1、胸部評估,四川中醫(yī)藥高等專科學(xué)校 內(nèi)科教研室 湯曉輝,胸部的骨性標(biāo)志,胸部的骨性標(biāo)志,肩胛骨,胸骨角：是計數(shù)前胸壁肋骨和肋間隙 的標(biāo)志。 肩胛下角：是后胸部計數(shù)肋骨的標(biāo)志。 第七頸椎棘突：是計數(shù)胸椎的標(biāo)志。,胸廓的最重要的骨性標(biāo)志,體表標(biāo)志,胸部的人工劃線,側(cè)胸部的人工劃線,背部的人工劃線,胸壁評估,評估內(nèi)容 1:靜脈：有無怒張望診 2:皮下氣腫：觸診 3:胸壁壓痛：觸診 4:肋間隙：,胸部檢查,胸壁檢查,胸廓評估正常胸廓,左右大致對稱， 前后:左右1:1.5 呈橢圓形 老人，小孩可呈圓柱形。,胸廓評估異常胸廓,扁平胸： 前后小于左右經(jīng)的一半。 見于瘦長體型者、慢性消耗性疾病病人。,胸廓評估異

2、常胸廓,桶狀胸： 前后經(jīng)與左右經(jīng)相等, 肋間隙增寬飽滿。 見于超力體型者、老年人、嚴(yán)重肺氣腫病人。,佝僂病胸： 多見于兒童 表現(xiàn)為： 雞胸 漏斗 佝僂病串珠 胸肋膈溝,胸廓評估異常胸廓,胸廓評估異常胸廓,佝僂病胸雞胸,胸廓評估異常胸廓,佝僂病胸肋膈溝,胸廓評估異常胸廓,佝僂病胸佝僂病串珠,乳房評估,視診:對稱性；皮膚；乳頭。 觸診:方法（4個象限，先后順序） 注意事項(xiàng),肺和胸膜評估,一、視診 (一).呼吸運(yùn)動 腹式呼吸 胸式呼吸 有無呼吸困難 (二).呼吸頻率和深度 正常成人呼吸1620次/分,肺和胸膜評估,呼吸頻率改變 呼吸增快: 24次/分 激動 、應(yīng)激、發(fā)熱、呼吸功能不全 呼吸減慢: 1

3、2次/分 顱內(nèi)高壓 、呼吸抑制狀態(tài),肺和胸膜評估,呼吸深度改變: 呼吸淺快（淺促呼吸） 見于呼吸道阻塞、肺氣腫、呼吸衰竭。 呼吸深快（深大呼吸；kussmaul呼吸） 見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性 酸中毒。,肺和胸膜評估,(三).呼吸節(jié)律 潮式呼吸(又稱Cheyne-Stokes呼吸) 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中毒等,肺和胸膜評估,呼吸節(jié)律的改變,間停呼吸(又稱Biots呼吸) 為病情危重的征象- 臨終狀態(tài),肺和胸膜評估,呼吸的改變以其節(jié)律的改變最為嚴(yán)重,（一）胸廓擴(kuò)張度 （二）語音震顫 （三）胸膜摩擦感,肺和胸膜評估 觸診內(nèi)容,觸診,（一）胸廓的擴(kuò)張度： 是評估呼吸時胸廓的擴(kuò)展程度。 一般

4、在前下胸部和背部進(jìn)行評估檢查。 1.評估方法： 觸診前胸部 觸診背部,胸廓的擴(kuò)張度,胸廓的擴(kuò)張度,（一）胸廓的擴(kuò)張度： 2.臨床意義 單側(cè)擴(kuò)張度降低： 一側(cè)胸腔積液、氣胸、肺不張、 胸膜粘連、胸膜增厚等。 雙側(cè)擴(kuò)張度降低： 肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎或呼吸肌麻痹。 雙側(cè)擴(kuò)張度增強(qiáng)： 呼吸運(yùn)動增強(qiáng)。,視診,叩診,聽診,觸診,（二）觸覺語顫： 1.發(fā)生機(jī)理： 聲帶振動(聲音)-氣道支氣管-肺泡-胸壁引起共鳴的震動-手感。 根據(jù)震動的增強(qiáng)或者減弱 來判斷有無病變及其病變的性 質(zhì)。,觸診,肺、胸膜評估觸診,（二）觸覺語顫 2.評估方法： 被檢查者用同等強(qiáng)度發(fā)長yi 聲，在胸壁對稱部位手掌尺側(cè)感覺，同時應(yīng)交叉雙

5、手再感覺。 先前胸再后背 由上往下觸診 由內(nèi)向外觸診,肺、胸膜評估觸診,肺、胸膜評估觸診,觸覺語顫的檢查順序,肺、胸膜評估觸診,前胸,后背,肺、胸膜評估觸診,（二）觸覺語顫： 3.病理變化及臨床意義 語顫減弱或者消失：凡阻礙聲波傳至胸壁者， 均可引起語顫減弱或消失。 主要見于： 肺氣腫、阻塞性肺不張、胸腔積液、胸膜粘連 氣胸、胸壁皮下氣腫、胸膜增厚、支氣管阻塞 語顫增強(qiáng)：凡能增強(qiáng)聲波傳至胸壁的病理情況下， 皆可出現(xiàn)語顫增強(qiáng)。 主要見于： 肺實(shí)變、壓迫性肺不張、 近胸壁處有空腔(肺空洞),肺、胸膜評估觸診,（三）胸膜摩擦感： 1.發(fā)生機(jī)制： 當(dāng)發(fā)生急性胸膜炎或腫瘤浸潤時，臟層和壁層胸膜變得粗糙，

6、呼吸時相互摩擦產(chǎn)生，觸診有皮革摩擦樣感覺。,注意,觸及胸膜摩擦感時，也可聽到胸膜摩擦音。,肺、胸膜評估觸診,2.檢查方法： 用雙手掌置于胸廓的前下側(cè)，在呼氣和吸氣時出現(xiàn)皮革摩擦的感覺，屏氣時消失。 3.臨床意義： 急性胸膜炎 腫瘤胸膜浸潤,（三）胸膜摩擦感：,（一）叩診方法 （二）正常叩診音 （三）肺界的叩診 （四）異常叩診音,肺、胸膜評估叩診,（一）叩診方法： 體位：患者取坐位或者仰臥位，放松肌肉， 兩臂下垂，均勻呼吸。 順序：前胸、側(cè)胸、背部 從上到下、由外到內(nèi)、兩側(cè)對比。 手法： 直接叩診法： 間接叩診法： 叩前胸和側(cè)胸時板指應(yīng)與肋間隙平行； 叩肩胛間區(qū)時板指應(yīng)與脊柱平行。,肺、胸膜評估

7、叩診,（二）正常叩診音： .影響叩診音的因素： 叩診力量 胸壁厚度 胸廓 肺泡內(nèi)含氣量、彈性和張力 胸腔內(nèi)介質(zhì),肺、胸膜評估叩診,（二）正常叩診音 .正常肺部叩診音： 胸部叩診可有： 清音、濁音、 實(shí)音、 鼓音。,視診,觸診,肺、胸膜評估叩診,清音,實(shí)音,鼓音,濁音,肺部大部分區(qū)域叩診為清音,肺、胸膜評估叩診,（二）正常叩診音 .正常肺部叩診音：,肺、胸膜評估叩診,（三）肺界的叩診： 1.肺上界：肺尖的上界， 又稱肺尖寬度（Kronig峽) 肺上界叩診方法： 正常肺尖上緣：正常為46cm。 變化意義： 一側(cè)肺上界縮?。阂娪诜渭獠拷Y(jié)核、 肺纖維化、肺萎縮 雙側(cè)肺上界增大：見于肺氣腫,肺、胸膜評估

8、肺上界的叩診,肺上界： 寬度46cm,肺、胸膜評估叩診,（三）肺界的叩診： 2.肺前界：相當(dāng)于心臟的絕對濁音界。 叩診方法： 正常肺前界： 左肺：胸骨旁線46肋間隙 右肺：胸骨右緣 變化意義： 擴(kuò)大：心臟長大、心包積液、主動脈瘤、 肺門淋巴結(jié)明顯腫大。 縮?。悍螝饽[。,肺葉在胸壁上的投影,肺、胸膜評估叩診,（三）肺界的叩診： 3.肺下界：平靜呼吸時肺的最低點(diǎn)。 叩診方法： 正常肺下界：鎖 骨 中 線第6肋間隙 腋 中 線第8肋間隙 肩胛下角線第10肋間隙 改變意義： 生理情況：體型、妊娠。 病理情況： 兩側(cè)肺下界下降：見于肺氣腫、腹腔臟器下垂 兩側(cè)肺下界上升：見于肺不張、肺纖維化、氣腹、腹水、

9、 腹腔巨大腫塊、肝脾腫大等,肺、胸膜評估叩診,（三）肺界的叩診： 4.肺下界移動范圍： 深呼、吸氣時膈肌的移動范圍。 檢查方法： 正常范圍：肺下界移動度6-8cm。,深呼氣時膈肌的位置,深吸氣時膈肌的位置,移動度6-8cm,肩胛線,肺、胸膜評估叩診,（三）肺界的叩診： 4.肺下界移動范圍： 改變意義： 一側(cè)移動度減少：一側(cè)胸腔積液、氣胸、肺炎、 肺不張、肺纖維化、胸膜粘連、。 雙側(cè)移動度減少：慢性支氣管炎、支氣管哮喘、 肺氣腫、雙側(cè)肺炎、肺水腫等。 叩不出下界和移動范圍:大量胸腔積液、氣胸、 胸膜廣泛粘連等。,肺、胸膜評估叩診,（四）胸部異常叩診音： 凡在清音區(qū)域叩出其他音響均為異常叩診音 1

10、病理性濁音： 肺組織含氣量減少或致密度增高時出現(xiàn)。 如：肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺腫瘤、肺梗死 未破潰的肺膿腫等。 2病理性實(shí)音： 發(fā)生不含氣的病變. 如:胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫等。,肺、胸膜評估叩診,（四）胸部異常叩診音： 3病理性鼓音 （1）肺內(nèi)較大空洞（一般大于34cm， 且靠近胸壁）；局部呈鼓音。 如：肺結(jié)核、肺膿腫空洞，肺內(nèi)腫瘤、 或囊腫破潰后所形成的空腔。 （2）氣胸 :患側(cè)叩診呈鼓音。 4過清音：見于肺氣腫者。,肺、胸膜評估,四：聽診,學(xué)習(xí)目標(biāo),熟悉肺和胸膜聽診的內(nèi)容。 掌握正常呼吸音的類型及特點(diǎn)。 掌握異常呼吸音的類型及臨床意義。 掌握啰音產(chǎn)生機(jī)理、聽診特點(diǎn)及臨床意義。,聽

11、診內(nèi)容,正常呼吸音 異常呼吸音 啰音 聽覺語音 胸膜摩擦音,1.正常呼吸音,支氣管呼吸音 （bronchial breathing sound） 肺泡呼吸音 （vesicular breathing sound） 支氣管肺泡呼吸音（混合呼吸音） （bronchovesicular breathing sound）,正常呼吸音特點(diǎn)比較,正常呼吸音示意圖,2.異常呼吸音,（1）異常肺泡呼吸音 1）肺泡呼吸音減弱或消失 胸腔積液、氣胸 腹部疾病 支氣管阻塞 胸廓活動受限,（1）異常肺泡呼吸音,2）肺泡呼吸音增強(qiáng) 一側(cè)或局部肺泡呼吸音增強(qiáng) 對側(cè)肺或胸腔病變 雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng) 發(fā)熱、貧血、酸中毒,（1

12、）異常肺泡呼吸音,3）呼氣音延長(小氣道狹窄) 慢支、支氣管哮喘、 肺氣腫 4）呼吸音粗糙 支氣管或肺部炎癥,（2）異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）,基本概念 臨床意義: 肺組織實(shí)變(大葉性肺炎),（2）異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）,臨床意義 肺內(nèi)大空洞,（2）異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）,壓迫性肺不張,3.啰音,（1）干啰音 （rhonchi） 1）產(chǎn)生機(jī)理 鼾音（大支氣管） 哨笛音（小支氣管）,3.啰音,3.啰音,（1）干啰音 2）聽診特點(diǎn)：呼氣時明顯；易變化； 3）臨床意義：雙肺滿布哮鳴音- 局限性干啰音音-,（2）濕啰音 （moist rale） 1）產(chǎn)生機(jī)理 大水泡音 中水泡音 小水泡音 2）聽診特點(diǎn) 3）臨床意義,3.啰音,大水泡音（粗濕啰音）,肺水腫 肺結(jié)核空洞,中水泡音（中濕啰音）,支氣管炎 支氣管肺炎,小水泡音（細(xì)濕啰音）,細(xì)支氣管肺炎 肺淤血,干啰音與濕啰音的區(qū)別,（3）捻發(fā)音 由于未展開的肺泡互相粘連時，在吸氣時被氣流沖開所產(chǎn)生的細(xì)小破裂音。,3.啰音,(四)聽診,4.語音共振（聽覺語音） （vocal resonance） 5.胸膜摩擦音-胸