1、心房顫動(dòng) 診斷治療,一、心房顫動(dòng)的定義,房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。,二、心房顫動(dòng)的分類,分為幾類？,分類,初發(fā)房顫：包括確切以前無房顫病史和不知道明確的病史。 陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時(shí)間7天的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。 永久性房顫：復(fù)律失敗或復(fù)律后 24 h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫，可以是房顫的首發(fā)表現(xiàn)或由反復(fù)發(fā)作的房顫發(fā)展而來，對(duì)于持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、不適合復(fù)律或患者不愿意復(fù)律的房顫也歸于此類。,心房顫動(dòng)的定義和分類,初發(fā)房顫： 有癥狀的（首次發(fā)作） 無癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)） 發(fā)生時(shí)間不明（首次發(fā)現(xiàn)） 可復(fù)發(fā)，也可不復(fù)發(fā) 不需

2、要預(yù)防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重,心房顫動(dòng)的定義和分類,陣發(fā)性房顫： 持續(xù)時(shí)間150次/分可發(fā)生心絞痛、心衰。 （2）心排血量可減少25%以上。 （3）可并發(fā)體循環(huán)栓塞。 （4）三大體征？,三大體征：,心律絕對(duì)不齊 心音絕對(duì)不等 脈搏短絀,心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn),臨床癥狀：房顫可有癥狀，也可無癥狀，即使對(duì)于同一患者亦是如此。與心室率、心功能、伴隨的疾病、持續(xù)時(shí)間以及患者的敏感性等因素有關(guān)。大多數(shù)患者有心悸、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑矇等癥狀，部分房顫患者無任何癥狀, 偶然的機(jī)會(huì)或者出現(xiàn)房顫的嚴(yán)重并發(fā)癥如卒中、栓塞或心力衰竭時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。有些患者有左心室功能不全的癥狀, 可能繼發(fā)于房顫時(shí)持

3、續(xù)的快速心室率。暈厥并不常見，但卻是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，常提示存在竇房結(jié)障礙及房室傳導(dǎo)功能異常、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、腦血管疾病等。,心電圖表現(xiàn),有哪些？,心電圖表現(xiàn),1.房顫時(shí)心電圖表現(xiàn)為P 波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的顫動(dòng)波。 2.房顫時(shí)的心室率取決于房室結(jié)的電生理特性、迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的張力水平，以及藥物的影響等。 1）如果房室傳導(dǎo)正常，則伴有不規(guī)則的快速心室反應(yīng)； 2)如果合并房室阻滯，由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生不同程度的傳導(dǎo)障礙,可以出現(xiàn)長(zhǎng)RR 間期。 3) 病人在清醒狀態(tài)下頻發(fā)RR 間期3.0 s ，同時(shí)伴有與長(zhǎng)RR 間期相關(guān)癥狀者，作為房顫治療時(shí)減藥、停藥或植入心臟起

4、搏器的指征。,心電圖表現(xiàn),3.快慢綜合征的患者可存在陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作，1)房顫終止時(shí)出現(xiàn)竇性停搏，而竇性心律期間竇房結(jié)功能無明顯異常，運(yùn)動(dòng)后心率可增加到90100 次/min 以上，竇性停搏均出現(xiàn)在房顫發(fā)作終止后2)對(duì)抗心律失常藥物敏感，低劑量即出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，使房顫發(fā)作后的竇性停搏加重。3)同一份心電圖可既有心房撲動(dòng)又有房顫。,心電圖表現(xiàn),4.房顫時(shí)如果出現(xiàn)規(guī)則的RR 間期，常提示房室阻滯、室性或交界性心律。如出現(xiàn)RR 間期不規(guī)則的寬QRS 波群，常提示存在束支阻滯。,輔助檢查,診斷房顫必須有心電圖依據(jù)。 超聲對(duì)于發(fā)現(xiàn)房顫可能伴隨的器質(zhì)性心臟病、評(píng)價(jià)卒中的危險(xiǎn)因素、預(yù)測(cè)房顫復(fù)律后的

5、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)、指導(dǎo)房顫的復(fù)律有意義。 經(jīng)食管超聲對(duì)于評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)、發(fā)現(xiàn)左心房血栓的敏感性高于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。,八、房顫的治療,房顫治療目標(biāo)包括：尋找和糾正誘因和病因，室率控制、預(yù)防血栓栓塞和恢復(fù)竇性節(jié)律（節(jié)律控制）。藥物維持竇性心律和控制心室率在死亡率和生活質(zhì)量方面無明顯差異。,各種房顫的治療策略,（一）急性心房顫動(dòng)： 初次發(fā)作的房顫且在2448h之內(nèi)。治療目標(biāo)是減慢快速的心室率。靜脈注射受體阻滯劑或鈣離子通道阻滯劑( 心力衰竭與低血壓忌用) 安靜心室率在60-80次/分。輕微活動(dòng)6月，經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效。不可能恢復(fù)竇律 治療以長(zhǎng)期控制心室率及抗凝為主,各種房顫的治療策略,（三）預(yù)防栓塞

6、并發(fā)癥 1：需要積極抗凝的人群：過去有栓塞病 史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴(kuò)大、冠心病等。 2：華法林：2.5-3mg/qd.INR維持在2.03.0之間。房顫不超過兩天，復(fù)律前無需抗凝治療。否則應(yīng)在復(fù)律前接受3周華法林，待轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)服3-4周。急性者可使用低分子肝素鈣。 3:阿司匹林：無以上危險(xiǎn)因素和不適應(yīng)服用華法林的患者。100300mg/qd.,歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2010心房顫動(dòng)治療指南(以下簡(jiǎn)稱新指南）,根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）,房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）,臨床背景： 風(fēng)濕性心臟病 高危因素, 年齡 75 歲 年齡 60歲的孤立性房顫 華法林治療有禁忌癥的患者,治療： 華法林 (INR 2.0 - 3.0) 華法林(INR 2.0 - 3.0) 華法林 (INR 1.5 - 2.6) 阿司匹林 325 mg/day 阿司匹林 325 mg/day,復(fù)律的抗凝原則,房顫的非藥物治療,導(dǎo)管消融治療 起搏器治療：安裝起搏器 埋藏式心內(nèi)復(fù)律除顫器 外科手術(shù)治療,左心耳封堵術(shù)及封堵術(shù),對(duì)于有血栓栓塞高危因素而又不能應(yīng)用華法林進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療的患者，左心耳閉合或封堵術(shù)，可能是一項(xiàng)有效預(yù)防血栓栓塞事件的治療方法。,起搏器治療,尚無確切證據(jù)顯示起搏器的所謂“抗房顫”功