1、,病例分析,甲狀腺術后出血,麗水市中心醫(yī)院手術室 劉蘇慧,病史回顧,患者：邱文杰，男，57歲，身高169cm，89kg，因“口干多飲多尿3年，加重2月”于2016-01-12收住我院內(nèi)分泌科。 查體：BP153/91mmHg，甲狀腺彩超：右側甲狀腺結節(jié)，結節(jié)邊界不清，伴鈣化，彈性評分3-4分，頸部淋巴結可見強光點回聲，考慮甲狀腺惡性腫瘤伴頸部淋巴結轉移可能， 既往有“高血壓”病史2年，,病史回顧,2016-01-21日14:30行雙側甲狀腺全切+峽部切除+右側VI區(qū)淋巴結清掃+右側方頸部淋巴結清掃術。 23:00患者咳嗽后突發(fā)頸部腫脹，自覺呼吸費力，引流管引流欠通暢。 2016-1-22 23

2、:20 值班護士接到急診電話“有一個甲狀腺術后病人過來做頸部清創(chuàng)術”,病史回顧,2016-1-22 23:25 主治醫(yī)師護送病人到手術室門口，病人端坐呼吸，呼吸困難，面色發(fā)紺。值班護士同主治醫(yī)師簡單緊急交接，同工人將病人護送至1#手術間，安置手術床上。病人極度呼吸困難，拒絕平臥。 2016-1-22 23:27 主任醫(yī)師到達手術室，立即按到病人剪開切口吸除血凝塊。 2016-1-22 23:28 患者突發(fā)呼吸、心跳驟停，立即復蘇、胸外按壓，開放切口頸部減張后行氣管插管 2016-1-22 23:30 心肺復蘇成功，給予頸部血腫清創(chuàng)術。術畢轉ICU。,甲狀腺周圍血管,甲狀腺血流量約 100-15

3、0ml/min。 手術后一旦結扎線脫落, 出血速度快, 數(shù)分鐘內(nèi)就能迅速產(chǎn)生明顯的局部壓迫癥狀, 引起呼吸困難而窒息。,周庚寅, 覺道健.甲狀腺病理與臨床 M .北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005.12.,甲狀腺周圍血管,甲狀腺最下 動脈出現(xiàn)率為13.5%,頭臂干為常見起點,占73.9%。手術時應充分注意該動脈的存在。,臨床應用解剖學雜志, 1985(4),各國出血率比較,World J.Surg. 2004, 28(3): 271-276. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology 2009,2(2):72-77. Eur Arch Otorh

4、inolaryngol. 2009,266:19451952. British Journal of Surgery. 2012; 99: 373379. Surgery of the Thyroid and Parathyroid GlandsM. New York: Springer-Verlag, 2007: 85-86. 張雪芹,李淑芳.甲狀腺術后麻醉蘇醒期大出血的急救及護理J.吉林醫(yī)學,2010,13(26):178-179.,甲狀腺術后出血,術后最嚴重、最兇險的并發(fā)癥 一般多發(fā)生在甲狀腺次全切或根治術后的24-48h之間 出血50ml即可造成氣管壓迫癥狀，出血100ml可明顯壓迫氣

5、管，引起呼吸困難和窒息 因出血死亡率：0.070.30%,Cichon S，Anielski R，Orlicki P，et al. Post-thyroidectomy hemorrhage. Przegl Lek，2002，59（7）：489.,原因,誘因,甲狀腺出血的手術配合,1.房間準備：接到手術通知后迅速安排急診手術間，將室溫設定在左右 物品準備：常規(guī)的大包，手包、 大碗、甲特等，2B407倒刺線，4-0微喬線8針裝，6-0佳休，止血用物（S-100，奇特邦，速即紗），高壓瓶，負壓球（備用），及、普里靈線，準備溫生理鹽水、平衡液、,甲狀腺出血的手術配合,建立足夠的靜脈通道: 立即在上肢

6、建立兩條以上外周靜脈通道，配合麻醉師行氣管插管。 準備個墻式吸引器并處于備用狀態(tài)，備除顫儀。 術中嚴密觀察SPO2，心律，血壓的變化。,經(jīng)驗和教訓！,術前評估,了解有無出血傾向 長期服用抗凝藥如阿司匹林、華法林、波立維 長期服用活血化瘀藥物如銀杏葉、丹參、血栓通等 避免女性經(jīng)期手術,術中,精細化解剖 甲狀腺各級血管充分暴露和游離，分支結扎或凝閉，避免大塊結扎； 關切口之前仔細止血，遇有可疑出血或滲血，及時縫扎；,術中,引流管放置時避免與焦痂面接觸； 引流管在頸闊肌和帶狀肌之間要留有側孔； 引流管在切口縫好后要及時打開負壓； 如滲血較多可以給予止血藥； 超聲刀使用次數(shù)，及時更換；,術后復蘇室,嚴

7、密觀察引流情況 引流量100ml或者為0；引流速度50ml/h；引流液出現(xiàn)凝血塊；切口敷料滲血等情況時及時通知主管醫(yī)生 觀察頸部是否腫脹，呼吸是否通暢 拔管時嚴密觀察，盡量避免劇烈嗆咳 給予止吐劑減少術后嘔吐發(fā)生 了解患者有無憋尿及其它影響血管內(nèi)壓力情況,術后病房,床邊備氣切包，吸引器； 嚴密觀察引流、保持引流持續(xù)負壓通暢；觀察頸部有無腫脹、呼吸情況 避免突然劇烈的咳嗽、打噴嚏；止吐劑減少嘔吐；避免排便或排尿時用力屏氣 避免劇烈的頸部、胸部（腔鏡）運動 術后拔管輕柔，拔管后避免頸部或胸部（腔鏡)過多活動，觀察至少2小時后方可出院,術后出血處理,引流量增加，或出現(xiàn)凝血塊，頸部沒有腫脹，應嚴密觀察

8、，使用止血藥物，血量仍然進行性增加需要手術處理； 頸部出現(xiàn)腫脹，患者呼吸困難，需要及時拆除縫線，敞開切口，緊急手術！必要時氣管切開！ 晚期頸部的小血腫，與患者充分溝通后，為不影響頸部美觀，可手術行血腫清除，以防術后頸部粘連,二次手術止血要點,頸部血腫清除，可以行頸叢麻醉 清除血塊，沖洗創(chuàng)面，仔細尋找有無活動性出血 可疑血管予以結扎或縫扎，肌層滲血予以縫合、電凝 如果滲血較多，可在頸闊肌與帶狀肌之間再放置一根引流管負壓引流,謝謝觀看 ！,1、只要朝著一個方向奮斗，一切都會變得得心應手。20.6.166.16.202010:0010:00:23Jun-2010:00 2、心不清則無以見道，志不確則無以定功。二二年六月十六日2020年6月16日星期二 3、有勇氣承擔命運這才是英雄好漢。10:006.16.202010:006.16.202010:0010:00:236.16.202010:006.16.2020 4、與肝膽人共事，無字句處讀書。6.16.20206.16.202010:0010:0010:00:2310:00:23 5、閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確。Tuesday, June 16, 2020June 20Tuesday, June 16, 20206/16/2020 6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。10時0分10