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*醫(yī)療美容門診部姓名： 性別： 年齡： 日期： 年 月 日注射項(xiàng)目及用量注射產(chǎn)品名稱額部 口 ml/u顳部 口 ml/u淚溝 口 ml/u臥蠶 口 ml/u蘋果肌 口 ml/u法令紋 口 ml/u頦部 口 ml/u鼻部 口 ml/u其他 ml/u額紋 口 u魚尾紋 口 u川字紋 口 u鼻背紋 口 u咬肌 口 u斜方肌 口 u腓腸肌 口 u頦肌 口 u其他 u瑞蘭 口愛芙萊 口法思麗 口潤(rùn)百顏 口伊婉 口保妥適 口衡力 口其他: 1.皮試：是口 結(jié)果：（ ） 否口2.體位:平臥位口 半臥位口 其他: 3.注射部位消毒:75%醫(yī)用酒精口 碘伏口4.注射部位:額部口 眼周口 鼻部口頦部口 中面部口 腿部口其他： 5.注射后皮膚情況: 無明顯反應(yīng)口 反應(yīng)： 注射部位標(biāo)注 醫(yī)生簽字： 日期： 年 月 日 治療記錄

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