1、8.24宜春沖突調(diào)查報(bào)告2010年黑龍江省宜春“824”特別大型飛機(jī)墜毀事故中，44人死亡，52人受傷。昨天，國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局網(wǎng)站發(fā)表了國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組的墜落事故調(diào)查報(bào)告。調(diào)查結(jié)果表明，這起事故是責(zé)任事故。根據(jù)有關(guān)法規(guī)規(guī)定，建議河南航空有限公司處以500萬(wàn)韓元罰款，處刑19名負(fù)責(zé)人。確認(rèn)事故發(fā)表近兩年的調(diào)查報(bào)告2010年8月24日21點(diǎn)38分，從哈爾濱飛往宜春VD8387的定期客機(jī)運(yùn)行的河南航空E190型號(hào)B3130號(hào)在黑龍江省宜春市臨都機(jī)場(chǎng)著陸過(guò)程中墜毀，造成44人死亡，52人受傷。事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院河南航空有限公司黑龍江省宜春“824”特別中隊(duì)飛機(jī)墜毀事故調(diào)查團(tuán)(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查團(tuán)

2、)成立，進(jìn)行了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，查明事故的性質(zhì)和責(zé)任，并對(duì)有關(guān)負(fù)責(zé)人和責(zé)任單位提出處理建議，制作了調(diào)查報(bào)告。最近，這份調(diào)查報(bào)告已經(jīng)經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，正式公布于眾，經(jīng)過(guò)調(diào)查，這是一起責(zé)任事故。直接原因機(jī)場(chǎng)霧大，視野不足宜春林都機(jī)場(chǎng)位于黑龍江省宜春市東北部。事件當(dāng)天晚上，機(jī)場(chǎng)地面附近的相對(duì)濕度接近90%，17 21點(diǎn)氣溫急劇下降，形成輻射冷卻冷卻，有利于水蒸氣快速凝結(jié)。特別是地面附近的霧很濃，會(huì)對(duì)低空飛行產(chǎn)生不利影響。事故發(fā)生前30分鐘，伊春機(jī)場(chǎng)管制員通知機(jī)場(chǎng)，其能見(jiàn)度為2800米，事故前10分鐘再次提醒飛行員。沒(méi)有看到跑道降落根據(jù)河南

3、航空相關(guān)規(guī)定，乘務(wù)員最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)河南航空相關(guān)規(guī)定，首次執(zhí)行宜春機(jī)場(chǎng)飛行任務(wù)時(shí)能見(jiàn)度最低標(biāo)準(zhǔn)3600米，事件發(fā)生前宜春機(jī)場(chǎng)管制員通知飛行裝置的能見(jiàn)度低于2800米)的情況下，接近依然存在。此外，飛機(jī)違反了民航局相關(guān)規(guī)定，在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧時(shí)，沒(méi)有一直看到機(jī)場(chǎng)跑道，沒(méi)有填寫(xiě)著陸所需的視覺(jué)參考書(shū)，而是通過(guò)最低下降高度進(jìn)行了著陸。另外，在飛機(jī)撞擊地面之前出現(xiàn)了電波高度的聲音提示，在看不到機(jī)場(chǎng)跑道的情況下，也沒(méi)有采取復(fù)飛措施，繼續(xù)實(shí)施著陸，飛機(jī)撞上了地面。間接原因河南航空管理薄弱調(diào)查報(bào)告顯示，事故發(fā)生的間接原因是河南航空的安全管理脆弱。這家航空公司有飛行技術(shù)管理問(wèn)題出眾，部分飛行員在飛行中隨機(jī)性大，

4、執(zhí)行公司操作手冊(cè)不嚴(yán)格等突出問(wèn)題。河南航空飛行技術(shù)管理記錄顯示，船長(zhǎng)完備軍飛行超限事件多，種類多，期間大，特別是與接近著陸有關(guān)的接近坡度大，偏離或低于下降道路，下降率高，著陸肉眼偏差大等超限事件頻繁發(fā)生。河南航空公司失落了機(jī)長(zhǎng)緩步部隊(duì)長(zhǎng)期的操作技術(shù)粗劣、接近著陸不穩(wěn)定等問(wèn)題。飛行裝置的布局不合理此外，飛行裝置的布置不合理，成員之間的配合不好，溝通不暢，沒(méi)有起到相互驗(yàn)證警報(bào)、減少人為失誤的作用。另一方面，該航空公司的乘務(wù)員應(yīng)急訓(xùn)練不符合民航局的相關(guān)規(guī)定和河南航空訓(xùn)練大綱，部分乘務(wù)員沒(méi)有進(jìn)行打開(kāi)艙門的實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練。航空公司的投資不足、管理不足、相關(guān)民航管理機(jī)關(guān)的監(jiān)督不足等也是此次事故的間接原因。披露詳

5、細(xì)信息飛機(jī)墜毀滑翔一些氣體分解據(jù)調(diào)查，飛機(jī)在宜春機(jī)場(chǎng)30號(hào)跑道入口外部跑道延長(zhǎng)1110米處首次與地面樹(shù)頂接觸，在1080米處繼續(xù)與地面滑動(dòng)，繼續(xù)撞擊地面，在870米處接觸兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)，部分分解，主機(jī)體在690米處停止。漏油火災(zāi)乘客們趁機(jī)逃跑調(diào)查結(jié)果顯示，在與地面的碰撞過(guò)程中，飛機(jī)機(jī)翼的油箱破裂導(dǎo)致燃料泄漏，泄漏的燃料沿著地形流向機(jī)頭、機(jī)身方向流動(dòng)，然后著火，飛機(jī)客艙迅速充滿了煙，飛機(jī)機(jī)身除了尾部嚴(yán)重燃燒。幸存者分別通過(guò)飛機(jī)左后門、駕駛艙左滑動(dòng)窗和機(jī)身壁板兩處逃生，其余的門和緊急出口因嚴(yán)重沖擊而變形或煙霧而未打開(kāi)。沒(méi)有組織撤離機(jī)長(zhǎng)擅離職守飛機(jī)墜落時(shí)間為2010年8月24日21點(diǎn)38分08秒，位于黑

6、龍江省宜春市臨都機(jī)場(chǎng)30號(hào)跑道入口外部跑道延長(zhǎng)690米處。事故發(fā)生后，機(jī)長(zhǎng)沒(méi)有組織乘客撤離指揮，沒(méi)有救助傷員，擅自撤離了飛機(jī)。飛機(jī)20點(diǎn)51分從哈爾濱太平國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛。21點(diǎn)10分，與伊春機(jī)場(chǎng)管制員首次接觸的飛行員通知機(jī)場(chǎng)，能見(jiàn)度為2800米。21點(diǎn)16分，機(jī)場(chǎng)管制員提醒飛行裝置：“起初霧很大，第五面霧有點(diǎn)濃主要是第五面?！?1點(diǎn)28分19秒，機(jī)場(chǎng)管制員再次提醒飛行員：“現(xiàn)在垂直很好，但水平能見(jiàn)度太差?！?1點(diǎn)28分38秒飛機(jī)在機(jī)場(chǎng)上空飛行時(shí)，機(jī)場(chǎng)管制員看到了飛機(jī)。機(jī)長(zhǎng)在21點(diǎn)29分51秒對(duì)副駕駛員說(shuō)：“山上霧蒙蒙的這個(gè)季節(jié)氣溫降低，地形的特征就出來(lái)了。”21點(diǎn)33分50秒，飛行體報(bào)告程序轉(zhuǎn)彎

7、后在跑道上可以看到，機(jī)場(chǎng)管制員宣布著陸許可，提醒飛行體最低下降高度440米。21點(diǎn)36分34秒，副駕駛員報(bào)告說(shuō)，“必須穿上這種霧”，經(jīng)過(guò)事后調(diào)查，飛機(jī)進(jìn)入輻射霧。21點(diǎn)37分31秒，飛機(jī)越過(guò)了最低下降高度440米。事后調(diào)查顯示，這架飛機(jī)仍在放射性霧中，機(jī)長(zhǎng)沒(méi)有看到機(jī)場(chǎng)跑道。21點(diǎn)38分05 08秒，飛機(jī)無(wú)線高度自動(dòng)語(yǔ)音連續(xù)提示，隨后飛機(jī)墜毀。事后調(diào)查結(jié)果顯示，飛機(jī)進(jìn)入放射性霧中后，直到墜機(jī)為止，飛行員沒(méi)有看到機(jī)場(chǎng)跑道，沒(méi)有采取復(fù)飛措施。21點(diǎn)38分42秒，機(jī)場(chǎng)管制員打電話給在機(jī)場(chǎng)工作的管理員，說(shuō)飛機(jī)失去聯(lián)系，飛機(jī)著陸的方向上看到了燈光。處理建議機(jī)長(zhǎng)吊銷了執(zhí)照，被開(kāi)除了公職據(jù)調(diào)查，事故值班機(jī)長(zhǎng)完全具備了沒(méi)有履行船長(zhǎng)法定義務(wù)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。飛機(jī)撞上地面后，沒(méi)有組織指揮乘客撤離，沒(méi)有救助傷員，擅自撤離了飛機(jī)。最好停止飛行飛行員執(zhí)照，開(kāi)除公職，依法追究刑事責(zé)任。副駕駛員死了，不再追究責(zé)任事故飛行副駕駛員周建柱對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。已經(jīng)在事故中死亡，最好不要再追究責(zé)任了。該報(bào)告書(shū)還勸告其他17名有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人追究責(zé)任。其中包括當(dāng)時(shí)河南空管中心經(jīng)理譚明，他對(duì)事故發(fā)生的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任建議降級(jí)，黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。當(dāng)時(shí)，河南航空飛機(jī)技術(shù)管理部經(jīng)理李靜負(fù)責(zé)事故發(fā)生的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，提出降級(jí)處分。河南航空飛行部經(jīng)理周勇，提出了事故發(fā)生的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，大過(guò)失處分。河南航空局500