。2第2工作日：由于各醫(yī)院條件不同，相關(guān)檢查結(jié)果的等待時(shí)間也不同，可適當(dāng)延長住院日（具體由各醫(yī)院自定）。3第3工作日（術(shù)前日）：（1）病情評(píng)估，術(shù)前討論，決定手術(shù)方法（責(zé)任

46、主治醫(yī)師或主任醫(yī)師）。若發(fā)現(xiàn)有手術(shù)禁忌、器官功能障礙等，則退出此路徑。（2）術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)前準(zhǔn)備（護(hù)士）。（3）麻醉訪視，麻醉評(píng)估，簽署麻醉同意書（責(zé)任麻醉師）。（4）術(shù)前告知并簽署手術(shù)同意書（總住院以上醫(yī)師，手術(shù)者）。（5）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前醫(yī)囑、備血、器械準(zhǔn)備等（住院醫(yī)師）。4第4工作日（手術(shù)日）：（1）完成術(shù)前用藥（護(hù)士）。送入手術(shù)室（特殊情況由住院醫(yī)師陪同）。（2）實(shí)施麻醉（麻醉師），手術(shù)（總住院以上醫(yī)師）。（3）術(shù)后禁食水，患者清醒前取平臥位（住院醫(yī)師）。（4）吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)（護(hù)士）。（5）床邊接手術(shù)區(qū)引流管，持續(xù)導(dǎo)尿（護(hù)士）。（6）安排明日血常規(guī)、血鈣、血磷、尿鈣、血堿性磷酸酶、甲狀

47、旁腺素檢查（住院醫(yī)師）。（7）抗感染、止血藥物應(yīng)用，補(bǔ)液等治療（住院醫(yī)師）。5第5工作日（術(shù)后第1天）：（1）測量體溫、脈搏、血壓，開始進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)（護(hù)士）。（2）可停止吸氧和留置尿管（護(hù)士）。（3）繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液等治療（住院醫(yī)師）。（4）記錄術(shù)區(qū)引流液顏色及量，可拔除引流管，觀察切口有無滲血等（護(hù)士和住院醫(yī)師。視引流量而定，一般術(shù)后48小時(shí)內(nèi)須拔除）。（5）抽血檢查血常規(guī)、血鈣、血磷、尿鈣、血堿性磷酸酶，甲狀旁腺素（護(hù)士）。6第6工作日（術(shù)后第2天）：測量體溫、脈搏、血壓，可進(jìn)普食（護(hù)士）。7第7工作日（術(shù)后第3天）：（1）測量體溫、脈搏、血壓（護(hù)士）。（2）傷口換藥，觀察、記錄傷口愈合

48、情況（住院醫(yī)師）。（3）開醫(yī)囑，明日出院（住院醫(yī)師）。8第8工作日（術(shù)后第4天）：（1）測量體溫、脈搏、血壓（護(hù)士）。（2）出院指導(dǎo)和出院評(píng)估，告知患者拆線時(shí)間（若為皮內(nèi)縫合，則告知患者無需拆線），以及患者門診隨訪安排（護(hù)士和住院醫(yī)師）。（韋偉）第二節(jié)乳腺疾病一、急性乳腺炎和乳房膿腫【概念】急性乳腺炎是由于細(xì)菌入侵引起的急性乳腺炎癥，多見于初產(chǎn)婦產(chǎn)后哺乳初期，起病較急，臨床表現(xiàn)為乳腺發(fā)炎部位皮膚發(fā)紅、腫塊、皮膚溫度升高、乳房脹痛，伴有畏寒、發(fā)熱等中毒癥狀，如處理不當(dāng)可發(fā)展為乳房膿腫。【病史采集】1產(chǎn)后喂養(yǎng)方式及哺乳習(xí)慣，有無乳頭破損或乳汁排出不暢。2乳房腫塊出現(xiàn)時(shí)間，疼痛性質(zhì)，有無波動(dòng)感，局部

49、曾做過何種處理。3是否伴有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身乏力?！倔w格檢查】1早期乳房腫塊較硬，邊界不清，壓痛，局部皮膚發(fā)紅發(fā)熱。2膿腫形成后腫塊中央變軟，有波動(dòng)感，后期可有皮膚潰破。3患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。【輔助檢查】1血常規(guī)、尿常規(guī)。2乳房B超。3腫塊穿刺抽液。4全身癥狀重者做膿液或血液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)?！驹\斷】1哺乳期乳頭有破損、乳汁排出不暢。2乳房腫塊。3后期腫塊有波動(dòng)感或潰破。4起病急，局部有紅、腫、熱、痛。5腋下淋巴結(jié)腫大。6伴有畏寒、發(fā)熱。7白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。8 B超探測腫塊有液性暗區(qū)。9穿刺抽出膿液或膿性乳汁?！捐b別診斷】1炎性乳腺癌。2乳汁淤積囊腫。3漿細(xì)胞性乳腺炎。4乳房結(jié)核病

50、?！局委熢瓌t】1乳房膿腫形成之前：（1）炎癥初期可繼續(xù)哺乳。（2）用吸奶器或用手按摩協(xié)助排空乳汁。（3）冷敷：適用于起病24小時(shí)內(nèi)。（4）熱敷或理療：適用于起病24小時(shí)后。（5）使用對(duì)革蘭氏陽性球菌敏感的抗生素。2乳房膿腫形成之后：（1）患側(cè)乳房停止哺乳。（2）如患者不想繼續(xù)哺乳可用回奶藥。（3）局麻下行切開排膿引流術(shù)，引流要通暢。（4）繼續(xù)使用抗生素?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1治愈：癥狀及局部炎癥體征消失,或膿腫引流后傷口愈合，未遺留炎性腫塊。2好轉(zhuǎn)：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，膿腫已切開引流，炎癥控制。3未愈：癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)，或膿腫形成而未獲有效引流者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)?！九R床路徑】1門診治療路

51、徑：適用于病情較輕或要求門診治療者。2就診當(dāng)日：（1）詢問病史。（2）體格檢查。（3）建立門診病歷（首診醫(yī)師）。（4）測量體溫、脈搏、血壓（分診護(hù)士）。（5）檢驗(yàn)血常規(guī)。（6）化驗(yàn)單貼在門診病歷上。（7）向病人介紹病情。（8）告知實(shí)施冷、熱敷和排空乳汁的方法。（9）開出治療處方。3乳房膿腫形成者：（1）術(shù)前告知。（2）局麻下行切開排膿引流術(shù)。（3）交待病人回家后注意事項(xiàng)。（4）次日復(fù)診換藥。4住院治療路徑：（1）第1工作日：1）測體溫、脈搏、血壓、體重。2）入院告知。3）護(hù)理記錄（責(zé)任護(hù)士）。4）采集病史、體檢、書寫病歷、首次病程記錄（住院醫(yī)師）。5）開出三大常規(guī)、血型、肝功、腎功、電解質(zhì)、胸

52、透、心電圖檢查單。6）乳房膿腫形成者，完成術(shù)前告知并簽署手術(shù)同意書，局麻下切開排膿引流。7）術(shù)后給予靜脈補(bǔ)液抗生素治療。8）高熱者給予物理降溫或藥物降溫。（2）第2工作日：1）采集標(biāo)本完成化驗(yàn)檢查。2）傷口換藥。3）繼續(xù)補(bǔ)液抗感染治療。（3）第3工作日：1）抗感染。2）根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果決定是否作出治療方案調(diào)整。3）傷口換藥。（4）第4工作日以后：繼續(xù)換藥和抗感染，根據(jù)全身和局部情況調(diào)整治療方案直至符合出院標(biāo)準(zhǔn)。（麥沛成）二、乳腺增生癥【概念】乳腺增生癥又稱乳腺結(jié)構(gòu)不良，是育齡婦女乳腺最常見的一種非炎癥性、非腫瘤性病變，發(fā)病與內(nèi)分泌激素水平失衡有關(guān)，根據(jù)病理改變不同可分為乳腺囊性增生、乳腺小葉增生和

53、乳腺腺病，臨床表現(xiàn)為乳房疼痛、乳房腫塊、乳頭溢液等。部分乳腺不典型增生可發(fā)生癌變。【病史采集】1了解月經(jīng)與生育史。2精神和職業(yè)狀況。3乳房疼痛和腫塊與月經(jīng)周期的關(guān)系。4有無服用避孕藥或性激素藥物。5有無乳頭溢液及溢液性質(zhì)。【體格檢查】1乳腺表面高低不平，局部乳腺增厚，腫塊多呈不規(guī)則條索狀，邊界不清，有壓痛。2囊性增生腫塊呈圓形，邊界清，無壓痛，較大的囊性腫塊有波動(dòng)感。3部分患者擠壓乳房時(shí)乳頭有淺褐色漿液性溢液?！据o助檢查】1乳房B超檢查。2鉬靶X線攝片。3近紅外線掃描。4乳頭溢液涂片、囊性腫塊穿刺抽液涂片細(xì)胞學(xué)檢查。5實(shí)性腫塊必要時(shí)可行空芯針穿刺活檢或手術(shù)切檢。【診斷】1育齡婦女，乳房疼痛與月

54、經(jīng)周期有關(guān)或無關(guān)。2乳腺表面高低不平，局部乳腺增厚邊界不清，有壓痛。3乳房腫塊呈條索狀，月經(jīng)前明顯，月經(jīng)后縮小或消失。4較大的囊性腫塊邊界清，無壓痛，可抽出棕褐色液體。5乳頭溢液呈淺褐色或無色。6 B超、鉬靶X線攝片、紅外線掃描檢查結(jié)果。7穿刺活檢或手術(shù)切檢病理檢查結(jié)果。【鑒別診斷】1乳腺纖維瘤。2乳腺癌。3乳腺導(dǎo)管乳頭狀瘤。4積乳囊腫。【治療原則】1對(duì)癥治療。2定期復(fù)查。癥狀較重者可口服三苯氧胺等雌激素受體抑制劑。3較大的囊腫空刺抽液或手術(shù)切除。4懷疑有惡變者手術(shù)切檢。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1治愈：疼痛癥狀消失，腫塊基本消失。2好轉(zhuǎn)：疼痛癥狀減輕，腫塊縮小或無變化。3未愈：疼痛癥狀和腫塊無變化。【出院標(biāo)準(zhǔn)】手術(shù)病人術(shù)后無并發(fā)癥，傷口已愈合或待門診拆線?！九R床路徑】1門診治療路徑：適用于門診治療者，就診當(dāng)日。（1）詢問病史，體格檢查和影像學(xué)檢查，開出治療處方，建立門診病歷。（2）需手術(shù)者，術(shù)前告知并簽署手術(shù)同意書。（3）局麻下行腫塊切除，切除組織送病檢。（4）口服抗生