1、腹腔鏡下肝葉切除,手術室 劉景,病例介紹,患者姓名：胡靈敏，性別：女，年齡：54歲 術前診斷：1.肝血管瘤；2.膽囊息肉樣變；雙腎囊腫 擬行手術：腹腔鏡肝血管瘤切除術 已行手術：腹腔鏡肝血管瘤切除+膽囊切除+腹腔引流術,病例介紹,麻醉方法：全麻插管、行中心靜脈穿刺、動脈監(jiān)測 手術組醫(yī)生：主刀：尹新民（外院教授） 助手：唐華勇、陳小雪 洗手及巡回護士：洗手護士：葉需 巡回護士：曹俏俏 劉景 手術日期：2015年9月19日,護理評估,舒適方面的評估：手術時間長 有皮膚受損的危險：與體位、手術時間有關 心里狀態(tài)的評估：焦慮 恐懼 潛在并發(fā)癥：腹腔內出血、炎癥反應綜合癥、膽漏 等,術前準備-術前護理問

2、題,焦慮：與環(huán)境陌生，擔心預后有關 知識缺乏：缺乏疾病與手術的相關知識,術前準備-心理護理措施,疏導病人心理和安撫， 使病人對手術和麻醉的疑慮和恐懼減輕，增加戰(zhàn)勝疾病的信心和護患間的友誼及信任感指導，取得患者的配合。 增加病人安全感、信任感、親切感。麻醉成功后按手術要求擺好體位，固定病人雙下肢，以免滑手術臺，創(chuàng)造安靜、整潔手術室環(huán)境,感染護理措施,嚴格執(zhí)行無菌操作 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準。 術前合理及時應用抗生素（切皮30分鐘前）。 保持皮膚衛(wèi)生，術前備皮要徹底，做好臍周護理 嚴格控制參觀人員2人每間。 做好術間平面衛(wèi)生，控制手術間溫度與濕度,皮膚護理措施,術前對患者進行全身皮膚評估 合理擺放手術

3、體位及應用合適體位墊， 注意保溫，正確使用啫喱墊,減少對骨突隆處的受壓，骨突隆處使用泡沫敷貼，預防壓瘡。 固定好患者肢體，預防頭低腳高后患者下滑摩擦引起的皮膚問題 洗手，巡回護士加強監(jiān)督并參與鋪巾，保證手術巾的平整,病人體位,仰臥位、分腿 頭高腳低 右側抬高30 明膠墊，臀墊 復溫毯,監(jiān)視器與站位,監(jiān)視器置于患者頭測靠右邊 主刀位于患者兩腿中間 靜脈通道建立在患者右側，左手收起,肝臟的解剖,肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū) 人體內最大的實質性器官 重約12001500g 左右徑約25cm 前后徑約15cm 上下徑約6cm,肝臟毗鄰,凸形的膈面，大部分與膈肌相貼附 臟面扁平，與胃

4、、十二指腸、膽囊、結腸肝區(qū)，右側腎和腎上腺相鄰,肝蒂,門靜脈 肝動脈 膽總管 淋巴管 淋巴結和神經(jīng),肝門,第一肝門：門靜脈、肝動脈和肝總管 第二肝門：三條肝靜脈（肝左中右靜脈） 第三肝門：不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈,肝的生理功能,分泌膽汁：每日6001000ml 代謝功能：參與碳水化合物、蛋白質和脂肪代謝、對雌激素和抗利尿激素有滅能作用 凝血功能：肝是合成和生產許多凝血物質的場所 解毒作用 吞噬和免疫作用 造血和調節(jié)血液循環(huán)作用,巨大的再生能力,肝的再生能力和潛力很大 動物實驗將正常肝切除70%80%，仍可維持正常的生理功能，6周后修復生長到將近原來的重量 人體一般認為約需1年后才能

5、恢復到原來的重量,肝臟缺血耐受,對缺氧非常敏感 常溫下阻斷血流超過一定的時限，可能引起嚴重的血壓下降，和不可逆的肝細胞缺氧壞死 肝外科實踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時間一般不應超過1020分鐘,用物準備,腹腔鏡器械：hom-lok鉗（黃，紫）、生物夾、腸鉗（2把）、超生刀、ligasure 、單極電刀（短）、吸引器10mm（2套）、三抓撐開器（10mm） 直線切割閉合器、釘倉、一次性trocar（12mm）、止血紗、康派特 （手術醫(yī)生帶入，我們要術前檢查用物是否齊全）,耗材,耗材,用物準備,體位墊、復溫毯、明膠墊、泡沫敷貼 腹腔鏡設備、二氧化碳、超聲刀、ligasure、電刀單極雙極等設備性

6、能良好 患者靜脈通道通暢，至少兩組 麻醉用物準備齊全,手術步驟,手術步驟：常規(guī)絡合碘消毒術野，鋪無菌巾、單、孔服，先取臍輪上偏右橫切口1cm，提起腹壁，氣腹針穿刺入腹腔建立人工氣腹并維持腹腔壓力14cmHg，10mmTrocar穿刺入腹腔后置入腹腔鏡，在顯示屏下定位取劍突下、劍突與臍連線中點、右鎖骨中線平臍、右腋前線平臍1cm、1cm、1cm、0.5cm、切口分別置入12mm、12cm、12cm、5cm一次性Trocar,手術步驟,分別左彎及無損傷鉗后探查：肝血管瘤位于右后葉，大小約10*8cm，腫瘤與正常的肝組織分界尚清楚，表面不光滑，左肝未見異常，膽囊大小約8*3*3cm，壁不厚，肝十二指

7、腸韌帶及肝動脈周圍未觸及腫大淋巴結，膽總管不擴張。,手術步驟,先行膽囊切除，提起膽囊底部，解剖膽囊三角前后腹膜，游離出膽囊管，辨清與膽總管解剖關系后距離膽總管約0.3cm在無張力狀態(tài)下hamlock生物夾近端雙重結扎膽囊管，遠端以鈦夾結扎，剪斷膽囊管，繼續(xù)解剖膽囊三角，游離膽囊床，順行將膽囊完整從膽囊床上游離，并從劍突下切口將膽囊提出。,手術步驟,超聲刀切開小網(wǎng)膜，經(jīng)溫氏孔放置肝十二指腸韌帶一血管阻斷帶。撐開器將右肝向左前上方牽引，超聲刀游離右三角韌帶及右冠狀韌帶，鈍性加銳性分離下腔靜脈右側肝裸區(qū)暴露右肝前后緣，距血管瘤外側1cm用電刀做一預切除線，超聲刀打開預切除線處肝包膜及部分肝組織。結扎

8、肝十二指腸韌帶的血管阻斷行全肝血流阻斷，（開始計時，約1520分鐘）直線切割閉合器沿預切除線連續(xù)閉合、擊發(fā)直至切除肝血管瘤。,手術步驟,4-0Prolin縫線縫扎創(chuàng)面活動性出血點，待創(chuàng)面出血控制后，將切除的肝血管瘤組織標本放置標本袋內。于下腹部正中作一長約5cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織及前后鞘進入腹腔，經(jīng)下腹部切口取出標本，逐層縫合下腹部切口。 再次檢查并清洗創(chuàng)面干凈并吸盡，無活動性出血，肝創(chuàng)面外噴康派特醫(yī)用止血，清點紗布器械對數(shù)，逐層關腹。,手術步驟,再次檢查并清洗創(chuàng)面干凈并吸盡，無活動性出血，肝創(chuàng)面外噴康派特醫(yī)用止血，清點紗布器械對數(shù)，逐層關腹。 手術順利，麻醉滿意，術中約出血180

9、0ml。輸RBC7.5U及新鮮血漿300ml，術后轉ICU病房。,術后護理,疼痛：與手術傷口疼痛和個管道刺激有關 低效呼吸形態(tài)：與手術麻醉及痰液粘稠有關 體溫升高：與術后感染、肝斷面引流不通暢有關 營養(yǎng)失調：低于機體需要量與手術有關 潛在危險：管道滑脫、皮膚完整性受損 潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、感染，肝功能衰竭等,洗手護士要點,良好的心理素質 器械臺上用物準備齊全 能熟練操作術中所需要的手術器械 熟悉手術步驟，與醫(yī)生配合默契 嚴格執(zhí)行無菌操作 肝臟手術出血較多，尤其是阻斷肝門時，應加快配合速度，縮短手術時間,洗手護士配合要點,在手術過程中，需將中轉開腹的器械準備齊全，如出現(xiàn)出血難以控制或患者難以

10、耐受氣腹，或因暴露不佳等情況時應立即中轉開腹,巡回護士要點,在手術過程中如果需要阻斷肝門，當阻斷時刻起要嚴格準確的記錄時間，一般情況下在二十分鐘以內 舒適的體位，做好皮膚護理，預防壓瘡 保證靜脈通道通暢 及時提供術中所需的高值耗材：直線切割閉合器、釘倉、止血紗等 術前詳細了交叉合血及備血情況 嚴密觀察患者生命體征：體溫、出入量等情況 術中所用的高值耗材及體內植入物的合格證均需要貼在護理記錄單內（釘倉、肽夾、生物夾等),手術配合注意事項,手術過程中，醫(yī)生與護士在思想上必須高度重視，以嚴謹?shù)膽B(tài)度面對手術，在手術開始之前，將手術必須的物品準備充分并詳細檢查物品性能。醫(yī)生與護士必須擁有強烈的責任心和充足的耐心，對于突發(fā)情況有靈活的應急能力，頭腦敏捷，悉心觀察醫(yī)生的實時需要。面對長