1、附件1 編號：承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申 請 表單位名稱 XXXXX有限公司填表時間XXXX年XX月XX日本人（XX）身份證號碼XXXXXXXXXXXXXX鄭重聲明，本單位此次填報的申請材料（包括承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請表及所有附件）內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做聲明也是真實(shí)有效的。我知道提交虛假的聲明與申請材料是嚴(yán)重的違法行為，此次申請?zhí)峁┑纳暾埐牧先缬刑摷?，本單位愿接受電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)以及其它有關(guān)部門依據(jù)承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法以及其他有關(guān)法律、法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽字）： （公 章） 年 月 日 一、申請人基本情況單位名稱xxxxxxxx有限公司單位類型民營法人

2、執(zhí)照（證書）編號xxxxxxxxxxxxxx注冊資本（開辦資金） xxxxx萬元凈資產(chǎn)xxxxx萬元住 所廣東省XXX市XXX路XXX大廈通訊地址及郵編廣東省XXX市XXX路XXX大廈組織機(jī)構(gòu)代碼xxxxxxxxx-x電 話020-8xxxxxx傳 真020-8xxxxxx電子郵箱163.com申請性質(zhì)申請；許可事項變更；延續(xù)合并后申請分立后申請許可證送達(dá)方式郵寄；自取申請承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的類別和等級本單位申請 五級承裝類 承裝（修、試）電力設(shè)施許可證（公 章） 201x年 x 月 x日二、技術(shù)負(fù)責(zé)人簡歷表姓名陳xx性別男出生年月1980年1月1日貼相片學(xué)歷本科畢業(yè)院校中山大學(xué)專業(yè)

3、自動化參加工作時間2012年 1月 1日從事承裝（修、試）電力設(shè)施工作時間及年限2012年 1月 1日工作年限 4年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職務(wù)：工程部經(jīng)理。職稱：潛力機(jī)械與電氣專業(yè)工程師職稱證書編號、發(fā)證機(jī)關(guān)、發(fā)證時間編號：，發(fā)證機(jī)關(guān)：深圳市人力資源和社會保障局，發(fā)證時間：2xxx-01-01 主 要 工 作 經(jīng) 歷起止時間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話2012-07-06XXXXXX有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人李四：2三、技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員表技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員總?cè)藬?shù)：5其中：電力相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員總數(shù)：5中級以上職稱人數(shù)2初級職稱人數(shù)3技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員明細(xì)序號姓名性別出生年月學(xué)歷職稱(技術(shù)等級)職

4、稱(技術(shù)等級)確認(rèn)單位、證件編號1梁XX男198x0102本科電氣工程師02 2胡XX男198x0103本科電力工程師03 3李XX男198x0104本科電氣助理工程師04 4高XX男198x0105本科電氣助理工程師05 5王XX男198x0106本科電氣助理工程師06 注：專業(yè)技術(shù)及管理人員5人以上，其中具有電力相關(guān)專業(yè)初級以上技術(shù)任職資格的人員2人以上四、安全負(fù)責(zé)人簡歷表姓名魏XX性別男出生年月1980-01-01貼相片學(xué)歷本科畢業(yè)院校華東交通大學(xué)專業(yè)自動化參加工作時間2000年 01月 01日從事承裝（修、試）電力設(shè)施工作時間及年限2006年01月 01日工作年限 10年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

5、職稱職務(wù)：高級項目經(jīng)理 職稱：電力機(jī)械工程師職稱證書編號、發(fā)證機(jī)關(guān)、發(fā)證時間編號：31、發(fā)證機(jī)關(guān)：深圳市人力資源和社會保障局、發(fā)證時間：2014-04-18 主 要 工 作 經(jīng) 歷起止時間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話2004-12-09至今XXX有限公司高級項目經(jīng)理李XX：五、安全監(jiān)督人員表安全監(jiān)督人員總數(shù)：1專職人數(shù)1兼職人數(shù)0安全監(jiān)督人員明細(xì)序號姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)或崗位是否專職1楊XX男1980-01-01本科助理工程師技術(shù)服務(wù)工程師是注：安全監(jiān)督人員配備1人或以上六、電力相關(guān)專業(yè)注冊建造師人員表注冊建造師總數(shù)：其中：一級注冊建造師人數(shù)：電力相關(guān)專業(yè)注冊建造師明細(xì)序號姓名級

6、別證書編號發(fā)證機(jī)關(guān)注冊單位1王XX一級xxxxxxx國Xxxx有限公司注：承裝類三級及以上才需要配備，無需填報。七、持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員表持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員總數(shù)：10其中高壓類電工人數(shù)：10特種類電工人數(shù)：高壓試驗專業(yè)電工人數(shù)7繼電保護(hù)專業(yè)電工人數(shù)3電力電纜專業(yè)電工人數(shù)0持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員明細(xì)序號姓名性別出生年月許可證編號許可類別發(fā)證機(jī)關(guān)1湯XX男1994-06-29-高壓國家能源局南方監(jiān)管局2唐XX女1993-09-27-高壓國家能源局南方監(jiān)管局3吳XX女1993-11-14-高壓國家能源局南方監(jiān)管局4朱XX男1994-0809-高壓國家能源局南方監(jiān)管局5余XX男1990-1

7、0-31-高壓國家能源局南方監(jiān)管局6徐XX男1991-0520-高壓國家能源局南方監(jiān)管局7張XX女1993-0208-高壓國家能源局南方監(jiān)管局8陳XX男1988-09-05-特種（繼電保護(hù)）國家能源局南方監(jiān)管局9謝XX男1982-02-19-特種（繼電保護(hù)）國家能源局南方監(jiān)管局10楊XX男1987-06-12-特種（繼電保護(hù)）國家能源局南方監(jiān)管局注：承裝類五級持進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證電工10人以上，其中高壓電工5人以上，特種電工2人以上。八、預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長表預(yù)算人員總數(shù)1質(zhì)檢人員總數(shù)1安裝工長總數(shù)3預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長明細(xì)序號姓名性別出生年月崗位類別崗位證明文件1肖XX男198X-01-

8、01安裝工長電力相關(guān)助理工程師2謝XX男198X-01-02安裝工長電力相關(guān)助理工程師3安XX男198X-01-03造價員造價員證書4劉XX女198X-01-04質(zhì)檢人員電力相關(guān)助理工程師5朱XX男198X-01-05安裝工長電力相關(guān)助理工程師注：承裝類五級應(yīng)配備預(yù)算、質(zhì)檢人員各1以上，安裝工長2人以上。九、專業(yè)試驗室（廳）情況表試驗室（廳）名稱高壓實(shí)驗室室內(nèi)面積（平方米）300基本情況和功能描述用于設(shè)備高壓試驗，實(shí)驗室分為多個實(shí)驗區(qū)域，針對不同的實(shí)驗項目，對設(shè)備進(jìn)行測試、模擬仿真運(yùn)行等工作：主要實(shí)驗項目：1、絕緣電阻、吸收比和極化指數(shù)試驗。2、直流高電壓和泄漏電流測量試驗。3、介質(zhì)損耗因數(shù)檢

9、驗。4、交流耐壓試驗。5、電力變壓器、斷路器等35kV一次設(shè)備的檢驗人員情況公司有持高壓進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證的人共X人，以及技術(shù)及經(jīng)濟(jì)類人員X人。主要設(shè)備雷擊計數(shù)器動作測試儀，液壓壓接鉗，腳扣，驗電器，絕緣操作桿，絕緣手套，感應(yīng)耐壓試驗裝置，調(diào)壓變壓器，試驗變壓器，電容電感表，氧化鋅避雷器阻性電流測試儀，絕緣電阻測試儀，數(shù)字兆歐表，大電流發(fā)生器，標(biāo)準(zhǔn)電流互感器，斷路器特性測試儀，互感器綜合測試儀，接地線，絕緣靴，接地電阻測試儀，電容分壓器，直流電阻測試儀，雷擊計數(shù)動作測試儀，直流高壓發(fā)生器，對講機(jī)，解釋損耗測試儀，斷線器，變壓器變比測試儀，高壓核相儀，氣割工具，電焊機(jī)。認(rèn)證認(rèn)可情況無注：承裝類無需填

10、報該表。十、規(guī)定年限內(nèi)主要工程業(yè)績表序號工程名稱工程電壓等級和工程量業(yè)主單位合同價格（萬元）開工時間和竣工時間質(zhì)量評定結(jié) 果安全狀況注：承裝類三級以下對工程業(yè)績不作要求，無需填報。十一、主要設(shè)備及機(jī)具表自有設(shè)備設(shè)備名稱設(shè)備型號/出廠時間數(shù)量原值購置時間、價格(萬元)凈值(萬元)(萬元)放線架放線架10T30.542014/1/100.46 電纜引線器引線器BCD-20020.24932014/1/100.21 抱桿抱桿350*350*9M21.1542014/1/100.99 電纜放線滑輪滑輪CRS-1002300.722014/1/100.62 絞磨機(jī)（或卷揚(yáng)機(jī)）絞磨機(jī)JJM-521.144

11、2014/1/100.98 卡線器卡線器S-3000CL200.0462014/1/100.04 放線滑車滑車120*60300.2852014/1/100.24 緊線器緊線器：SKRJ/PC-2000200.852014/1/100.73 電纜剪（或液壓切刀）30.2462014/1/100.21 臺鉆（或沖孔機(jī)）CH-6020.3862014/3/70.33 液壓壓接鉗EP-43030.08852015/12/150.08 沖擊鉆D25012K30.28352014/3/70.24 切割機(jī)14”20.29662015/12/150.25 斷線器QC-40040.162014/3/70.14

12、 電焊機(jī)ZX7-250T20.21222015/12/150.18 氣割工具30型20.02762014/2/210.02 通用繼電氣測試系統(tǒng)ONLLY-S3312.97432015/11/302.54 數(shù)字兆歐表ACL-80010.12016/1/110.09 數(shù)字萬用表DMM4050、DMM4050 6-1/2、FUK17B32.30762015/8/311.97 試驗變壓器SG-50/0.411.252014/3/71.07 電壓表T51-V30.3132016/1/110.27 回路電阻測試儀HLY-100A10.36062014/3/70.31 氧化鋅避雷器阻性電流測試儀HLY-10

13、0A11.26412016/1/111.08 調(diào)壓變壓器SG-50/0.410.652015/8/260.56 大電流發(fā)生器5kVA11.66462014/2/211.42 雷擊計數(shù)器動作測試儀10.35252014/2/210.30 感應(yīng)耐壓試驗裝置或三倍頻電壓發(fā)生器SFQ-5KVA10.62232014/3/70.53 雷擊計數(shù)器動作測試儀 Z-V10.30122014/2/210.26 絕緣電阻測試儀ACL-80010.042016/6/230.03 直流高電壓發(fā)生器ZGF-120KV/2mA10.88772014/2/210.76 電流表T51-A30.31342016/1/110.2

14、7 標(biāo)準(zhǔn)電流互感器10.78632012/6/40.67 互感器(CT)綜合測試儀 12.72016/1/112.31 數(shù)字萬用表10.0472013/8/90.04 鉗型電流表UT20540.05852016/1/110.05 鉗型相位伏安表SMG2000B10.2172016/1/110.19 變壓器變比測試儀GY-BC10.41792014/3/70.36 電容電感表10.052016/1/110.04 高壓核相儀WHX-II10.4352014/3/70.37 斷路器特性測試儀CT-GK511.642014/2/211.40 接地電阻測試儀30.22016/1/110.17 介質(zhì)損耗測

15、試儀122016/1/111.71 直流電阻測試儀CC88-10A10.43112014/3/70.37 電容分壓器高壓測量系統(tǒng)GY-RCF-II10.33762014/3/70.29 安全帶-150.14912016/1/110.13 絕緣操作桿35KV-LX2,10kV-LX460.11232016/1/110.10 接地線35KV*19.5M 4根，10KV*19.5M 4根，0.4KV*10M 4根121.08482014/3/70.93 驗電器35kV*2,10kV*2,0.4kV*260.09472016/1/110.08 腳扣（或登高板）12M150.1572016/1/110.

16、13 絕緣手套35kV*2,12kV*240.05962016/1/110.05 絕緣靴35kV*2,25kV*240.07132016/1/110.06 對講機(jī)T-20040.10292016/1/110.09 發(fā)電機(jī)ATH750021.09342014/3/250.93 車輛19.432006/3/298.06 江淮HFC6500A1E3111.782007/6/2410.07 葫蘆100.542014/1/100.46 注：應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需要配備與可承擔(dān)工程范圍相適應(yīng)的施工機(jī)具設(shè)備（以南方能源監(jiān)管局承裝（修、試）電力設(shè)施許可證施工機(jī)具設(shè)備配置規(guī)定為參考標(biāo)準(zhǔn)）十二、主要設(shè)備及機(jī)具表租賃設(shè)備設(shè)

17、備名稱設(shè)備型號/出廠時間數(shù)量出租單位租賃合同名稱、編號租賃起止時間租賃合同價格 承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請材料附件一企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或者事業(yè)單位法人證書復(fù)印件、法定代表人身份證復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)代碼證副本復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)框架圖、單位簡介單位名稱 XXXXX有限公司填表時間2016年01月01日承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請材料附件二技術(shù)檔案管理制度復(fù)印件單位名稱 XXXXX有限公司填表時間2016年01月01日承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請材料附件三技術(shù)負(fù)責(zé)人任職證明復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)任職資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件單位名稱 XXXXX有限公司填表時間2016年01月01日承裝（修

18、、試）電力設(shè)施許可證申請材料附件四技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員專業(yè)技術(shù)任職資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會保險繳納證明單位名稱 XXXXX有限公司填表時間2016年01月01日承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請材料附件五安全負(fù)責(zé)人任職證明復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)任職資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件單位名稱 XXXXX有限公司填表時間2016年01月01日承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請材料附件六電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會保險繳納證明單位名稱 XXXXX有限公司填表時間2016年01月01日承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請材料附件八安全監(jiān)督人員身份證復(fù)印件單位名稱 XXXXX有限公司填表時間2016年01月01日承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請材料附件九預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長的崗位證明材料復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會保險繳納證明單位名稱 XXXXX有限公司填表時間2016年01月01日承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請材料附件十生產(chǎn)經(jīng)營場所使用證