1、腹股溝斜疝,手術(shù)步驟及圖譜,圖1 圖2 圖1 腹股溝斜疝的解剖改變 圖2 修復(fù)腹膜及腹橫筋膜的手術(shù)途徑,手術(shù)原則,1.充分顯露 切口上方需在腹壁下動(dòng)脈處，使疝囊頸充分顯露出來(lái)。 2.高位結(jié)扎疝囊 在內(nèi)環(huán)處完全分離出疝囊，這樣才消滅腹膜的袋形外突，防止疝的復(fù)發(fā)。,手術(shù)原則,3.仔細(xì)止血 沿精索走行的大小出血點(diǎn)要一一結(jié)扎止血，防止術(shù)后形成血腫，繼發(fā)感染。 4.加強(qiáng)腹壁 主要是利用縫合或修復(fù)的方法加強(qiáng)腹壁，特別是加強(qiáng)腹股溝管后壁的力量，減少薄弱環(huán)節(jié)，這是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)前必須仔細(xì)選擇修復(fù)方法；術(shù)中應(yīng)認(rèn)真操作。,根據(jù)腹股溝斜疝的解剖特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，證明加強(qiáng)腹股溝管后壁，防止疝復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)在于妥善縫

2、牢內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜。腹橫筋膜圍繞精索形成內(nèi)環(huán)口，并呈漏斗狀向下進(jìn)入腹股溝管，變成精索內(nèi)筋膜。形成腹股溝斜疝后，腹橫筋膜則同時(shí)圍繞著疝囊和精索如圖1。,圖1 腹股溝斜疝的解剖改變,手術(shù)修復(fù)斜疝時(shí)，必須在此漏斗口部縱行切開(kāi)精索內(nèi)筋膜，顯露疝囊和精索，并將二者分離，然后在內(nèi)環(huán)平面橫行切開(kāi)疝囊，將疝內(nèi)容物返納后，閉合腹膜。并要特別注意縫牢腹橫筋膜。除嬰幼兒外，還需將腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上，進(jìn)一步加強(qiáng)腹股溝管的后壁。,修復(fù)手術(shù)中顯露內(nèi)環(huán)的途徑有三種： 經(jīng)腹股溝部 經(jīng)腹腔 經(jīng)腹膜前 臨床上常使用兩種 方法如圖2。,圖2 修復(fù)腹膜及腹橫筋膜的手術(shù)途徑,手術(shù)方法的選擇,修復(fù)腹股溝斜疝的手術(shù)

3、方法很多，應(yīng)根據(jù)病人的年齡、疝囊大小、病程長(zhǎng)短、有無(wú)復(fù)發(fā)等具體情況來(lái)選擇。常用的手術(shù)方法和操作特點(diǎn)如下：,腹股溝斜疝各類(lèi)手術(shù)方法和操作特點(diǎn),除此以外，在選擇和施行手術(shù)時(shí)還需注意以下幾個(gè)具體問(wèn)題： 1.成人的腹外疝修復(fù)術(shù)，除有嵌頓或絞窄者應(yīng)緊急手術(shù)外，均宜擇期手術(shù)。 2.成人并發(fā)腹內(nèi)壓力增高的疾?。ㄈ绺顾?、尿潴留、嚴(yán)重的慢性咳嗽等）或其它全身性嚴(yán)重疾?。ㄈ绶卧孕呐K病、心力衰竭等），以及妊娠早期和后期，均不宜手術(shù)治療。 3.小兒的腹股溝斜疝很多可以隨年齡增長(zhǎng)而自愈。嬰幼兒因先天性腹膜鞘突未閉而發(fā)生的斜疝，約有40%在生后6個(gè)月左右可以自愈，約有60%至2歲時(shí)自愈。因此，直徑在2cm以內(nèi)的較小疝囊

4、，均適于在12歲以后施行手術(shù)。 4.未嵌頓的斜疝同時(shí)患有局部皮膚疾病時(shí)，應(yīng)等皮膚病治愈后手術(shù)。,術(shù)前準(zhǔn)備,1.明確診斷是斜疝還是直疝，或是二者并存，是否滑疝，有無(wú)嵌頓或絞窄等。 2.詳盡了解腸梗阻、脫水、休克等的嚴(yán)重程度以及全身并發(fā)哪種嚴(yán)重疾病，積極采取相應(yīng)的防治措施。 3.術(shù)前排空膀胱。,麻醉,成人用硬膜外麻醉； 小兒可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。,手術(shù)步驟,（一）精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Ferguson）,1.體位、切口 仰臥位。自腹股溝韌帶中點(diǎn)上方3cm處至恥骨結(jié)節(jié)，作與腹股溝韌帶平行的斜切口，長(zhǎng)約6cm圖3-1。,圖3-1 切口,2.顯露疝囊 切開(kāi)皮膚后，最先遇到的是淺筋膜淺層（即皮下脂

5、肪）。切開(kāi)此層時(shí)，可在術(shù)野見(jiàn)到兩條腹壁淺部動(dòng)脈（即切口外段的腹壁淺動(dòng)脈和切口內(nèi)段的陰部外淺動(dòng)脈），應(yīng)一一結(jié)扎、切斷，防止不必要的出血，再順切口方向切開(kāi)淺筋膜深層圖3-2。,圖3-2 切開(kāi)淺筋膜淺層和深層,用纏紗布的手指向兩側(cè)鈍性分離淺筋膜深層下面的結(jié)締組織，顯露腹外斜肌腱膜圖3-3。,圖3-3 分離淺筋膜深層下結(jié)締組織,在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潛行分離，再用剪刀挑起腱膜，順纖維方向向上和向下剪開(kāi)，以免損傷緊貼在腱膜下的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。當(dāng)向下朝外環(huán)剪開(kāi)時(shí)，可用鑷子插入外環(huán)，將其撐開(kāi)，以免損傷經(jīng)外環(huán)通過(guò)的髂腹股溝神經(jīng)圖3-4。,圖3-4 切開(kāi)腹外斜肌腱膜,用小止血鉗夾住

6、并提起腹外斜肌腱膜的兩緣，用纏以紗布的示指在腱膜切緣深面向兩側(cè)分離。下外側(cè)緣需分離到腹股溝韌帶，上內(nèi)側(cè)需分離出腹內(nèi)斜肌、腹橫肌游離緣和聯(lián)合肌腱圖3-5。,圖3-5 向兩側(cè)分離,注意：分離過(guò)程中，不應(yīng)損傷腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。,將腹內(nèi)斜肌、腹橫肌用直角拉鉤向上拉開(kāi)，顯露精索和覆于其上的提睪肌。在前方切開(kāi)提睪肌，用小止血鉗輕輕夾住切緣拉向兩側(cè)，就可看到精索圖3-6。,圖3-6 拉開(kāi)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開(kāi)提睪肌,仔細(xì)分離精索，注意其周?chē)慕M織，在精索的內(nèi)上方尋找疝囊。有困難時(shí)，可囑病人用力咳嗽或收縮腹肌，使疝囊外突。辨清疝囊后，即可提起、切開(kāi)圖3-7。,圖3-7 尋找并切開(kāi)疝囊

7、,3.高位結(jié)扎疝囊 欲求疝囊的高位結(jié)扎，首先必須將疝囊向上分離至內(nèi)環(huán)處。分離疝囊時(shí)，可用止血鉗提起疝囊切開(kāi)緣，并用左手示指伸入疝囊作為支持，再用右手示指纏以紗布仔細(xì)鈍性分離，逐漸將疝囊與精索等組織分開(kāi)圖3-8。如粘連較重，也可使用銳性分離。,圖3-8 分離疝囊至內(nèi)環(huán)處，辨清周?chē)匾M織,向上分離疝囊見(jiàn)到腹膜外脂肪時(shí)，即已分至疝囊頸以上。在內(nèi)環(huán)處應(yīng)辨清附近的組織結(jié)構(gòu)。在疝囊內(nèi)側(cè)，常可見(jiàn)弧形的腹橫筋膜缺損緣。將手指經(jīng)疝囊頸伸入腹腔內(nèi)，可觸及腹壁下動(dòng)脈在內(nèi)環(huán)的內(nèi)下方搏動(dòng)。精索在疝囊的外下方，其中的輸精管常緊貼疝囊壁，分離時(shí)應(yīng)避免損傷。然后用手指將疝內(nèi)容物推入腹腔。,如果疝囊較小，可在頸部縫扎、切斷圖

8、3-9；如果疝囊較大，則可將疝囊游離緣提起，并將疝囊頸盡量拉出。在頸部高位用4號(hào)絲線作荷包縫合圖3-10。,圖3-9 疝囊小的，可高位縫扎切斷,圖3-10 疝囊大的，可高位荷包縫合，切除多余的上半段囊壁,扎緊荷包縫線后，再行縫扎加固，使局部腹膜不再存在袋形突出。然后在縫線遠(yuǎn)端1cm處切除疝囊?？p合時(shí)必須注意避免損傷精索和腹壁下血管，還應(yīng)避免扎住腹腔內(nèi)臟器。如疝囊較大，可不分離疝囊下半段，只在其中部切斷后切除上半段，保留下半段，以減少組織損傷和出血。最后將疝囊殘端推回腹膜外間隙。,4.修復(fù)腹壁 在精索不移位的情況下修復(fù)腹壁各層。,首先，將上層精索輕輕向外下方拉開(kāi)，用4號(hào)絲線間斷縫合腹橫筋膜的弧形

9、缺損，一般需35針，縫合后的內(nèi)環(huán)應(yīng)使精索不受壓迫，約能通過(guò)一止血鉗尖為準(zhǔn)?？p合時(shí)需注意避免損傷內(nèi)側(cè)的腹壁下動(dòng)脈及從腹橫筋膜深面穿出的精索外血管和恥骨血管圖3-11。,圖3-11 修復(fù)內(nèi)環(huán)、腹橫筋膜,其次，將提睪肌切開(kāi)緣作間斷縫合后，用4號(hào)或7號(hào)絲線從上方開(kāi)始將聯(lián)合肌腱間斷縫于腹股溝韌帶上，針距1cm左右。待全部縫好后，自上向下依次將線打結(jié)圖3-12。,圖3-12 將聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上,注意：腹股溝韌帶上的針孔要淺而寬，以防損傷股動(dòng)、靜脈。幾個(gè)針孔不要縫在同一纖維束間，以防拉緊后撕裂，影響修復(fù)后強(qiáng)度。縫合時(shí)還要注意避免張力過(guò)大，影響愈合。,然后，將兩層腹外斜肌腱膜重疊，用4號(hào)絲線間斷縫合圖

10、3-13?？p至外環(huán)時(shí)，需注意保留能容納一小指尖的間隙，以免新形成的外環(huán)太小，影響精索內(nèi)血液返流，發(fā)生術(shù)后陰囊水腫，甚至造成睪丸萎縮。同時(shí)尚要注意勿將髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)和膀胱縫住。,圖3-13 將腹外斜肌腱膜重疊縫合,5.縫合 仔細(xì)止血，必要時(shí)用溫鹽水紗布敷壓創(chuàng)面，小出血點(diǎn)均應(yīng)一一結(jié)扎；然后沖洗傷口，用細(xì)絲線間斷縫合淺筋膜深層和皮膚。一般情況下不需引流。,（二）精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Bassini） 手術(shù)開(kāi)始步驟同精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。僅在修復(fù)腹壁時(shí)將精索移至腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間，將聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，以加強(qiáng)腹股溝管后壁。,修復(fù)時(shí)先用橡膠皮片將精索拉開(kāi)，間斷縫合腹橫筋

11、膜上的缺損。然后用4-0或7-0號(hào)絲線間斷縫合聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶，自上向下約縫45針。先不結(jié)扎，待全部縫好后再自上而下依次扎牢圖4-1。,圖4-1 縫合內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜缺損后，將聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上,將精索放在腹內(nèi)斜肌外面，間斷縫合提睪肌，再重疊縫合腹外斜肌腱膜，外環(huán)處需能容納一小指尖圖4-2。最后縫合皮下組織和皮膚。,圖4-2 精索移位至腹內(nèi)斜肌外面，重疊縫合腹外斜肌腱膜,（三）改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)恥骨韌帶修復(fù)術(shù)（McVay） 恥骨韌帶是腹股溝韌帶向后反折為陷窩韌帶后，再向外延續(xù)至恥骨梳狀線上的韌帶圖5-1。,McVay根據(jù)尸體解剖證明：聯(lián)合肌腱和腹橫筋膜的止點(diǎn)不在腹股溝韌

12、帶，而在恥骨韌帶，故修復(fù)時(shí)宜將聯(lián)合肌腱縫于恥骨韌帶上。這樣做的結(jié)果，可使疝的復(fù)發(fā)率降低，修復(fù)后發(fā)生股疝的機(jī)會(huì)也少。但恥骨韌帶距股靜脈較近，操作比較困難。,圖5-1 恥骨韌帶和腹股溝韌帶的關(guān)系,手術(shù)開(kāi)始步驟同精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。在修復(fù)時(shí)，先拉開(kāi)精索，將內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜缺損間斷縫合。然后在腹直肌前鞘縱行切開(kāi)，減少縫合的張力圖5-2。,圖5-2 修復(fù)內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜缺損后，切開(kāi)腹直肌前鞘，減少縫合張力,用左手示指觸及股靜脈加以保護(hù)，再用4號(hào)或7號(hào)絲線間斷縫合聯(lián)合肌腱和恥骨韌帶34針圖5-3。將精索置于腹內(nèi)斜肌外面，重疊縫合腹外斜肌腱膜后，依次縫合皮下組織和皮膚。,圖5-3 將聯(lián)合肌腱縫于恥骨韌

13、帶上,（四）精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Halsted） 此法的特點(diǎn)是將精索移至皮下，可利用腹部的各層肌肉加強(qiáng)腹股溝管的后壁，減少疝的復(fù)發(fā)。適用于年齡大、疝囊大、腹壁薄弱的病人。,修復(fù)時(shí)，拉開(kāi)精索，用細(xì)絲線間斷縫合內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜的缺損后，再用4-0或7-0號(hào)絲線將聯(lián)合肌腱縫在腹股溝韌帶上，最上一針不能縫得太緊，以免壓迫精索圖6-1。,圖6-1 拉開(kāi)精索間斷縫合腹橫筋膜缺損后，將聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上,然后將精索置于腹外斜肌腱膜外面，再將腹外斜肌腱膜重疊縫合圖6-2。有時(shí)在精索自內(nèi)環(huán)通出處尚需將腹外斜肌腱膜切口上端另切一橫行小口，切斷部分纖維，使精索不致受壓。最后將精索置于皮下層，間斷縫合皮

14、下組織和皮膚。,圖6-2 重疊縫合腹外斜肌腱膜，精索置于皮下層,（五）腹橫筋膜修復(fù)術(shù)（Shouldice） Shouldice手術(shù)最本質(zhì)的部分是修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口及腹股溝管底部的腹橫筋膜。此法主要適應(yīng)于巨大的斜疝、直疝和直、斜疝并存的馬褲疝。,疝囊切除前的步驟同前。分離囊頸時(shí)必須達(dá)到內(nèi)環(huán)口處，把內(nèi)環(huán)口周緣的腹橫筋膜邊緣分離出來(lái)，在頸部行荷包縫合或貫穿結(jié)扎，切除疝囊遠(yuǎn)端，任疝囊殘端退縮回內(nèi)環(huán)口內(nèi)腹膜外間隙。此時(shí)以解剖鑷子或止血鉗提起內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣的腹橫筋膜，看到并向后推開(kāi)腹壁下動(dòng)脈及其它腹膜外脂肪組織，向恥骨結(jié)節(jié)方向剪開(kāi)腹股溝管后壁的腹橫筋膜圖7-1。,圖7-1 向恥骨結(jié)節(jié)方向剪開(kāi)腹橫筋膜（注意腹壁下動(dòng)脈

15、及腹膜外脂肪組織）,首先提起腹橫筋膜上側(cè)瓣，分離其下的脂肪層，繼而提起下側(cè)瓣，注意來(lái)自腹壁下動(dòng)脈的分支穿通該筋膜瓣走向提睪肌和精索，即精索外動(dòng)脈，在分支基部予以切斷、結(jié)扎。下緣筋膜瓣必須分離至其融合至腹股溝韌帶深部處。充分止血后，進(jìn)行腹橫筋膜修補(bǔ)和內(nèi)環(huán)重建。采用雙對(duì)抗縫合技術(shù)，用4-0或7-0號(hào)絲線從下端開(kāi)始向上遞行交叉連續(xù)縫合圖7-2。下外側(cè)筋膜瓣重疊縫到上內(nèi)側(cè)瓣的深面，一直縫達(dá)內(nèi)環(huán)外側(cè)緣，留下精索出口。,圖7-2 從下向上逆行交叉連續(xù)縫合腹橫筋膜,然后，將上內(nèi)側(cè)筋膜瓣的游離緣蓋在外側(cè)瓣上面，再把上瓣游離緣與下瓣同腹股溝韌帶深面融合處連續(xù)自上向下縫到恥骨結(jié)節(jié)附近，與最初的一針縫線打結(jié)，縫合針

16、距2mm4mm，以不同深度，縫成不平的鋸齒狀，以增加強(qiáng)度圖7-3。完成腹股溝管后壁修復(fù)和內(nèi)環(huán)口重建。,圖7-3 再由上向下將上瓣游離緣與下瓣同腹股溝韌帶深面融合處連續(xù)縫合,最后，把聯(lián)合肌腱和腹橫肌腱膜(弓)，縫合到腹股溝韌帶上，以增強(qiáng)腹股溝管后壁圖7-4。精索置于腹外斜肌腱膜下，縫合該腱膜圖7-5。,圖7-4 將聯(lián)合肌腱與腹橫肌腱縫合到腹股溝韌帶上,圖7-5 精索置于腹外斜肌腱膜下，縫合該腱膜,術(shù)中注意事項(xiàng),1.大出血 疝修復(fù)術(shù)中發(fā)生大出血會(huì)造成嚴(yán)重后果。最常發(fā)生出血的3條血管是閉孔動(dòng)脈異常起源支、腹壁下血管深支和髂外或股動(dòng)、靜脈。,造成大出血的主要原因是縫合腹股溝韌帶時(shí)，縫針過(guò)深，穿破血管發(fā)

17、生出血。所以，在進(jìn)行縫合時(shí)，一方面應(yīng)將被縫的韌帶盡量提起，使之離開(kāi)血管，另一方面可用左手示指將股動(dòng)、靜脈向外推開(kāi)。萬(wàn)一發(fā)生出血，小的血管損傷可用壓迫止血。如壓迫無(wú)效，可擴(kuò)大顯露范圍，予以結(jié)扎（固有交通支，不會(huì)發(fā)生組織血運(yùn)障礙）。但大的血管損傷時(shí)，則需及時(shí)擴(kuò)大切口，暫時(shí)壓迫出血的上、下血管，然后用3-0絲線修復(fù)血管破口。萬(wàn)不得已時(shí)，才考慮采取結(jié)扎方法。此外，由于陰囊組織疏松，即使是細(xì)小的出血點(diǎn)也不易自行止血，以致形成血腫。因此，操作中無(wú)論大小出血點(diǎn)均應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎。,2.下腹壁神經(jīng)損傷 下腹壁神經(jīng)分布較密，如圖26-8所示，切開(kāi)腹壁各層時(shí)應(yīng)避免損傷。一旦切斷，宜將斷端結(jié)扎，以防營(yíng)養(yǎng)血管滲血。 3.輸

18、精管損傷 對(duì)年輕男子，可考慮術(shù)中即行輸精管吻合術(shù)。,4.睪丸血運(yùn)損傷 睪丸的供應(yīng)血管較多，主支是來(lái)自腹主動(dòng)脈的精索內(nèi)動(dòng)脈（即睪丸動(dòng)脈）。此外，尚有精索外動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、前列腺動(dòng)脈和陰部動(dòng)脈圖8。這些動(dòng)脈互有交通支相連，故一般不易發(fā)生睪丸缺血和壞死。即使如此，在疝修復(fù)術(shù)中，如精索與疝囊有緊密粘連，分離過(guò)程中仍應(yīng)避免損傷精索的小血管。此外，尚應(yīng)注意在縫合精索通過(guò)的內(nèi)、外環(huán)時(shí)，不要縫得過(guò)小，以免造成精索絞窄。,圖8 睪丸的供應(yīng)血管,5.腹腔臟器損傷 疝的修復(fù)手術(shù)過(guò)程中，最易損傷的腹腔臟器是腸管?？赡茉谇虚_(kāi)疝囊時(shí)切破腸管，或在結(jié)扎疝囊時(shí)將腸管扎住，所以在進(jìn)行這兩個(gè)步驟前要認(rèn)真檢查，采用預(yù)防措施，避免損傷。膀胱也易被傷，特別是兒童的膀胱位置較高，疝囊距膀胱較近，分離疝囊或縫扎囊頸時(shí)更易受損傷，必須注意避免。如不能確定疝囊或膀胱時(shí)，可先試作穿刺；如還不能確定，即應(yīng)改經(jīng)腹腔途徑辨別。術(shù)中一旦發(fā)生內(nèi)臟損傷，均應(yīng)及時(shí)修復(fù)處理。,6.腹橫筋膜雙對(duì)抗縫合應(yīng)在交叉不整齊的平面和深度上進(jìn)行，最后形成一鋸齒狀縫線，以增加強(qiáng)度，避免撕裂。,術(shù)后處理,1.保護(hù)傷口，防止尿液濕污。局部壓紗袋1224小時(shí)，并托起陰囊預(yù)防血腫。 2.防止造成腹內(nèi)壓增高的因素。如控制咳嗽，防止便秘等。 3.術(shù)后23