1、食源性疾病暴發(fā)的 流行病學(xué)調(diào)查,袁珩 四川省疾病預(yù)防控制中心 2012年7月,概念,食源性疾病，指食品中致病因素進入人體引起的感染性、中毒性等疾病。,食源性疾病暴發(fā)的主要分類,感染性 細菌 病毒 寄生蟲 中毒 心因性,食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的目的,控制暴發(fā)的蔓延 查明并消除污染食物的影響 識別與宿主、病原及環(huán)境有關(guān)的特殊危險因素 查明食品加工過程導(dǎo)致病原體污染、生長、存活的危險因素 收集流行病學(xué)數(shù)據(jù)，開展食源性病原污染的風(fēng)險評估 開展深入研究以防止將來類似暴發(fā),流行病學(xué)調(diào)查 現(xiàn)場的初步評估 核實信息的準確性 確定病例并訪談病例 采集臨床和食品標本,食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的主要內(nèi)容,描述流行病學(xué)調(diào)查 制

2、定病例定義 病例搜索及個案調(diào)查 描述三間分布特征 確定發(fā)病危險人群 形成暴露或可疑食物的假設(shè) 分析性流行病學(xué)調(diào)查 假設(shè)是否與調(diào)查結(jié)果一致,食品環(huán)境調(diào)查 病原體是如何引入的？ 病原體在那個階段繁殖的？ 生產(chǎn)工藝設(shè)計能否殺滅病原體？,實驗室檢測 病原是什么？ 病例、食品及環(huán)境是否具有同源性？,來源/途徑,病因,值得花時間和精力調(diào)查嗎？,食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的重點,一次聚餐 病例之間有明顯的流行病學(xué)聯(lián)系 可疑餐次明確：僅有一餐共同暴露 調(diào)查重點 明確波及范圍和人群 查明病因（病原、可疑食物） 追蹤調(diào)查可疑食品的來源及污染原因,2008年，某縣某村一村舉辦壽宴，當天晚上起陸續(xù)出現(xiàn)腹瀉病例，共發(fā)病20例。

3、 CDC介入調(diào)查，需要調(diào)查： 病例是否都參與進餐，還有多少人參與聚餐 追蹤所有就餐人群，采集標本進行檢測 找到宴席承辦人，收集聚餐菜譜，初步判斷可疑食品（采樣） 食品加工過程調(diào)查等等,案例1 某縣一起腹瀉暴發(fā),病因調(diào)查,一次聚餐，點源暴露，可根據(jù)潛伏期和臨床癥狀初步判斷疾病病原,就餐,最短潛伏期,平均潛伏期,惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀或主要癥狀,腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀或為主要癥狀-1,腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀或為主要癥狀-2,視覺障礙、眩暈、麻刺感、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀-1,視覺障礙、眩暈、麻刺感、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀-2,流行病學(xué)病因：根據(jù)描述流行病學(xué)調(diào)查情況，開展分析流行病學(xué)調(diào)查 病例對照調(diào)查（選擇部分病

4、例和對照進行研究） 回顧性隊列研究（所有就餐人群均納入調(diào)查）,根據(jù)流行病調(diào)查結(jié)果（分析流行病學(xué)）、食品加工過程調(diào)查情況結(jié)合實驗室檢測結(jié)果，明確引起暴發(fā)的食物，采取措施進行處理。,多個餐次 病例之間有明顯的流行病學(xué)聯(lián)系 可疑餐次不確定：多個餐次共同暴露,案例2 某中學(xué)菌痢暴發(fā),2006年9月5日，某縣某中學(xué)陸續(xù)出現(xiàn)10多例腹瀉病例，衛(wèi)生院懷疑菌痢暴發(fā)，立即上報。 CDC展開調(diào)查，該中學(xué)9月1日開學(xué)，學(xué)校食堂每天供應(yīng)中午、晚上2餐，住校生、教師均在食堂吃飯。9月2日以來住校生和教師中陸續(xù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉病例，部分病例發(fā)熱。學(xué)校附近無類似病例。,調(diào)查重點,摸清病例數(shù)量 查找危險因素：根據(jù)流行曲線初步判

5、斷流行模式,1.5倍的平均潛伏期,點源,持續(xù)同源,間歇同源,增殖：人-人,根據(jù)調(diào)查結(jié)果明確為點源暴發(fā)： 如何確定可疑餐次？ 病例對照調(diào)查,病例對照研究,病例的選擇原則： 盡量選擇實驗室確診病例和典型病例（減少錯誤分類）； 盡量選擇新發(fā)病例，回憶清晰； 選擇主要高峰時段的病例，解釋暴發(fā)的主要原因；,對照的選擇原則： 與病例使用統(tǒng)一的納入或排除標準 均不患有所研究的疾病，排除隱性感染或輕型病例 存在發(fā)病的可能，如果發(fā)病則做為病例（排除疫苗接種） 除暴露因素外，其他方面與病例盡量相似 暴露必須是獨立的，不能以暴露情況決定是否納入對照,對照的選擇原則： 對照與病例來源于同一目標人群，有同樣的暴露機會，

6、避免外對照 研究不同的問題，需要選擇不同的對照,對照的選擇選擇病例所在的源人群，不要選擇外對照,對照的選擇選擇病例所在的源人群，不要選擇外對照,對照的選擇選擇病例所在的源人群，不要選擇外對照,對照的選擇選擇病例所在的源人群,第一次病例對照研究，目的：查找可疑餐次,第二次病例對照，目的：查找可疑食物,特別注意：第二次病例對照研究不能完全延用第一次的病例和對照，應(yīng)重新選擇 病例和對照都應(yīng)在吃過9月2日午餐的人員中選擇！,出現(xiàn)多了可疑食物,分層分析,結(jié)果一： B為危險因素，C是B的混雜因素,分層分析,結(jié)果二：B和C都是危險因素,分層分析,結(jié)果三： B和C具有陽性交互反應(yīng)（協(xié)同作用）,結(jié)果四： B和C

7、具有陰性的交互反應(yīng)（拮抗作用）,分層分析,計算結(jié)果未發(fā)現(xiàn)可疑食物？,食源性疾病暴發(fā)病例對照分析結(jié)果 （44例病例/138名對照）,以某種食物做為對照組病例對照分析結(jié)果 （44例病例/138名對照）,為什么會出現(xiàn)這種情況？,研究暴露與發(fā)病的劑量反應(yīng)關(guān)系 病例評分 潛伏期長短 發(fā)熱體溫 調(diào)查暴露劑量 頻次 時間 程度,如果每個學(xué)生都暴露了，怎么辦？,病因推斷的原則,病因的分布與疾病分布相似（時間、空間、人群） 暴露發(fā)生在疾病之前（時間效應(yīng)關(guān)系） 如果是傳染病，則應(yīng)該是1個潛伏期的間隔 暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強度（OR、RR） 劑量反應(yīng)關(guān)系 特異性（暴露與疾病之間有特定的關(guān)系，一對一） 可重復(fù)性 科學(xué)的可

8、解釋性 終止效應(yīng) 動物模型支持,感染劑量與人人傳播的關(guān)系,感染劑量：能導(dǎo)致正常人（易感人群）獲得感染（發(fā)病）的某種病原體的數(shù)量 數(shù)據(jù)主要通過志愿者試驗研究和流行病學(xué)調(diào)查得出 某種病原感染劑量越低，越容易導(dǎo)致人人之間的傳播,幾種腸道傳染病病原感染劑量,志賀氏菌：極低，約10-100 輪狀病毒、諾如病例：低 霍亂：105-106 傷寒（副傷寒）：約106；,環(huán)境及食品加工環(huán)節(jié)調(diào)查關(guān)注的問題？,食品污染來源、方式及程度？ 食品加工工藝能否殺滅或減少存活病原體？ 食品貯存過程是否存在病原體增殖的潛在風(fēng)險？,食品加工企業(yè)調(diào)查,管理者訪談 可疑食物加工者訪談 可疑食物加工過程評估 從業(yè)人員健康和衛(wèi)生狀況評

9、估(采集標本) 供水系統(tǒng)評估,調(diào)查中需要收集的相關(guān)資料,食譜、菜單和配方 加工記錄 購買記錄 運輸記錄及可疑食品來源的相關(guān)文件 危害性分析和臨界控制點(HACCP)計劃 流程圖 加工場所平面圖 投訴記錄 清潔記錄 食品實驗室檢測記錄 出勤或請假記錄,流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)可疑食品,調(diào)查的重點是可疑食品如何受到污染 食品污染的地點和方式 調(diào)查食品處理和制備的情況 原料來源 主要成分 加工人員 所用方法和器具 污染的潛在來源 時間的溫度,觀察加工過程,全過程觀察 清洗方法、時間安排、個人衛(wèi)生習(xí)慣等 可疑食物的溫度及加工時間記錄 前處理 加熱滅菌 保溫 冷凍 儲存 運輸 再加熱,訪談從業(yè)人員,從業(yè)人員的工

10、作崗位及職責(zé) 是否出現(xiàn)過什么異常事件 交班是否及時 儀器設(shè)備是否有損壞更換 生病情況 有無臨時工 加工食品的數(shù)量是否有過明顯的變化,現(xiàn)場進行適當?shù)臏y量,疑似食品加工的溫度和時間 疑似食品的pH值及含水量 加工使用容器的尺寸、食物在容器的深度,繪制生產(chǎn)工藝流程圖,疑似食品的加工流程 每個工序的加工者 使用的儀器設(shè)備 測量的結(jié)果 其他相關(guān)的信息,食品標本采集,可疑食品的原料 可疑餐次剩余食物 與可疑病原體相關(guān)的食品 環(huán)境中有利于微生物存活或繁殖的食品 包裝食品：采集未開封，可疑食品同一批號 可疑餐次未留樣本：采集隨后以類似方式制備的食品,環(huán)境標本采集,接觸食品的工作臺面、器具及其他表面 冰箱 門把

11、手 砧板 未加工的家禽、豬肉及其他肉類,食品從業(yè)人員標本采集,糞便或肛試子 血 鼻、咽試子 皮膚試子,食品污染的影響因素,原料被病原體污染 海產(chǎn)品常被副溶污染 稻谷或谷物常帶有蠟樣芽孢桿菌 草本植物或調(diào)料帶有產(chǎn)氣夾膜芽孢梭菌 非安全渠道購進食品原料 水生貝殼類、生牛奶、蘑菇 制備時使用非飲用水 食品從業(yè)人員是隱性感染或健康攜帶者污染了熟食 熟肉制品加工后被手、器具等污染 高酸食品儲存在金屬容器或連接管道含金屬毒物 生食品或未充分加熱的食品 有毒物質(zhì)當做食品原料誤用,影響病原體生長繁殖的因素,室溫下時間長時間存放 食品冷卻過程不當 食品儲存溫度適宜微生物繁殖 發(fā)酵過程不充分或過慢 腌制食品的食鹽

12、濃度不夠高或時間過短 某些環(huán)境抑制某些病原體生長的同時也適宜某種病原體生長繁殖,影響病原體存活的因素,食品加工過程時間或溫度不充分 剩余食品被重新加熱，且加熱溫度和時間不充分 食品的酸度不適宜,實驗室檢測確定病原體,調(diào)查的重點在于已知與某種病原體相關(guān)的食品 病原體已知宿主或常見來源 病原體生存于何種環(huán)境 何種環(huán)境宜于病原體的生長和傳播 在這種環(huán)境或場所病原體有交叉污染、生存或生長的機會嗎,實驗室檢測,臨床標本作用 確保采集適當?shù)呐R床標本 識別導(dǎo)致暴發(fā)的病原 食物標本的作用 采集適宜的標本 識別食品中可疑病原體、毒素或化學(xué)品 食品中檢出病原體后進一步采集加工者臨床標本 疑似食品中病原體檢測支持流行病學(xué)和環(huán)境調(diào)查 揭示暴發(fā)的發(fā)生原因,臨床標本,病例確診：病例中分離到病原體 病例發(fā)病后盡可能立即采集標本 盡量采集未使用抗生素的病例標本 暴發(fā)人數(shù)較多時 至少采集10-20例標本 15%-20%的病例標本 不僅采集病例標本，同時采集同時暴露但未發(fā)病的標本 小規(guī)模暴發(fā)盡可能采集所有病例標本 采集已開展流行病學(xué)調(diào)查的標本（識別碼）,分子流行病學(xué),病