1、臨床診療規(guī)范腎內科部分編寫委員會名單主 編： 湯顯湖副 主 編： 嚴文華 林金稱編寫人員： 王建雄 劉勛華 操鳳 王潤秀 李小生 雷向宏 尹偉英 張鳳霞 王嵐楓 王 健腎內科常見疾病診療規(guī)范分目錄 第一節(jié) 慢性腎衰竭2 第二節(jié) 慢性腎炎綜合征3 第三節(jié) 腎病綜合癥5 第四節(jié) IgA 腎病7 第五節(jié) 狼瘡性腎炎9 第六節(jié) 高血壓腎損害12 第七節(jié) 糖尿病腎病13 第八節(jié) 尿路感染15 第九節(jié) 急性腎衰竭16 第十節(jié) 尿路結石18第一節(jié) 慢性腎衰竭一、【臨床表現(xiàn)】在CRF 的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在CRF 的代償期和失代償早期，病人可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少

2、數(shù)病人可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CRF 中期以后，上述癥狀更趨明顯。在尿毒癥期，可出現(xiàn)急性心衰、嚴重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經系統(tǒng)障礙等嚴重并發(fā)癥，甚至有生命危險。 (一)、水、電解質代謝紊亂 慢性腎衰時，酸堿平衡失調和各種電解質代謝紊亂相當常見。1.代謝性酸中毒2.水鈉代謝紊亂：主要表現(xiàn)為水鈉潴留，或低血容量和低鈉血癥。3.鉀代謝紊亂：易于出現(xiàn)高鉀血癥；有時由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。4.鈣磷代謝紊亂：在腎衰的中、晚期（GFR20ml/min）時出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（簡稱甲旁亢）和腎性骨

3、營養(yǎng)不良。5.鎂代謝紊亂：當GFR20ml/min 時，常有輕度高鎂血癥。低鎂血癥也偶可出現(xiàn)。 (二)、蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂 (三)、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管病變是CKD 患者患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。主要有高血壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包積液、心包炎、血管鈣化和動脈粥樣硬化等，血管鈣化。 (四)、呼吸系統(tǒng)癥狀 氣短、氣促，嚴重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液、“尿毒癥肺水腫”。 (五)、胃腸道癥狀 主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見。 (六)、血液系統(tǒng)表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。 （七）

4、、神經肌肉系統(tǒng)癥狀 早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時可有反應淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經病變。 (八)、內分泌功能紊亂 主要表現(xiàn)腎臟分泌1,25(OH)2 維生素D3、紅細胞生成素不足和腎內腎素血管緊張素II 過多； (九)、骨骼病變 腎性骨營養(yǎng)不良（即腎性骨?。┫喈敵Ｒ?，包括纖維囊性骨炎（高周轉性骨病）、骨生成不良（adynamic bone disease）、骨軟化癥（低周轉性骨?。┘肮琴|疏松癥。二、【診斷要點】 （一）、診斷要點：1.慢性腎臟病史超過 3 個月。所謂慢性腎臟病，是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙，包括病理損傷、血液或尿液成

5、分異常及影像學檢查異常。2.不明原因的或單純的GFR 下降60ml/min（老年人GFR50ml/min）超過3 個月。3. 在GFR 下降過程中出現(xiàn)與腎衰竭相關的各種代謝紊亂和臨床癥狀。三、【治療方案與原則】 （一）、延緩或逆轉早中期慢性腎衰進展的對策1. 堅持病因治療：如對高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等堅持長期合理治療。2. 避免或消除 CRF 急劇惡化的危險因素：腎臟基礎疾病的復發(fā)或急性加重、嚴重高血壓未能控制、急性血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、重癥感染、組織創(chuàng)傷、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如嚴重心衰、嚴重肝衰竭）、腎毒性藥物的使用不當?shù)取?. 阻斷或抑制腎單位損害漸進性發(fā)展

6、的各種途徑，保護健存腎單位。（1） 嚴格控制高血壓：（2） 嚴格控制血糖:（3） 控制蛋白尿（4） 飲食治療:應用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或-酮酸(EAA/KA)，（5） 其它：積極糾正貧血、應用他汀類降脂藥 （二）、早中期慢性腎衰的治療措施1. CRF 的營養(yǎng)治療2. 糾正酸中毒和水、電解質紊亂3. 高血壓的治療4. 貧血的治療：應用重組人紅細胞生成素（rHuEPO）治療。一般開始用量為每周50100U/kg，分23 次注射 (或2000-3000U/次，每周2-3 次)，對透析前CRF 來說，直至Hb 上升至110-120g/L ，在維持達標的前提下，每個月調整用量次，適當減

7、少EPO 的用量。在應用rHuEPO 時，應同時重視補充鐵劑。5. 低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療當GFR7mg/dl）或血清Ca、P 乘積50(mg2/dl2)者，則應暫停應用鈣劑， 此時可短期服用磷結合劑，待Ca、P 乘積50(mg2/dl2)時，再服用鈣劑。對明顯低鈣血癥患者, 可口服1,25(OH)2D3（鈣三醇），0.25g/d，連服24 周；6. 防治感染：7. 高脂血癥的治療：透析前慢性腎衰患者與一般高血脂者治療原則相同，應積極治療。但對維持透析患者，高脂血癥的標準宜放寬，如血膽固醇水平保持在250-300 mg/dl，血甘油三酯水平保持在150-200 mg/dl 為好。8

8、. 口服吸附療法和導瀉療法： （三）、尿毒癥的替代治療1. 血液透析2. 腹膜透析3. 腎移植第二節(jié) 慢性腎炎綜合征一、【臨床表現(xiàn)】慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青、中年男性為主。起病方式和臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)起病隱襲、緩慢，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情遷延、反復，漸進性發(fā)展為慢性腎衰竭。（一）、臨床起病特點 1.隱匿起?。河械幕颊呖蔁o明顯臨床癥狀。偶有輕度浮腫，血壓可正?；蜉p度升高。多通過體檢發(fā)現(xiàn)此病。2.慢性起?。夯颊呖捎蟹α?、疲倦、腰痛、納差；眼瞼和（或）下肢水腫，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表現(xiàn)為腎病性大量蛋白尿。也有病人以高血壓為

9、突出表現(xiàn)，伴有腎功能正?；虿煌潭仁軗p（內生肌酐清除率下降或輕度氮質血癥）。3.急性起?。翰糠只颊咭騽诶邸⒏腥?、血壓增高、水與電解質紊亂使病情呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急驟惡化，經及時去除誘因和適當治療后病情可一定程度緩解。 (二)、實驗室與影像學檢查實驗室檢查有尿檢異常，尿蛋白常在13gd，尿沉渣鏡檢為腎小球源性血尿，可見管型。 (三)、腎臟病理慢性腎炎腎活檢可表現(xiàn)為各種病理類型的腎小球疾病，病理檢查對于指導治療和估計預后具有重要價值。我國的常見慢性腎炎的類型有系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA 腎病和非IgA 系膜增生性腎小球腎炎）、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病及系膜毛細血管性腎小球

10、腎炎等。病變后期，均可轉化為硬化性腎小球腎炎。不同類型病理變化本身的特點可部分消失。二、【診斷要點】凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水腫及高血壓病史，病程遷延，無論有無腎功能損害均應考慮此病，腎活檢病理檢查可確診并有利于指導治療。同時注意除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎。鑒別診斷：1. 無癥狀性血尿或（和）蛋白尿；2. 感染后急性腎小球腎炎3. 原發(fā)性高血壓腎損害；4. 繼發(fā)性腎小球腎炎 如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎等；5. 遺傳性腎炎（Alport 綜合征）三、【治療方案及原則】慢性腎炎早期應該針對其病理類型給予相應的治療，抑制免疫介導炎癥、抑制細胞增殖、減輕腎臟硬化。并應以防止或

11、延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床癥狀以及防治合并癥為主要目的?？刹捎孟铝芯C合治療措施：（一）、積極控制高血壓 1.治療原則： (1)力爭達到目標值：如尿蛋白3.5g/d）；低白蛋白血癥（血漿白蛋白3.5g/d）2.低白蛋白血癥（血漿白蛋白1g/d 的患者，不管血壓是否增高，首選ACEI 或/和ARB。要避免血壓降得過低、影響臟器供血。3、如果使用最大耐受劑量的ACEI 和ARB，尿蛋白仍1g/d，宜加用糖皮質激素治療，可給予潑尼松0.61.0mg/(kgd)，4-8 周后酌情減量，總療程6-12 月。4、激素反應不佳或有禁忌證，可應用免疫抑制劑治療。另外，激素和其它免疫抑制劑的應用，除了考

12、慮尿蛋白量以外，還要考慮腎活檢病理改變。明顯的炎細胞浸潤、系膜細胞增殖、細胞性新月體形成，是應用激素和其它免疫抑制劑的適應癥。5、大量蛋白尿的治療對于臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，病理表現(xiàn)為腎小球系膜細胞增殖、球囊粘連、間質炎細胞浸潤明顯的IgA 腎病患者，需要腎上腺皮質激素和其它免疫抑制劑、ACEI、ARB 以及抗血小板聚集、抗凝、促纖溶的綜合治療。對于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、病理表現(xiàn)為輕微病變或微小病變的IgA 腎病患者，按微小病變腎病綜合征處理。6、高血壓的治療對于IgA 腎病合并高血壓的病人，排除腎動脈狹窄和嚴重腎功能衰竭后，首選ACEI 或/和ARB。如果降壓效果不好，可以加用長效的鈣離子拮抗

13、劑、利尿劑和、受體阻滯劑。7、腎功能急劇惡化的治療對于IgA 腎病合并腎功能急劇惡化的病人，宜首先明確腎功能不全的原因，針對原因進行治療。合并脫水、感染、腎毒性藥物所致的，補充容量、抗感染、停用可疑藥物。合并惡性高血壓的，積極控制血壓。對于臨床表現(xiàn)明顯血尿、蛋白尿、腎功能急劇惡化，病理表現(xiàn)為明顯的腎小球系膜細胞增殖、毛細血管袢壞死、細胞或纖維細胞新月體形成、彌漫性間質炎細胞浸潤的IgA腎病患者，在沒有嚴重感染、活動性消化道潰瘍出血等禁忌證的前提下，可給予甲潑尼龍沖擊治療，即靜脈滴入甲潑尼龍0.5-1.0g/d，連續(xù)3 日。隨后給與常規(guī)劑量的腎上腺皮質激素和其他免疫抑制劑治療。同時根據(jù)血壓和腎功

14、能的改變，給予降壓治療和抗血小板聚集、抗凝、促纖溶治療。8、終末期 IgA 腎病的治療對于腎臟已縮小、絕大多數(shù)腎小球已球性硬化、血肌酐442mol/L 的IgA 腎病患者，給予慢性腎衰一體化治療，做好腎臟替代治療前的準備。重點是低蛋白飲食減輕腎臟的負擔，同時給予足夠的熱卡和適當?shù)谋匦璋被?；盡可能將血壓控制在130/80mmHg 以內；糾正貧血和代謝性酸中毒、鈣磷代謝紊亂，防治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。 第五節(jié) 狼瘡性腎炎一、【臨床表現(xiàn)】SLE 多見于生育期女性，男女比例為179.5。SLE 是全身性疾病，在腎臟受累的同時，常常伴有腎外其他臟器的損害，病程常常遷延。（一）、腎臟表現(xiàn)LN 的臨床表

15、現(xiàn)差異很大，可為無癥狀蛋白尿和/或血尿、高血壓，也可表現(xiàn)為腎病綜合征、急性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征等。少數(shù)患者還出現(xiàn)腎小管功能障礙，表現(xiàn)為腎小管性酸中毒、鉀代謝紊亂。15%50% 的LN 患者存在高血壓，伴有腎功能損傷，嚴重者表現(xiàn)為少尿、高血壓、腎功能進行性減退。（二）、腎外表現(xiàn)1.全身癥狀：活動期患者多有全身癥狀，包括發(fā)熱、全身不適、乏力、納差和消瘦；2.皮膚與黏膜：面部蝶形紅斑、盤狀紅斑、口腔潰瘍、光敏感、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象、網狀青斑、肢端血管炎等；3.肌肉關節(jié)：肌痛、肌無力、肌炎、關節(jié)炎、關節(jié)痛等；4.漿膜炎：胸膜炎、心包炎； 5.血液系統(tǒng)：溶血性貧血、白細胞和/或血小板減少，淋巴結炎；

16、6.神經系統(tǒng)：持續(xù)性偏頭痛、性格改變、認知障礙、舞蹈病、神經麻痹、腦血管意外、昏迷、癲癇發(fā)作等；7.其它：累及心血管（心肌損害、心律失常、心絞痛、疣狀心內膜炎-Libman-Sack心內膜炎等）、肺（間質性肺炎、肺血管炎、肺動脈高壓等）、消化系統(tǒng)（食欲減退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾臟腫大等）；出現(xiàn)口干、眼干、視網膜血管炎；反復流產、血栓形成。8.輔助檢查： (1).抗核抗體（ANA）是SLE 的特征性抗體，陽性率高達98%；抗dsDNA 抗體陽性率為40%90%，高滴度抗dsDNA 抗體是SLE 活動的標志；抗Sm 抗體陽性率為20%76%，對SLE診斷也具有較高特異性。 (2).低補體血癥，

17、C3 和C4 同等程度下降，或C4 下降更顯著；其它自身抗體陽性（如抗SSA 抗體、抗SSB 抗體、抗組蛋白抗體、抗磷脂抗體、抗紅細胞抗體、抗淋巴細胞抗體等），同時伴有球蛋白升高、C 反應蛋白升高、血沉增快等。二、【診斷要點】育齡期女性患者，臨床上出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，包括皮膚黏膜、肌肉關節(jié)、漿膜炎、腎臟、血液系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等，并出現(xiàn)自身抗體異常，應高度考慮SLE。（一）、診斷標準 LN 是SLE 的腎臟損害，因此LN 首先必須符合SLE 的診斷。目前采用SLE 的診斷標準是由美國風濕病學會擬定的，11 條診斷條件中如有4 條以上符合就能診斷SLE（二）、SLE 活動性評價SLE 疾病活動性評價指標

18、較多，國內多采用SLE-DAI（疾病活動性指數(shù)）來判斷，具體評分如下：1神經系統(tǒng)癥狀包括：癲癇樣發(fā)作（8 分）、精神癥狀（8 分）、器質性腦?。? 分）、視網膜受累視力改變（8 分）、腦神經受累（8 分）、狼瘡性頭痛（8 分）及新發(fā)生的腦血管意外（8 分）；2.血管炎（8 分）：如甲周微血管栓塞和片狀出血；3.腎臟損害包括：新發(fā)作的蛋白尿（4 分）、管型尿（4 分）、血尿（4 分）和膿尿（4分）；4.肌肉關節(jié)包括：關節(jié)炎（4 分）、肌炎（4 分）；5.皮膚黏膜：新發(fā)皮疹（2 分）、脫發(fā)（2 分）、黏膜潰瘍（2 分）；6.漿膜炎：胸膜炎（2 分）、心包炎（2 分）；7.免疫學指標：補體低（2 分

19、）、dsDNA 陽性（2 分）；8.其它：發(fā)熱（1 分）、血小板低（1 分）、血白細胞低（1 分）。SLE-DAI10 分提示SLE 活動。(三)、病理 LN 治療方案的選擇需以腎活檢病理類型為基礎。1.具體分型如下：型 系膜輕微病變型狼瘡性腎炎型 系膜增生性狼瘡性腎炎型 局灶性狼瘡性腎炎 累及 60 歲或血清肌酐 300.6 mol/L (3.4 mg/dl）的患者，劑量降低25%。具體用法為：CTX 置于250 ml 生理鹽水內，1 h 以上靜滴完；同時進行水化增加尿量，以減輕CTX 的膀胱毒性作用?？偗煶?9 個月，總劑量基礎值的25%或Scr132umol/L，調整劑量。連續(xù)應用6 個

20、月，如病情緩解（完全或部分緩解）可以減量至0.07mg/（kgd），連續(xù)應用半年。1 年后改為維持治療。 2.維持期常用藥物用法 LN 經過誘導治療緩解后，可進入維持治療。(1).潑尼松：維持期劑量10 mg/d，口服。如果持續(xù)緩解，可調整為隔日服用。(2).硫唑嘌呤（Aza）：維持期劑量12 mg/（kgd），口服。(3). 嗎替麥考酚酯：維持期劑量 0.50.75 g/d，口服。(4).環(huán)孢素A：每日2-3mg/kg，口服。(5).他克莫司：每日0.05-0.075mg/kg。(6). 雷公藤多苷（TW）：維持期劑量60 mg/d，口服。(7).來氟米特（LFM）：維持劑量20 mg/d，

21、口服。 (四)、重癥LN 的治療1.+型和+型LN 誘導治療采用激素聯(lián)合MMF、FK506 療法；維持期可選用激素聯(lián)合MMF、激素聯(lián)合雷公藤多苷、激素聯(lián)合Aza 或激素聯(lián)合LFM 等治療。2. 對一些嚴重LN 如有大量新月體形成、合并栓塞性微血管病變，或抗核抗體/ANCA 高滴度陽性，或彌漫性肺泡出血者，可采用大劑量甲基強的松龍、血漿置換或免疫吸附治療。（五）、型LN 1.非免疫抑制治療 包括嚴格控制血壓（1g/d，血壓控制應更低一些。 3.盡可能選擇長效降壓藥。 4.長期應用降壓藥物， (1)血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻斷劑（ARB）；鈣通道阻斷劑(CCB) ；(

22、2)-受體阻滯劑均可以作為一線降血壓藥物使用；(3)在應用上述藥物仍不能有效控制高血壓時，還能配合應用其他降壓藥物（如-受體阻滯劑、血管擴張藥及中樞降壓藥等）；(4)利尿劑第七節(jié) 糖尿病腎病一、【臨床表現(xiàn)】DN 是一個慢性的過程，早期臨床表現(xiàn)不明顯，當病情發(fā)展到一定階段以后，可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：1蛋白尿 是DN 最重要的臨床表現(xiàn)。早期可以是間歇性的、微量的白蛋白尿；后期常常是持續(xù)性的、大量的蛋白尿。微量白蛋白尿，是指尿白蛋白/肌酐比值為30-300g/mg，或尿白蛋白排泄率20-200g/min，或30-300mg/d。臨床DN，是指尿白蛋白/肌酐比值持續(xù)300g/mg，或尿白蛋白排泄率200

23、g/min，或 300mg/d，或者是常規(guī)尿蛋白定量0.5g/d。2高血壓 DN 中高血壓的發(fā)生率很高，晚期DN 患者多有持續(xù)、頑固的高血壓。3水腫 在臨床糖尿病腎病期，隨著尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低，患者可出現(xiàn)不同程度的水腫，尤其是腎病綜合征和心功能不全的患者，可出現(xiàn)全身高度水腫，甚至胸水、腹水，同時合并尿量減少。3腎病綜合征 部分病人可發(fā)展為腎病綜合征,表現(xiàn)為大量蛋白尿（3.5g/d）、低蛋白血癥(血白蛋白 300mg/d 或尿蛋白定量0.5g/d。早期可表現(xiàn)為微量白蛋白尿。（3）臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。2. 病理診斷 DN 的基本病理特征是腎小球系膜基質增多、基底膜增

24、厚和腎小球硬化，包括彌漫性病變、結節(jié)性病變和滲出性病變，早期表現(xiàn)為腎小球體積增大。（1） 彌漫性病變表現(xiàn)為彌漫性的系膜基質增多、系膜區(qū)增寬、腎小球基底膜增厚。（2） 結節(jié)性病變表現(xiàn)系膜區(qū)的擴張和基底膜的增厚，形成直徑為20-200nm 的致密結節(jié)，稱之為Kimmelstiel Wilson 結節(jié)（K-W 結節(jié)）。（3） 滲出性病變包括纖維素樣帽狀沉積和腎小囊滴狀病變，前者為位于腎小球內皮和基底膜之間的強嗜伊紅染色的半月形或球形滲出物，后者與前者性質相似，但位于腎小囊內壁。滲出性病變常提示糖尿病腎病進展。三、【治療方案與原則】（一）、調整生活方式 包括減肥、禁煙和加強體育鍛煉。(二)、低蛋白飲食

25、 從臨床DN 期開始實施低蛋白飲食治療,腎功能正常的患者，飲食蛋白入量為每天0.8g/kg；出現(xiàn)GFR 下降后,飲食蛋白入量為每天（0.60.8）g/kg。蛋白質來源中優(yōu)質動物蛋白占50%60%。如每日蛋白攝入量0.6g/kg,應適當補充酮酸制劑。(三)、嚴格控制血糖 降糖措施除飲食治療外，包括藥物治療和胰島素治療兩大類。常用的降糖藥物包括:1.磺脲類2.格列奈類3.雙胍類降糖藥4.糖苷酶抑制劑5.噻唑烷二酮類，6.胰島素(四)、控制血壓 (五)、糾正血脂紊亂：降脂藥。(六)、其他藥物治療 1.糖基化終末產物(AGEs)抑制劑: 維生素B6 等；2.蛋白激酶C-抑制物: ruboxistaur

26、in 等；3.腎素抑制劑-阿利吉侖；4.醛固酮拮抗劑-螺內酯；5.抗凝及抗血小板集聚：硫酸氫氯吡格雷、雙嘧達莫、舒洛地特等；6.抗氧化劑:維生素E、維生素C 等；7.微循環(huán)保護劑:前列腺素E 等；8.中藥: 黃芪、大黃、冬蟲夏草、疏血通等一些中藥(七)、透析、移植治療 第八節(jié) 尿路感染一、【臨床表現(xiàn)】(一)、急性膀胱炎 主要表現(xiàn)是膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛，白細胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱區(qū)可有不適。一般無明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛、低熱(一般不超過38.5)，血白細胞計數(shù)常不增高。（二）、急性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)常有全身感染的癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲

27、不振等，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥，腰痛和（或）下腹部痛、肋脊角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛，常伴有血白細胞計數(shù)升高和血沉增快等。必須指出，有些腎盂腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似，僅憑臨床表現(xiàn)很難鑒別。（三）、無癥狀細菌尿 是指病人有真性細菌尿而無任何尿路感染的臨床癥狀。二、【診斷要點】(一)、癥狀、體征 急性膀胱炎可有膀胱刺激癥狀，急性腎盂腎炎時常同時伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、肋脊角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛。（二）、輔助檢查1、尿細菌學檢查：凡是有真性細菌尿者，均可診斷為尿感。但如臨床上無尿感癥狀，則要求做兩次中段尿培養(yǎng)，細菌數(shù)均105/m1，且為同一菌種，才能確定為真性細菌尿。女性有

28、尿急、尿痛、尿頻，尿白細胞增多，清潔中段尿細菌培養(yǎng)菌落計數(shù)102/ml，且為尿感常見致病菌則可擬診為尿感。2、尿常規(guī)檢查：尿色可清或混濁，可有腐敗氣味，白細胞尿(即膿尿)指離心后尿沉渣鏡檢白細胞5 個/HFP；可有鏡下或肉眼血尿；尿蛋白含量多為陰性或微量（）。3、尿沉渣鏡檢細菌：如平均每個視野20 個細菌(包括活動或不動的)，即為有意義的細菌尿。4、影像學檢查：可作B 超檢查以排除梗阻,IVP檢查的目的是找尋有否能用外科手術糾正的易感因素。三、【治療方案及原則】（一）、治療尿感的常用抗菌藥物有：磺胺類（如復方新諾明等）;-內酰胺類（青霉素類、頭孢類）;氨基甙類（如慶大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉

29、素等）;喹諾酮類（如氟哌酸、氟嗪酸等）。（二）、選抗菌藥物時應考慮以下問題：(1)選用對致病菌敏感的藥物：應根據(jù)藥敏試驗結果選擇抗生素,在無尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果之前，宜先選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素；(2)抗菌藥在尿和腎內的濃度要高，對腎盂腎炎宜選用殺菌劑；(3)選用腎毒性小的抗菌藥物；(4)聯(lián)合用藥主要限于嚴重的感染；聯(lián)合用藥的指征是：單一藥物治療失?。粐乐馗腥?；混合感染；耐藥菌株出現(xiàn)。(5)療程：下尿路感染者，多給予3 天短程療法；腎盂腎炎者，應予14 天療程。（三）、首次發(fā)作急性尿感的處理1.急性膀胱炎：3 天療法，但短程療法不能用于男性患者、孕婦、復雜性尿感、留置尿管者、高度懷疑

30、耐藥菌感染的病人。2.急性腎盂腎炎: 應予14 天抗生素治療。在用藥期間，應每12 周作尿培養(yǎng)，以觀察尿菌是否陰轉。經治療仍持續(xù)發(fā)熱者，則應注意腎盂腎炎并發(fā)癥的可能，如腎盂積膿、腎周膿腫等，應及時行腎臟B 超等檢查。對癥狀輕微者可先給于口服抗生素治療，如療效不佳，應改為靜脈給藥。治療后追蹤:在療程結束時及停藥后6周內隨訪尿檢和病原菌檢查23 次。如追蹤過程中發(fā)現(xiàn)尿感復發(fā)，應再行治療。3.尿感再發(fā)的處理(1)重新感染: 重新治療急性腎盂腎炎，依據(jù)藥敏選擇用藥。(2)復發(fā):，對這些病人應按藥敏選用抗菌藥，療程至少6 周，如菌尿仍持續(xù)存在，則進行低劑量長程療法。4.妊娠期尿感 宜選用毒性小的抗菌藥，

31、如阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類等。孕婦的急性膀胱炎療程7 天。治療后復查以確診治愈。孕婦急性腎盂腎炎應靜脈滴注半合成廣譜青霉素或第3 代頭孢菌素。5.男性尿感 50 歲以前，男性尿感少見，多見于伴有前列腺炎或尿路異常者，治療可用復方新諾明或氟喹諾酮類治療10-14 天。不能耐受抗生素治療或者其它非常見的病原體尿感需要選擇其他的藥物治療。50 歲以后，由于前列腺增生，易發(fā)生尿路感染，可用氧氟沙星0.2g Bid，治療14 天。再發(fā)者給予上述同樣治療。反復再發(fā)者可用長程低劑量抑菌療法。第九節(jié) 急性腎衰竭一、【臨床表現(xiàn)】ARF 由于起病急驟，其表現(xiàn)取決于確診時所處的病程階段。然而，部分患者直到晚期

32、實驗室檢查發(fā)現(xiàn)異常時，也可毫無臨床癥狀。以急性腎小管壞死為例，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為少尿型和非少尿型；高分解代謝型和非高分解代謝型。（一）、 少尿型 以少尿（400mld）或無尿（14.3mmolL 和132.6umolL。通常見于大面積外傷、燒傷、大手術后及嚴重感染等情況，表現(xiàn)為嚴重的代謝性酸中毒和電解質紊亂，中毒癥狀顯著，尤以神經系統(tǒng)突出，可表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇樣發(fā)作、反射亢進或減退等。2. 非高分解代謝型：每日血尿素氮和肌酐上升速度較慢，不達以上水平，代謝性酸中毒和電解質紊亂不很嚴重。二、【診斷要點】對ARF 患者的評估需要詳細詢問病史，深入回顧既往史和近期用藥史，進行全面的體格檢查，尿液分析以及其他實驗室檢查、影像學檢查，必要時行腎活檢。根據(jù)患者血清肌酐（SCr）和尿量，參考急性腎損傷的分期標準，將其分為3 期。 ARF 的分期標準分 期 Scr 標準 尿量標準1 期 Scr 增加26.4umol/L(0.3mg/dl)或增至基線的150%-200（1.5 倍-2 倍） 0.5 ml/（kgh）, 時間超過6小時2 期 增至基線的200%-300（2-3 倍） 3 倍）或絕對值354umol/l(4mg/dl) 且急性增高44umol