1、病例分享 缺血性腸病,新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 秦凱凱,病歷摘要,基本資料： 患者女性，71歲，退休。 2011年6月21第一次于我院就診。 主訴：間斷腹痛6天，伴惡心、嘔吐1天。,病歷摘要,現(xiàn)病史：入院前6天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，呈陣發(fā)性鈍痛，伴納差，進(jìn)食后可加重，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)發(fā)熱，未治療，1天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，我院門(mén)診就診，并給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、止吐等藥物治療，腹痛稍緩解，惡心、嘔吐癥狀消失，今為進(jìn)一步診治遂來(lái)院，遂以“腹痛待查”收入我科，發(fā)病來(lái)，神志清，精神可，飲食稍差，睡眠可，大小便正常。,病歷摘要,既往史：胃炎4年，一直服用“西咪替丁”治

2、療，高血壓病4年，服用“依那普利”控制血壓，血壓未監(jiān)測(cè)；發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫2年，未正規(guī)治療，無(wú)肝炎、結(jié)核、糖尿病等慢性疾病。 個(gè)人史：生于本地，初中文化，無(wú)煙、酒等不良嗜好，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。 家族史：父母已故，兄弟姐妹身體健康。,體格檢查,T 36.9 P 69次/分 R 19次/分 Bp 150/80mmHg 神志清，精神差，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。心率86次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，腹部壓痛，上腹部、臍周為重，無(wú)反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝脾肋緣下未觸及，Murphy氏征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁

3、音陰性，腸鳴音稍弱，雙下肢無(wú)水腫。 余體格檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。,初步診斷：,（1）腹痛待查： 1.胃炎？2.膽囊炎？3.胰腺炎4.其他？ （2）高血壓病 （3）心律不齊 心房纖顫,輔助檢查,血常規(guī)： WBC 11.23109/L,RBC 4.931012/L, HGB146g/L, PLT 111109/L,中性細(xì)胞比率 79.6%,淋巴細(xì)胞比率 14.2%。 血液生化:總膽固醇5.66 mmol/L;低密度膽固醇 4.71 mmol/L ； D-二聚體：3.6 mg/L 糞便常規(guī)提示潛血弱陽(yáng)性 。 尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血尿淀粉酶均未見(jiàn)明顯異常。,輔助檢查,腹部彩超：肝囊腫、膽囊壁欠光滑；腸系膜淋

4、巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大；腹主動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙，腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈斑塊形成。 胃、腸鏡檢查均未見(jiàn)明顯異常。 CT平掃示：腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈硬化，腸內(nèi)少量積氣。,目前診斷,腹痛原因：缺血性腸病可能性大,治療經(jīng)過(guò),半流質(zhì)清淡飲食； 應(yīng)用廣譜抗生素； 積極控制房顫、高血壓； 應(yīng)用紅花、丹參等活血治療。,治療經(jīng)過(guò),經(jīng)上述治療3天后患者癥狀緩解不明顯，糞便常規(guī)檢查提示持續(xù)為潛血陽(yáng)性，建議患者性腹主動(dòng)脈CTA檢查，患者表示拒絕，遂請(qǐng)普外科會(huì)診，無(wú)明顯手術(shù)指征，傾向于缺血性腸病。遂請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診指導(dǎo)抗凝治療，加用抗凝、穩(wěn)定斑塊等藥物，并繼續(xù)應(yīng)用紅花、丹參活血治療。,治療經(jīng)過(guò),經(jīng)上述治開(kāi)療1周后患者腹痛癥狀逐漸減輕

5、，總療程14天后患者癥狀完全消失出院。 診斷明確？,治療經(jīng)過(guò),出院后患者分別于2013年4月、2014年5月、2015年4月多次因腹痛為主要癥狀住院治療，期間多次查腹部彩超提示腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，住院給予抗凝、活血治療后可轉(zhuǎn)，患者始終拒絕行動(dòng)脈CTA檢查。,治療經(jīng)過(guò),2017年7月15日，患者因“腹痛、腹瀉4天，便血1天”為主訴再次入院。,治療經(jīng)過(guò),血常規(guī)：WBC 13.01109/L ,N% 87.21 %, RBC 5.561012/L HGB 165.00 g/L 住院生化：白蛋白33.9 g/L，CRP6.33 mg/L;K 2.91 mmol/L，總膽固醇 6.63 mm

6、ol/L;低密度膽固醇 4.91 mmol/L D-二聚體定量 5.9 mg/L 大便潛血陽(yáng)性。,治療經(jīng)過(guò),腹主動(dòng)脈CTA：1.腹主動(dòng)脈，腸系膜上、下動(dòng)脈開(kāi)口處粥樣硬化。2.考慮急性彌漫性結(jié)腸炎合并腹膜炎，腹水。3.肝囊腫。 4.膽囊壁毛糙。,治療經(jīng)過(guò),治療經(jīng)過(guò),治療經(jīng)過(guò),禁食水、靜脈營(yíng)養(yǎng)； 應(yīng)用廣譜抗生素； 積極控制房顫、高血壓； 應(yīng)用常規(guī)活血藥物、低分子肝素等活血治療。,治療經(jīng)過(guò),3天后患者血便逐漸減少，5天后停用低分子肝素，7天后患者癥狀基本完全消失。 復(fù)查CT,最終診斷,缺血性腸病 慢性腸系膜缺血 (chronic mesenteric ischemia，CMI) 缺血性結(jié)腸炎 (is

7、chemic colitis，IC),討論,缺血性腸病 （ischemic bowel disease）：是一組因小腸、結(jié)腸血液供應(yīng)不足導(dǎo)致的不同程度的腸壁局部組織壞死和一系列癥狀的疾病。,缺血性腸病診治中國(guó)專(zhuān)家建議(2011)寫(xiě)作組,中華老年醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)等.老年人缺血性腸病診治中國(guó)專(zhuān)家建議(2011)J.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2011,30(1):1-6.,討論,本病可發(fā)生于各個(gè)年齡段，好發(fā)于50歲以上的中老年患者； 我國(guó)90IC患者為老年患者(60歲)； 本病可發(fā)生于小腸及結(jié)腸的任何腸段，高血壓、心腦血管疾病、心房顫動(dòng)都是本病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素1。,1Pepersack T Colopathies of the old adults Acta Gastroentero1Belg，2006，69：287295,疾病特點(diǎn),討論,Corcos O,Nuzzo A. Gastro-intestinal vascular emergencies J . BestPractRes Clin Gastroenterol, 2013,27(5) ：709-725.,發(fā)病機(jī)制,討論,腹主動(dòng)脈及其分支,討論,腸系膜上動(dòng)脈的分支,腸道血管供應(yīng),實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查 腹部血