1、第八部份 社區(qū)慢性病綜合防治一、考核評估標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)包評估項目評估指標(biāo)及要求分值100評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)八、社區(qū)慢性病綜合防治1采取多種途徑早期發(fā)現(xiàn)高血壓病與糖尿病及其高危人群，建立社區(qū)登記管理制度，提高高血壓/糖尿病患者及高危人群登記率。（1）落實高血壓、糖尿病患者篩查措施；（2）提高高血壓/糖尿病患者及高危人群登記率。40（1）考察篩查措施及其落實情況，如：考察日常服務(wù)中的測血壓、測血糖的設(shè)施及實際運行情況、隨機查閱1年20份服務(wù)記錄中的血壓、血糖檢測記錄情況；（2）統(tǒng)計高血壓、糖尿病登記數(shù)，計算標(biāo)化登記率；（3）統(tǒng)計慢病高危人群數(shù)，計算標(biāo)化登記率。（1）有制度及篩查措施2分、相關(guān)設(shè)備2分（含血

2、壓、血糖的檢查設(shè)備，或可以保證血壓、血糖檢測的措施，如送標(biāo)本或在本中心檢查）；首診測血壓率90%得3分，不足者按比例得分；首診測血糖30%得3分，不足者按比例得分；（2）年齡標(biāo)化高血壓登記率不低于5%得10分，低于5%按比例得分；（3）年齡標(biāo)化糖尿病登記率不低于1.5%得10分，低于1.5%按比例得分；（4）年齡標(biāo)化高危人群登記率不低于10%得10分，低于10%按比例得分。2執(zhí)行社區(qū)高血壓、糖尿病及高危人群隨訪管理制度，提高規(guī)范管理率。（1）建立高血壓、糖尿病患者及高危人群專案并進行管理，提高規(guī)范管理率；（2）醫(yī)生掌握高血壓、糖尿病及相關(guān)健康教育知識，能進行個體化指導(dǎo)；（3）利用社區(qū)資源，開展

3、健康教育工作。50（1）統(tǒng)計高血壓、糖尿病患者及高危人群管理數(shù)，計算管理率=管理的高血壓（糖尿病、高危人群）患者數(shù)/登記高血壓（糖尿病、高危人群）患者數(shù)100%；（2）抽查高血壓、糖尿病患者專案各2份，高危人群專案1份，檢查檔案完整性；（3）隨機抽取高血壓、糖尿病專案管理的患者各2名，高危人群1名，電話復(fù)核其專案的病情記錄或流程表及相關(guān)資料，了解患者自我管理技能掌握情況；（4）現(xiàn)場考察醫(yī)生掌握高血壓、糖尿病及相關(guān)健康教育與管理知識程度；（5）查閱高血壓日和糖尿病日的主題健康活動資料（1）高血壓、糖尿病患者登記管理率不低于60%得10分，低于60%按比例得分；（2）高危人群登記管理率不低于20%

4、得10分，低于20%按比例得分；（3）檔案完整5分，每份檔案1分；（4）患者自我管理技能掌握良好10分，每名患者2分；（5）醫(yī)生熟練掌握慢病健教及管理知識5分；（6）高血壓日和糖尿病日開展主題健康教育活動5分。3上報社區(qū)慢病管理報表 （1）按要求統(tǒng)計慢病相關(guān)信息，準(zhǔn)確填報社區(qū)慢病管理季度、年度報表。10（1）季度報表在下季度第一個月5日前上報，年度報表在下一年1月5日前上報。（2）報表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。（1）每次按時上報得1分，共5分；每延遲1天扣0.1分，延遲超過1周不得分；（2）報表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確得1分，共5分。經(jīng)核實報表數(shù)據(jù)與社區(qū)管理數(shù)據(jù)不相符，不得分。二、指標(biāo)的解析與評估操作指標(biāo)1： 落實高血壓、糖

5、尿病及其高危人群篩查措施1、指標(biāo)的解析：（1）此項指標(biāo)目的是明確社區(qū)健康服務(wù)中心的應(yīng)有職責(zé)，并要求社區(qū)健康服務(wù)中心落實慢性病的篩查、發(fā)現(xiàn)、登記、報告、轉(zhuǎn)診、隨訪管理等工作，發(fā)現(xiàn)和篩查是慢性病防治服務(wù)工作的首要任務(wù)和重要手段。通過落實門診首診測血壓、血糖等措施，可以發(fā)現(xiàn)隱匿的高血壓、糖尿病患者及其高危人群，盡早進行隨訪管理。（2）在慢性病防治的指標(biāo)中，主要設(shè)定了兩方面的指標(biāo)：一是發(fā)現(xiàn)和篩查；二是建立專案和隨訪管理，兩者均分別設(shè)定了50分，表示社區(qū)健康服務(wù)中心的社區(qū)健康服務(wù)防治中的重要工作環(huán)節(jié)。2、指標(biāo)的要求：（1）建立首診測血壓、血糖制度，并落實；（2）20歲以上人群首診測血壓比例在90%以上；

6、（3）45歲以上人群首診測血糖比例在30%以上。3、推薦做法：（1）社區(qū)健康服務(wù)中心首先必須建立并落實慢性病的篩查制度，如建立20歲以上患者首診測血壓制度和45歲以上患者首診測血糖制度，對就診患者詢問是否有高血壓及糖尿病病史，及時發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象中的慢性病患者和慢性病高危人群。對血壓、血糖結(jié)果異常的患者，登記并建議患者及時確診。對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群（包括血壓正常高值、IGT和IFG），登記基本信息并建立專案，根據(jù)患者的需求盡早開始隨訪管理工作。（2）建立“慢性病防治全員責(zé)任制”，社區(qū)健康服務(wù)中心的醫(yī)護人員（包括公共衛(wèi)生醫(yī)生、全科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生等）應(yīng)掌握慢性病篩查的相關(guān)知識和技能

7、，并且能夠在日常服務(wù)中進行落實，而不是將慢性病篩查獨立于“看病”之外，并設(shè)有一名全科醫(yī)師作為慢性病工作的日常檢查督導(dǎo)。（3）社區(qū)健康服務(wù)中心中建立切實可行的落實慢性篩查的保障措施，如將落實篩查措施納入定期考核的內(nèi)容、與績效工資掛鉤、建立醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度等，而不是流于形式及應(yīng)付檢查。（4）社區(qū)健康服務(wù)中心的醫(yī)生在日常服務(wù)中對首診患者或居民進行血壓、血糖檢測，并詢問慢性病相關(guān)患病情況；對于45歲以上的服務(wù)對象要求每年至少測量一次血糖，對于拒絕測血糖的患者，應(yīng)在SAOP（SOAP？）記錄中注明原因，已經(jīng)在其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)檢查過的數(shù)據(jù)可以錄入，而不需要重復(fù)檢查。（5）在日常服務(wù)中，對于到社區(qū)健康

8、服務(wù)中心購買高血壓藥、治療糖尿病藥物的人群，應(yīng)該及時咨詢并建立專案，這是一種較為直接有效的發(fā)現(xiàn)手段。4、考核方法：（1）數(shù)據(jù)參照：查社區(qū)相關(guān)制度中是否包括首診測血壓和血糖制度。通過抽查門診日志，檢查符合條件的首診患者是否按要求進行血壓、血糖的測量。（2）查閱方法及考核方式：1）建立制度：首診測血壓、血糖制度在社區(qū)相關(guān)制度中體現(xiàn)或有上墻。制度首先要符合我市慢性病篩查工作的目標(biāo)及要求；其次制度的要求具體、實用性強，利于醫(yī)護人員長期堅持并落實。2）制度落實情況：主要通過以下兩種方法進行：一是抽查檢查年度（上年度10月1日到本年度9月30日）任意2天的門診日志20份（無紙質(zhì)門診日志，則查閱信息系統(tǒng)中全

9、科診療記錄（SAOP記錄），統(tǒng)計首診患者中符合條件服務(wù)對象的血壓、血糖測量和記錄的情況，并計算比例。二是現(xiàn)場檢查相關(guān)設(shè)備及其運行情況（如血壓計是否正常、檢驗設(shè)備是否正常運轉(zhuǎn)等），無血糖檢驗設(shè)備的社康中心，需查看標(biāo)本運送及轉(zhuǎn)診情況。（3）評分標(biāo)準(zhǔn)：1）建立首診測血壓和血糖制度及篩查措施5分：未建立制度不得分，制度的文字部份完善與否，保障措施文字是否合理，實際的可行性是否符合標(biāo)準(zhǔn)暫不列入打分，但可在評估反饋中提出；2）有各相關(guān)設(shè)備設(shè)備并運行良好5分：血壓和血糖檢測設(shè)備各2.5分,如發(fā)現(xiàn)血壓計漏水銀、帶氣泡、電子血壓計存在較大的誤差、血糖檢驗設(shè)備運行不正常、如未配備血糖儀，則不得分；3）首診測血壓比

10、例達90以上5分：不足90，按照（首診測血壓比例/90）5計算得分。4）首診測血糖比例達30以上5分：不足30，按照（首診測血糖比例/30）5得分。指標(biāo)2：提高高血壓、糖尿病患者及高危人群登記率1、指標(biāo)的解析：此項指標(biāo)是評價社區(qū)落實高血壓、糖尿病及高危人群篩查措施的重要指標(biāo)，客觀反應(yīng)了社區(qū)慢病防治工作的開展情況，能夠粗略估計社區(qū)的工作量，目的在于早期發(fā)現(xiàn)患者和高危人群，盡早進行隨訪管理，以防止或延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展。針對工業(yè)區(qū)等人口結(jié)構(gòu)偏年輕化的社區(qū)健康服務(wù)中心，直接計算高血壓、糖尿病的登記率與其它社康不具有可比性，因此全市社康按照中國第五次人口普查資料進行年齡標(biāo)化，計算標(biāo)化登記率。高危人群的

11、分類：（1）高血壓的高危人群：收縮壓介于120-139mmHg之間和/或舒張壓介于80-89mmHg之間；超重或肥胖（BMI24kg/m2 ）；高血壓家族史（雙親或同胞患高血壓）；長期過量飲酒（每日飲白酒100ml，且每周飲酒在4次以上）；長期高鹽飲食。（2）糖尿病的高危人群：年齡45歲，且常年不參加體力活動者；有糖尿病家族史者（雙親或者同胞患糖尿?。┏亍⒎逝郑后w重指數(shù)（BMI）24kg/m2;分娩過巨大兒（體重4kg）或有過妊娠期糖尿病病史者；高血壓患者（血壓140/90mmHg），或者心腦血管疾病者；有高密度脂蛋白膽固醇降低（35mg/dL，即0.91mmol/L）和/或高甘油三酯（25

12、0mg/dL，即5.45mmol/L）；糖耐量減低（IGT）或空腹血糖受損（IFG）患者。2、指標(biāo)的要求：建立登記制度，對確診的高血壓、糖尿病和高危人群進行登記。登記內(nèi)容包括個人基本信息、疾病相關(guān)信息以及是否接受社區(qū)隨訪管理等。年齡標(biāo)化高血壓登記率5%以上，糖尿病登記率1.5%以上，高危人群登記率10%以上。3、推薦做法：登記的高血壓、糖尿病患者和高危人群可來源于首診測血壓、血糖發(fā)現(xiàn)的患者，以及在日常購藥中及時發(fā)現(xiàn)和登記，也可來源于醫(yī)院轉(zhuǎn)診，或者由義診咨詢、健康教育活動、建立家庭健康檔案等渠道發(fā)現(xiàn)登記。建議社區(qū)健康服務(wù)中心根據(jù)自身條件，建立“慢性病防治工作團隊”，成員可包括醫(yī)生、護士等社康工作

13、人員。所有的醫(yī)生都承擔(dān)慢性病的篩查和登記工作。同時可設(shè)立隊長1名，負責(zé)統(tǒng)籌管理本社區(qū)全年的慢性病綜合防治工作（如主題宣傳日、專題講座、義診咨詢等活動的安排，以及相關(guān)報表、工作計劃和總結(jié)等）。4、考核方法：（1）數(shù)據(jù)參照：1）建立的高血壓、糖尿病、IGT、高危人群等的專案數(shù)；2）健康檔案中“20歲及以上、居住屬性為常住”的人口數(shù)；3）“社區(qū)人口（高血壓、糖尿病）標(biāo)化率”。（2）查閱方法1）查閱社區(qū)健康服務(wù)信息系統(tǒng)中建立的高血壓、糖尿病、IGT、高危人群等專案數(shù)；2）查閱信息系統(tǒng)中的“健康檔案分類管理”中進行各條件的分類查詢的健康檔案中，“20歲及以上、居住屬性為常住”的人口數(shù)；3）將以上兩項數(shù)據(jù)

14、進行標(biāo)化，計算“標(biāo)化率”（標(biāo)化方法見下頁年齡標(biāo)準(zhǔn)化登記率計算表）。（3）評分標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡標(biāo)化高血壓登記率5%以上10分：低于5%按（登記率/5）10得分。3）年齡標(biāo)化糖尿病登記率1.5%以上10分：低于1.5%按（登記率/1.5）10得分。4）年齡標(biāo)化高危人群登記率10%以上10分，低于10%按（登記率/10）10得分。5）若查閱數(shù)據(jù)與原標(biāo)化表中的數(shù)據(jù)差異超過10%，且沒有合理的解析，則此項不得分。5、其它說明：深圳人口結(jié)構(gòu)趨于年輕化，而高血壓、糖尿病等慢性病以中老年人患病居多，因此為真實反映各社區(qū)慢病綜合防治工作情況，按照中國第五次人口普查數(shù)據(jù)進行年齡標(biāo)化（見下表）。社康中心慢性病標(biāo)準(zhǔn)化登

15、記率計算表年齡2000年中國標(biāo)準(zhǔn)人口數(shù)社康中心計算人口數(shù)登記數(shù)實際登記率預(yù)期登記數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化登記率20-9633.4006126200.00 0 1.21 25-11979.9118566800.00 0 30-12969.35048106800.00 0 35-11118.390491100.00 0 40-8276.635966000.00 0 45-8711.8824944640.90 7813 50-6448.7225732472.16 13932 55-4723.92602195105.13 24225 60-4248.097759988.08 34328 65+8990.7613821

16、662.78 24974 合計87101.079454849350.72 注：此表中社康中心的數(shù)據(jù)是虛擬的，直接以登記患者數(shù)/人20歲以上常住口數(shù)*100%計算登記率為0.72%，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化之后，登記率上升至1.21%。實際運用中，社康中心僅需填寫白色表格數(shù)據(jù)，此EXCEL表即可自動計算出標(biāo)準(zhǔn)化登記率。指標(biāo)3：建立高血壓、糖尿病患者及高危人群管理專案并進行管理，提高規(guī)范管理率1、指標(biāo)的解析：此項指標(biāo)是落實社區(qū)慢病防治工作的重點。通過對社區(qū)人群的篩查，發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，對愿意接受社區(qū)管理的患者建立專案，按照項目要求進行管理。2、指標(biāo)的要求：（1）高血壓、糖尿病管理率60%以上；高危人群管理

17、率20%以上；（2）對患者進行規(guī)范化的管理，包括定期隨訪、監(jiān)測血壓、血糖水平、進行健康教育等內(nèi)容。（3）相關(guān)的隨訪管理要求：高血壓患者的隨訪管理，以高血壓心血管危險水平的分層為依據(jù)，按如下規(guī)定進行隨訪：1）一級管理：低危的高血壓病人，每3月隨訪1次，全年不少于4次；2）二級管理：中危的高血壓病人，每2月隨訪1次，全年不少于6次；3）三級管理：高危和極高危的高血壓病人，每月隨訪1次，全年不少于12次。隨訪中密切注意患者的病情，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理和轉(zhuǎn)診。糖尿病患者的隨訪管理，以血糖水平為依據(jù)，并按如下規(guī)定進行隨訪：1）一級管理：空腹血糖6.1mmol/L和餐后血糖8.0mmol/L，且無其它伴發(fā)

18、和并發(fā)癥的患者，每3個月隨訪1次，全年不少于4次。2）二級管理：空腹血糖6.1-7.0mmol/L和餐后血糖8.0-10.0mmol/L，伴發(fā)或并發(fā)癥病情穩(wěn)定的患者，每2個月隨訪1次，全年不少于6次。3）三級管理：空腹血糖7.0mmol/L，或餐后血糖10.0mmol/L的患者，每1個月隨訪1次，全年不少于12次。符合條件但不愿意參加三級管理的患者，可按患者意愿，加入一級或二級管理。高危人群的隨訪管理：每1年隨訪1次，監(jiān)測高危因素：血壓、血糖、體重以及高危行為改變情況。血脂異常人群每半年監(jiān)測1次血脂，其余有條件者每年監(jiān)測1次血脂。IFG和IGT患者，每半年進行1次隨訪，監(jiān)測空腹及餐后血糖、血壓

19、、體重等，若連續(xù)隨訪4次血糖結(jié)果均正常，則可改每年隨訪1次。（4）管理級別的確定與調(diào)整1）首次建檔管理的高血壓、糖尿病患者，根據(jù)建檔時的血壓、血糖水平和危險因素情況進行臨床評估，確定管理級別。2）隨訪管理中，患者病情加重，發(fā)生新的并發(fā)癥時，應(yīng)及時進行評估，重新確定管理級別進行隨訪管理。3）病情平穩(wěn)的患者，根據(jù)年度評估的結(jié)果重新確定分級，并按照新的分級進行隨訪管理。3、推薦做法：加強社區(qū)宣傳，通過發(fā)放各種健康教育宣傳資料、社區(qū)活動以及病友會、互助小組等形式，使更多社區(qū)居民認識到社區(qū)慢病管理的便利，主動接受社區(qū)的隨訪管理。按照深圳市高血壓、糖尿病社區(qū)綜合防治項目工作手冊的要求，對高血壓、糖尿病及其

20、高危人群進行規(guī)范的管理和健康教育。4、考核方法：（1）數(shù)據(jù)參照：管理率=建檔管理的高血壓（糖尿病、高危人群）患者數(shù)/登記的高血壓（糖尿病、高危人群）患者數(shù)100%（2）查閱方法及考核方式：1）查閱社區(qū)健康服務(wù)信息系統(tǒng)專案管理，分別統(tǒng)計高血壓、糖尿病、高危人群管理患者數(shù)進行計算。2）抽查高血壓、糖尿病患者專案各4份，高危人群2份，共10份。檢查檔案完整性。3）隨機抽取高血壓、糖尿病專案管理的患者各2名、高危人群1名，共5名，進行電話復(fù)核其專案的病情記錄或流程表及相關(guān)資料，了解患者自我管理技能掌握情況。（3）評分標(biāo)準(zhǔn)：1）高血壓、糖尿病患者管理率不低于60%各得10分:高血壓、糖尿病各5分，低于6

21、0%按計算公式“實際管理率60%5”計算得分；2）高危人群管理率不低于20%得10分：低于20%按計算公式“實際管理率20%10”計算得分；2）檔案完整性10分：抽查高血壓、糖尿病患者檔案各4份，高危人群檔案2份，每份檔案1分。包括專案首頁、隨訪管理記錄以及周期性體檢三部分內(nèi)容。項 目分值內(nèi) 容評分標(biāo)準(zhǔn)首頁0.2病史、體格檢查、診斷以及診療計劃等各項內(nèi)容完整，得0.2分；每錯漏1項，扣0.05分，錯漏項50%以上，不得分。隨訪記錄0.6體重、血壓（血糖）、藥物及非藥物措施等按分級管理的要求完成全年隨訪，每次隨訪內(nèi)容真實、完整得分，共0.6分。周期性體檢0.2血脂、腎功能、尿常規(guī)、心電圖等管理患

22、者至少進行年度體檢1次，項目完整得0.2分。每缺漏1項扣0.02分，扣完為止。3）電話復(fù)核10分：隨機抽取近期有隨訪記錄的高血壓、糖尿病專案管理的患者各2名，高危人群1名進行電話訪談，了解患者自我管理技能掌握情況，每人2分，共10分。項 目分值內(nèi) 容評 分備注核實患病信息0.2核實患者是否患病患病情況屬實得0.2分若患者否認患病或電話號碼是錯號、空號，以下各項均不得分。社區(qū)隨訪管理0.3是否接受社區(qū)隨訪管理患者接受過社區(qū)隨訪管理服務(wù)，得0.3分患者否認接受過社區(qū)隨訪管理，此項不得分。了解病情0.5知道自己目前的血壓、血糖水平了解自己的血壓、血糖水平得0.5分膳食、運動關(guān)鍵知識點1總熱量控制、限

23、油、限鹽、運動以及定期監(jiān)測1. 知道慢病患者需控制總熱量攝入0.2分2. 每日需限制油脂攝入量25g，0.2分3. 每日需限制鹽的攝入量6g， 0.2分4. 堅持適量運動，有氧運動，每日30分鐘以上，0.2分5. 定期監(jiān)測血壓、血糖等0.2分每個知識點0.2分，患者能夠說出基本的要領(lǐng)即可，不要求患者能夠牢記具體數(shù)字。5、其它說明：目前社區(qū)高危人群的隨訪管理處于起步階段，且工作量大、居民依從性較差，管理難度大，因此目標(biāo)設(shè)定較高血壓、糖尿病患者管理指標(biāo)低。指標(biāo)4：醫(yī)生掌握高血壓、糖尿病及相關(guān)健教知識，能進行個體化指導(dǎo)1、指標(biāo)的解析：此項指標(biāo)是保證社區(qū)慢病隨訪管理質(zhì)量的重要指標(biāo)，考核慢病醫(yī)生是否具有

24、管理慢性病患者及高危人群的基本臨床診療技能和生活方式干預(yù)技能。2、指標(biāo)的要求：（1）社區(qū)慢病醫(yī)生熟練掌握高血壓的診斷、臨床評估、非藥物治療措施、控制目標(biāo)以及基本藥物治療；（2）糖尿病的診斷、分型、控制目標(biāo)、非藥物治療以及基本藥物治療；（3）此外社區(qū)慢病醫(yī)生還需熟知對患者周期性體檢內(nèi)容的具體要求，以及患者合理膳食和運動的一般知識。社區(qū)醫(yī)生慢性健康教育及管理知識要點：（1）高血壓的健康教育、管理知識要點，健教記錄中措施的合理性要求：1）血壓水平的分級：正常血壓值120/80mmHg正常高值120139/8089mmHg1級高血壓值140159/9099mmHg2級高血壓值160179/100109

25、mmHg3級高血壓值180/110mmHg單純收縮期高血壓SBP140和DBP90mmHg注：適用于18歲以上人群；當(dāng)收縮壓和舒張壓屬于不同級別時，應(yīng)取較高的級別分類；患者既往有高血壓病史，目前正在服用抗高血壓藥物，血壓雖已低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。2）高血壓的危險分層：其它CVD危險因素和病史血 壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP180或DBP110 無其它CVD*危險因素低 危中 危高 危II 1-2個CVD危險因素中 危中 危很高危III 3個CVD危險因素或靶器官損害或糖尿

26、病高 危高 危很高危 并存相關(guān)疾?。òㄌ悄虿。┖芨呶：芨呶：芨呶Ｗⅲ篊VD即“心血管病”3）高血壓的治療原則：對于無心血管疾病危險因素，高血壓分級為一級的低危患者，首先進行單純非藥物治療6-12個月對于有1-2個心血管疾病危險因素，高血壓分級為一級的中危患者，首先進行單純非藥物治療3-6個月，后視血壓水平?jīng)Q定是否開始用藥。高血壓危險分層處于中危以上的高血壓患者，要同時藥物與非藥物治療4）降壓藥物的使用原則：強調(diào)治療要達到目標(biāo)血壓，輕度高血壓的藥物治療也是必要和有益的。從小劑量開始，逐步遞增以獲得最低有效劑量。最好使用長效制劑，每日給藥一次，達到24小時平穩(wěn)降壓。在單藥治療效果差時，采用兩種或

27、兩種以上聯(lián)合治療方案。避免頻繁換藥,但患者耐受性差,或用藥4-6周后療效很差,可換藥。個體化治療原則。5）高血壓治療的總體目標(biāo)：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病患者血壓降至130/80mmHg以下6）常用降壓藥物的分類：利尿劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和受體阻滯劑六大類。7）高血壓的非藥物治療：健康體重、合理膳食、限鹽、煙酒控制及適量運動等。8）高血壓患者年度評估內(nèi)容：體檢指標(biāo)：血壓、體重、BMI、腰圍、血糖、血脂、腎功能、尿常規(guī)、心電圖、眼底檢查等。

28、非藥物治療措施：體重、飲食控制、限鹽、煙酒、運動以及患者自我管理技能掌握情況等。（2）糖尿病的健教、管理知識要點，健教記錄中措施的合理性要求：1）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及OGTT注意事項：2）糖尿病的控制目標(biāo)：亞-太地區(qū)2型糖尿病政策組控制標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)血糖空腹4.4-6.1 mmol/L非空腹4.4-8.0 mmol/L糖化血紅蛋白6.5血壓130/80 mmHg體重指數(shù)18.5-23.9 kg/m2總膽固醇4.5 mmol/L高密度脂蛋白1.0 mmol/L甘油三脂1.5 mmol/L低密度脂蛋白2.5 mmol/L尿白蛋白肌酐比（男）2.5 mg/mmol（女）3.5 mg/mmol運動150分鐘/周

29、3）糖尿病的綜合治療措施：包括糖尿病的教育、血糖監(jiān)測、控制飲食、運動治療和藥物治療5個方面。4）糖尿病患者年度評估內(nèi)容：體檢指標(biāo)：體重、體重指數(shù)（BMI）、血壓、眼：視力眼底鏡、足部：動脈搏動神經(jīng)病變、血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇/HDL-膽固醇、血脂、尿常規(guī)、肌酐/尿素氮、心電圖、微量白蛋白尿非藥物治療措施：體重、飲食控制、煙酒、運動以及患者自我管理技能掌握情況等。（3）高危人群的健康教育、管理知識要點，健康教育記錄中措施的合理性要求：針對高危因素進行健康教育和管理，包括平衡膳食、適量運動、保持健康體重以及定期監(jiān)測高危因素等。3、推薦做法：慢病醫(yī)生（慢病防治工作團隊）加強對深圳市高血壓、糖尿病

30、社區(qū)綜合防治項目工作手冊的學(xué)習(xí)，積極參加各種慢病防治相關(guān)知識技能的專題培訓(xùn)班，提高專業(yè)技能和溝通交流技巧。利用隨訪、專題講座、義診咨詢、宣傳活動等各種方式加強與患者的溝通交流，對患者進行群體化健康教育和個體戶指導(dǎo)。4、考核方法：（1）數(shù)據(jù)參照：參照深圳市高血壓、糖尿病社區(qū)綜合防治項目工作手冊相關(guān)章節(jié)。（2）查閱方法及考核方式：每年由市慢性病防治中心根據(jù)項目手冊的相關(guān)內(nèi)容編寫慢病知識題庫，從題庫中隨機抽取10道問題，對社區(qū)慢病醫(yī)生進行專業(yè)測試。（3）評分標(biāo)準(zhǔn)：10道題，每題0.5分，共計5分。5、其它說明：社區(qū)慢病醫(yī)生只有熟練掌握了高血壓、糖尿病的基本診療知識、非藥物治療措施以及健康教育和干預(yù)的

31、基本技能，才能更好地管理和指導(dǎo)患者，高質(zhì)量地完成隨訪管理工作，提高患者的滿意度和依從性，使更多的患者樂意加入到社區(qū)管理中。指標(biāo)：利用社區(qū)資源，開展健康教育工作1、指標(biāo)的解析：此項指標(biāo)能夠反映各社康中心利用社區(qū)資源開展慢病綜合防治的情況，從社區(qū)健康教育活動開展情況來評估社康中心健康教育工作的成效。2、指標(biāo)的要求：（1）社區(qū)每年進行高血壓、糖尿病相關(guān)專題講座2次；（2）制作高血壓、糖尿病等慢病相關(guān)知識的宣傳欄2期；（3）在高血壓日、糖尿病日結(jié)合宣傳主題進行社區(qū)宣傳活動；（4）各項活動均有照片、文字記錄等相關(guān)資料可查；（5）對患者的健康教育應(yīng)著重于患者自我管理技能的掌握，包括患者的健康飲食、合理運動

32、及體重控制等方面。3、推薦做法：加強與社區(qū)工作站間的聯(lián)系，聯(lián)合社區(qū)多部門開展主題日宣傳、義診、咨詢、健康講座等活動。主辦醫(yī)院應(yīng)對社康中心提供必要的技術(shù)支持和物質(zhì)保障，如指派高血壓、糖尿病相關(guān)學(xué)科的臨床專家配合社區(qū)開展健康講座、義診咨詢等活動，統(tǒng)一制作宣傳欄、宣傳海報、宣傳折頁等。4、考核方法：（1）數(shù)據(jù)參照：查閱存檔資料，包括宣傳欄照片、高血壓日、糖尿病日的活動照片，健康講座的現(xiàn)場照片以及講稿。抽取患者進行自我管理技能掌握情況的復(fù)核。（2）查閱方法及考核方式：主要查閱各項活動的圖文材料。（3）評分標(biāo)準(zhǔn)1）高血壓日活動1分：照片0.5分，活動小結(jié)0.5分，共1分；2）糖尿病日活動1分：照片0.5

33、分，活動小結(jié)0.5分，共1分。3）專題講座2分：每年2次，每次1分。照片0.5分，講義0.5分。4）宣傳欄1分：每年2期，各0.5分。查宣傳欄照片，體現(xiàn)慢性病預(yù)防與控制的健康知識。5、其它說明：慢病患者的病情控制，更多的依賴于患者自身對疾病的重視程度和參與積極性。社區(qū)慢病防治除了對患者進行診療以外，更重要的是通過各種形式的健康教育活動，讓患者掌握自我管理技能，并且在社區(qū)營造良好的健康生活方式氛圍，從根本上預(yù)防與控制慢性病的發(fā)生。附：深圳市社區(qū)慢性病綜合防治報表200 年 月/季度 慢性病防治報表分 類新增登記數(shù)新增管理數(shù)外遷/死亡數(shù)登記數(shù)管理數(shù)登記率管理率隨訪率高 血 壓糖 尿 病高危人群填報

34、： 審核： 填報單位： 填報日期：社康中心20歲以上常住人口數(shù)年齡段分布情況年 齡人口數(shù)常住暫住其他合計20-25-30-35-40-45-50-55-60-65+合計（編寫人員：彭績、趙志廣） （參與人員：許麗、林中、黃彩）第九部分 社區(qū)老年保健的評估一、評估標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)包評估項目評估指標(biāo)及要求分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)八、社區(qū)老年保健100從60歲人群中隨機抽取5人進行入戶復(fù)核,復(fù)核第1項、第2項的第點、第3項、第4項的落實情況，復(fù)核分數(shù)占相應(yīng)項目額定分值的50%，若實際與記錄不符，在相應(yīng)項目得分上扣減。1、動態(tài)掌握社區(qū)老年人基本情況，建立社區(qū)常住老年人的健康檔案（1）動態(tài)掌握社區(qū)老年人基本情況；（

35、2）建立社區(qū)常住老年人的健康檔案。30（1）查閱社區(qū)常住老年人基數(shù)統(tǒng)計表和定期數(shù)據(jù)交換記錄表；（2）隨機抽查10份60歲以上個人健康檔案，考察檔案的完整性和及時更新。（1）社區(qū)老年人基數(shù)準(zhǔn)確10分；（2）定期數(shù)據(jù)交換記錄表真實、準(zhǔn)確10分；（3）抽查10份老年人健康檔案10分，每份1分，其中完整性0.5分、更新及時0.5分。2、定期使用COOP/WONCA功能狀態(tài)量表測量老年人生活質(zhì)量 （1）掌握COOP/WONCA功能狀態(tài)量表相關(guān)知識；（2）定期使用COOP/WONCA功能狀態(tài)量表并在健康檔案記錄。15（1）現(xiàn)場考察醫(yī)生掌握功能狀態(tài)量表知識的程度；（2）隨機抽查社區(qū)常住老年人電子健康檔案10

36、份,與上一項目一同進行，查看功能狀態(tài)量表的記錄情況。（1）醫(yī)生熟練掌握功能狀態(tài)量表知識5分；（2）在健康檔案中記錄功能狀態(tài)量表的使用情況10分，抽查檔案10份，每份1分。3、為社區(qū)老年人進行周期性體檢近兩年內(nèi)至少有一次為社區(qū)老年人進行周期性體檢。30查閱對社區(qū)常住老年人進行選擇性或全面性定期體格檢查的記錄。按照實際周期性體檢的人數(shù)/應(yīng)該周期性體檢人數(shù)*30分計分。4、實施老年人心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)（1）實施老年人心理健康指導(dǎo)；（2）實施老年人家庭照顧指導(dǎo)，每年至少指導(dǎo)1次。15隨機抽查社區(qū)常住老年人電子健康檔案10份，與第1、2項目一同進行，查看相應(yīng)的記錄情況。社區(qū)常住老年人健康檔案中每

37、人每年至少有1項心理健康指導(dǎo)及家庭照顧指導(dǎo)記錄，抽查檔案10份，每份1.5分。5、落實老年人優(yōu)先服務(wù)、優(yōu)惠和減免措施（1）制定對老年人優(yōu)先服務(wù)、優(yōu)惠和減免的措施；（2）落實優(yōu)先服務(wù)、優(yōu)惠和減免措施。10（1）現(xiàn)場考察對老年人優(yōu)先服務(wù)、優(yōu)惠和減免措施的公示；（2）查閱落實這些措施的記錄。（1）對老年人優(yōu)先服務(wù)、優(yōu)惠和減免措施進行公示5分；（2）落實這些措施5分，重點考核免掛號費、免費體檢。二、評估指標(biāo)的解析與評估操作指標(biāo)1：動態(tài)掌握社區(qū)老年人基本情況，建立社區(qū)常住老年人的健康檔案1、指標(biāo)的解釋：掌握社區(qū)常住老年人的基本情況是提供老年保健服務(wù)的基礎(chǔ)。2、指標(biāo)的要求：由于深圳的人口流動性大，常住非戶

38、籍老年人難于準(zhǔn)確掌握，但常住老年人基本情況必須準(zhǔn)確，要求動態(tài)掌握并在健康檔案中有更新記錄。3、推薦做法：（1）建立社區(qū)常住60歲以上老年人、特殊老年人統(tǒng)計表；（2）在日常服務(wù)中（社區(qū)居民購藥、兒童保健、疾病診療、理療等）中采集到老年人的檔案，并及時建立健康檔案，同時在日常服務(wù)中完善和補充健康檔案新信息；（3）建立定期（每季度至少1次）與社區(qū)工作站或居委會進行轄區(qū)內(nèi)老年人口數(shù)據(jù)交換的記錄表（包括遷入、遷出或死亡），而且老年保健基數(shù)在與居委會校對時可以與社區(qū)人口一并操作（見社區(qū)診斷的相關(guān)內(nèi)容）；（4）上述數(shù)據(jù)資料在健康檔案中有及時更新記錄。4、考核方法：（1）數(shù)據(jù)參照:各基數(shù)數(shù)據(jù)：社區(qū)常住60歲以

39、上老年人統(tǒng)計表、社區(qū)常住特殊老年人統(tǒng)計表、社區(qū)常住老年人數(shù)據(jù)交換記錄表；服務(wù)記錄老年人健康檔案及其更新同時查看本年度中的相關(guān)診療或保健服務(wù)相結(jié)合、老年保健和服務(wù)對象管理中各項老年人數(shù)據(jù)；電話復(fù)核。（2）查閱方法及方式：查閱核對各基本數(shù)據(jù)（具體見以上），判斷是否基數(shù)清楚和動態(tài)掌握；隨機抽查10份60歲以上老年人健康檔案考察檔案的完整性，并同時參照年度中的相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄，如健康檔案存在主漏項而在服務(wù)當(dāng)未更新即視為更新不及時；從以上抽查的健康檔案中進行電話復(fù)核，并同時復(fù)核以下各項指標(biāo)的服務(wù)： WONCA功能量表、老年周期性體檢、老年健康指導(dǎo)。（3）評分標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)老年人基數(shù)準(zhǔn)確10分：其中有各季

40、度的數(shù)據(jù)4分、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確6分（以電話復(fù)核為準(zhǔn)，全部復(fù)核得6分，不足者按比例得分）；有定期社區(qū)老年人數(shù)據(jù)交換記錄10分：每季度2.5分，其中表格真實合理1.0分、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確1.5分；從健康檔案中隨機抽查10份老年人健康檔案10分，每份1分，其中：完整0.5分、更新及時0.5分，評分時以電話復(fù)核占50%。指標(biāo)2：定期使用COOP/WONCA功能狀態(tài)量表測量老年人生活質(zhì)量1、指標(biāo)的解釋：WONCA功能量表是國際家庭醫(yī)師學(xué)會（WONCA）推薦的用于評價老年健康及生活狀況的評價表，用簡單的幾方面問題可以評價老年人近期生活及健康狀況，目前也是國際上公認的最簡單有效的評價量表，也是作為全科醫(yī)師必須掌握的基本工具

41、，本指標(biāo)主要考核全科醫(yī)師掌握WONCA功能量表的能力及日常使用情況，并利用對社區(qū)常住老年人生活質(zhì)量的測量與指導(dǎo)。2、指標(biāo)的要求：全科醫(yī)生熟練掌握功能狀態(tài)量表并通過定期測量老年人生活質(zhì)量給予有針對性的健康指導(dǎo)。3、推薦做法：在日常服務(wù)時(如診療、理療、周期性體檢等)如果服務(wù)對象為老年人，在服務(wù)中同時進行老年保健及功能量表的操作評估是一種非常有效而且真實的辦法，而且能夠取得較好的服務(wù)滿意度；COOP/WONCA功能狀態(tài)量表測量標(biāo)準(zhǔn)及示例：作 用：從生物心理社會三方面快速、綜合評估人的整體功能狀態(tài)情況，便于有針對性的健康指導(dǎo)。評估對象：社區(qū)常住老年人納入專案管理者評估標(biāo)準(zhǔn)：最佳7分、良好814分、基

42、本正常1521分、稍差2228分、差2935分示 例：高血壓病專案管理者，測量分數(shù)：10分評 估：整體健康功能狀態(tài)處于良好健康指導(dǎo)：1、定期隨訪，堅持服藥。 2、戒煙限酒，心理平衡。3、低鹽、低脂飲食。4、適量運動，控制體重。5、動員家屬關(guān)心、照顧患者。對社區(qū)常住老年人中納入專案管理者每年至少二次進行生活質(zhì)量測量及有針對性健康指導(dǎo)。4、考核方法：（1）數(shù)據(jù)參照:現(xiàn)場觀察全科醫(yī)師對現(xiàn)場老年人的服務(wù)，全科醫(yī)生掌握功能狀態(tài)量表知識的程度；查閱信息系統(tǒng)中功能狀態(tài)量表的測量與指導(dǎo)情況，并與此老年人在本年度的服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄相比較，考察健康的更新及功能狀態(tài)量的表的實施情況；電話復(fù)核。（2）查閱方法及方

43、式：現(xiàn)場觀察全科醫(yī)師對現(xiàn)場老年人的服務(wù)（包括健康檔案的更新、老年保健項目的實施、功能量的操作等），同時與指標(biāo)1相關(guān)項目綜合評價。查閱總的功能狀態(tài)量表測量記錄情況，并隨機抽10份健康檔案查看，并通過健康檔案更新等項目綜合考核；對抽到的健康檔案進行電話復(fù)核（并與“指標(biāo)1”的健康檔案真實性、“指標(biāo)3”的老年周期性體檢、“及指標(biāo)4”的老年健康指導(dǎo)同時復(fù)核）。（3）評分標(biāo)準(zhǔn)：全科醫(yī)生熟練掌握功能狀態(tài)量表知識5分：其中進入操作熟練2分、能在日常服務(wù)中實施3分；在健康檔案中記錄功能狀態(tài)量表的使用情況10分，抽查10份檔案，每份1分，電話復(fù)核占50%，沒有評估不得分，有評估中操作詢問方法得當(dāng)（電話復(fù)核真實）0

44、.5分、指導(dǎo)合理（電話復(fù)核真實）0.5分。指標(biāo)3：為社區(qū)老年人進行周期性體檢1、指標(biāo)的解釋：（1）對弱勢群眾的照顧是體現(xiàn)一個國家或區(qū)文明程度的指標(biāo)之一，而對老年人進行周期性體檢及健康照顧是這個指標(biāo)的重要組成部份，同時老年人是社區(qū)健康服務(wù)的重點人群之一，深圳市于2007年公開承諾對常住老年人實施免費體檢項目；（2）老年人的周期性體檢，不一定是全面性的，可以日常診療或相關(guān)服務(wù)中同時進行某幾種體檢，在2年內(nèi)完成主要體檢項目的檢查即可。2、指標(biāo)的要求：（1）近兩年內(nèi)至少有一次為社區(qū)常住老年人進行周期性體檢。（2）基本體檢項目為：常規(guī)體檢、心電圖、血糖、血脂、肝功能、胸透等，而其中前四種為深圳市承諾為常

45、住老年人實施免費體檢的項目，可根據(jù)實際情況有選擇性或全面開展，但在2年內(nèi)必須完成主要指標(biāo)的檢查。3、推薦做法：（1）在日常服務(wù)中落實社區(qū)老年人的周期性體檢：全科醫(yī)師在日常服務(wù)中，對于60歲以上的老年人，需要同時詢問近兩年的周期性體檢情況，如發(fā)現(xiàn)未落實，以優(yōu)惠減免方式鼓勵社區(qū)老年人參與周期性體檢，也可以在日常診療（或慢性隨訪等）項目的實施中，進行周期性體檢項目的實施（如查血糖、血酯、心電圖等），對于已經(jīng)體檢但未在本單位實施的，通過給居民提供健康體檢評價、幫助存檔以便健康管理等方式取得體檢信息，并補充錄入；（2）各社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)可以定期推出老年人體檢優(yōu)惠措施，鼓勵或引導(dǎo)社區(qū)老年人參與社區(qū)體檢；（

46、3）對于社區(qū)老年人的周期性體檢，不一定是全面的，可以是每次一部份項目，或每次服務(wù)時體檢一部份項目或選擇重點項目進行體檢；（4）及時將體檢數(shù)據(jù)錄入。4、考核方法：（1）數(shù)據(jù)參照：周期性體檢原始資料、信息系統(tǒng)中周期性體檢記錄；電話復(fù)核情況。（2）查閱方法及方式：隨機抽查10-30位老年人健康檔案，查看其2年內(nèi)落實的周期性體檢記錄；（與指標(biāo)1、指標(biāo)2的電話復(fù)核同時進行）抽10位老年人進行電話復(fù)核，計算復(fù)率。（3）評分標(biāo)準(zhǔn)：從抽查的10-30位老年人健康檔案的周期性體檢記錄情況，健康按照實際周期性體檢的人數(shù)/應(yīng)該周期性體檢人數(shù)*30分計分；從10位電話復(fù)核的情況，計算復(fù)核率，將復(fù)核率乘以以上得分，為最

47、后得分。指標(biāo)4：實施老年人心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)1、指標(biāo)的解釋： 實施心理健康指導(dǎo)：指對老年人進行健康教育和日常生活保健指導(dǎo)（含有心理健康輔導(dǎo)）。實施家庭照顧指導(dǎo)：本項考察全科醫(yī)生、護士對社區(qū)常住老人的各種照顧指導(dǎo)，可以反應(yīng)與社區(qū)居民的關(guān)系和熟悉度，只有熟悉情況才可能為他們提供真實、必須的服務(wù)；社康中心需要對社區(qū)每一位常住老年人每年提供1項以上老年保健服務(wù)（包括周期性體檢、老年功能狀態(tài)量表評估、特殊老人專案管理、健康教育、家庭功能評估等）及指導(dǎo)，并且服務(wù)項目和內(nèi)容逐年增加。2、指標(biāo)的要求：（1）實施心理健康指導(dǎo)：社康中心在提供全科診療、周期性體檢、功能狀態(tài)量表評估等服務(wù)時能為老年人進行健康

48、教育和日常生活保健指導(dǎo)（含有心理健康指導(dǎo)），并在健康檔案中記錄。（2）實施家庭照顧指導(dǎo)：在中心建檔服務(wù)的社區(qū)常住60歲及以上老年人，每年至少1次接受1項以上老年保健服務(wù)（包括周期性體檢、老年功能狀態(tài)量表評估、特殊老人專案管理、健康教育、家庭功能評估等）及有針對性健康指導(dǎo)，并在健康檔案中記錄。3、推薦做法及參考：（1）實施心理健康指導(dǎo)：在健康檔案中全科診療健康教育、周期性體檢綜合評價、功能狀態(tài)量表評價、專案管理隨訪記錄模塊中記錄心理健康指導(dǎo)情況。（2）實施家庭照顧指導(dǎo):在健康檔案中記錄為社區(qū)常住60歲及以上老年人每年至少1次提供1項以上老年保健服務(wù)（包括周期性體檢、老年功能狀態(tài)量表評估、特殊老人

49、專案管理、健康教育、家庭功能評估等）及有針對性健康指導(dǎo)情況。4、考核方法：（1）數(shù)據(jù)參照：健康檔案中全科診療個人健康教育、周期性體檢、老年功能狀態(tài)量表評估、家庭功能評估等模塊中的記錄數(shù)量與內(nèi)容；電話復(fù)核情況。（2）查閱方法及方式：（與指標(biāo)3同時進行）隨機抽查10-30份老年人健康檔案，查閱健康檔案中全科診療個人健康教育、周期性體檢、老年功能狀態(tài)量表評估、家庭功能評估等模塊中的記錄。（與其他電話復(fù)實同時進行）抽10位，對服務(wù)的內(nèi)容進行電話核實。（3）評分標(biāo)準(zhǔn)：抽查的內(nèi)容記錄，共10分，根據(jù)抽查數(shù)進行每份記錄的分數(shù)計分；電話復(fù)核5分：從抽查10健康檔案有心理健康指導(dǎo)和家庭照顧指導(dǎo)內(nèi)容，每份0.5分

50、。指標(biāo)5：落實老年人優(yōu)先服務(wù)、優(yōu)惠和減免措施1、指標(biāo)的解釋：解析同“指標(biāo)3”的解析第（1）點2、指標(biāo)的要求：（1）制定對社區(qū)常住老年人優(yōu)先服務(wù)、優(yōu)惠和減免措施。（2）落實優(yōu)先服務(wù)、優(yōu)惠和減免措施。3、推薦做法：（1）社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)在實施全市統(tǒng)一的“十項優(yōu)惠減免措施”外，同時制定對社區(qū)常住老年人優(yōu)先服務(wù)、優(yōu)惠和減免措施并公示；（2）每年可以組織一次的社區(qū)老年基本項目免費體檢；（3）在診療或其他服務(wù)中給予體現(xiàn)，重點是免掛號費、免費體檢（包括常規(guī)體檢、心電圖、血糖、血脂）。4、考核方法：（1）數(shù)據(jù)參照：深圳市社區(qū)健康服務(wù)十項免費服務(wù)公示；收費及服務(wù)記錄中落實情況，重點查十項免費項目；現(xiàn)場實際操作中

51、是否給老年提供優(yōu)先措施、并詢問復(fù)核等。（2）查閱方法及方式：現(xiàn)場考察對對社區(qū)常住老年人優(yōu)先服務(wù)、優(yōu)惠和減免措施的公示；查閱考核年度中的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費記錄，查看是否有存在對老年人實施免費項目的收費記錄，重點查閱免掛號費、免費體檢（包括常規(guī)體檢、心電圖、血糖、血脂）情況，（周期性體檢時需要注意一年只有一次基本項目，一次以外的需要收費） 在考核現(xiàn)場觀察實際實施情況，并詢問既往一年中的落實情況。（3）評分標(biāo)準(zhǔn)：有深圳市社區(qū)健康服務(wù)十項免費服務(wù)公示5分，如果項目不全，每缺一項扣2分，扣完即止。對老年人的優(yōu)惠減免措施落實情況5分，以既往一年中如存在有公示項目收費的、不給老年人優(yōu)先服務(wù)的，則不給分，在免費

52、項目中，需要注意老年人周期性體檢時一年只有一次基本項目免費，以外的需要收費，但屬于優(yōu)惠）。（編寫人員：何能清、周育瑾、邱德星）（參與人員：陳 蝦、黃偉明） 第十部份 社區(qū)康復(fù)的評估一、考核標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)包評估項目評估指標(biāo)及要求分值100評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)九、社區(qū)康復(fù)1、落實殘疾通報制度，建立社區(qū)康復(fù)服務(wù)檔案（1）兼（專）職工作人員熟悉深圳市殘疾人通報暫行辦法，及時填寫深圳市疑似殘疾人報告卡并上報；（2）與本轄區(qū)社區(qū)工作站相關(guān)殘疾人工作人員交換資料信息，準(zhǔn)確掌握轄區(qū)持證殘疾人基本情況；（3）為持證戶籍殘疾人建立社區(qū)康復(fù)服務(wù)檔案。40（1）了解兼（專）職工作人員對深圳市殘疾人通報暫行辦法的掌握情況，查閱深

53、圳市疑似殘疾人報告卡填寫記錄，了解殘疾人通報系統(tǒng)的使用情況；（2）向本轄區(qū)社區(qū)工作站相關(guān)殘疾人工作人員了解相互間交換資料信息的落實情況；抽查核對本轄區(qū)2名殘疾人的基本情況；（3）查閱康復(fù)專案。（1）熟練掌握深圳市殘疾人通報暫行辦法5分，深圳市疑似殘疾人報告卡填寫完整并及時上報10分；（2）與本轄區(qū)社區(qū)工作站相關(guān)殘疾人工作人員及時定期交換資料信息5分；抽查核對本轄區(qū)2名殘疾人的基本情況10分；（3）查閱康復(fù)專案，持證戶籍殘疾人全部建檔10分，少一個按持證人數(shù)比例扣分。2、對有康復(fù)需求的居民提供家庭訪視服務(wù)（1）對有工作的持證殘疾人每半年入戶家庭訪視1次；（2）無業(yè)的持證殘疾人每季度提供入戶家庭訪

54、視1次；（3）轄區(qū)外居住的持證殘疾人可實行電話訪視；（4）訪視內(nèi)容包括殘疾人的治療、康復(fù)訓(xùn)練、就業(yè)和救助等相關(guān)情況。25查閱家庭訪視服務(wù)記錄，對25%的訪視記錄進行回訪，核實訪視記錄，由考核人員根據(jù)核實情況酌情給分。回訪核實內(nèi)容包括殘疾人基本情況和現(xiàn)階段治療、康復(fù)訓(xùn)練、就業(yè)、救助等相關(guān)情況，完全符合的得分，按照回訪核實符合數(shù)/回訪殘疾人數(shù)*25分計分。3、指導(dǎo)生活技能、社會適應(yīng)等方面的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)殘疾人進行生活技能、社會適應(yīng)等方面的康復(fù)訓(xùn)練。15查閱康復(fù)訓(xùn)練記錄。按照實際指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練人數(shù)/應(yīng)該指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練人數(shù)*15分計分；本年度該指標(biāo)不考核，全部社康中心計滿分。4、落實殘疾人的雙向轉(zhuǎn)介（1）熟悉市、區(qū)各類殘疾康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)機構(gòu)的名稱、地點、聯(lián)系方式等相關(guān)信息；（2）熟悉所在區(qū)、街道、社區(qū)殘疾人服務(wù)機構(gòu)的名稱、地點、聯(lián)系方式、服務(wù)內(nèi)容等相關(guān)信息；（3）根據(jù)殘疾人的需求情況開展雙向轉(zhuǎn)介工作。20（1）了解兼（專）職工作人員對市、區(qū)各類殘疾康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)機構(gòu)的名稱、地點、聯(lián)系方式等相關(guān)信息的掌握情況；（2）了解兼（專）職工作人員對所在區(qū)、街道、社區(qū)殘疾人服務(wù)機構(gòu)的名稱、地點、聯(lián)系方式、服務(wù)內(nèi)容等