1、術(shù)后疼痛患者的護(hù)理,2013-07-24,主要內(nèi)容,1.術(shù)后疼痛的概念 2.術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響 3.術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療與護(hù)理,人類對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)與治療的探索,遠(yuǎn)古時(shí)期的人類對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)是愚昧的 二千年前中醫(yī)推出了內(nèi)經(jīng)舉痛論，三國(guó)時(shí)期的華佗發(fā)明了“麻沸散” 19世紀(jì)初開(kāi)始使用可卡因和普魯卡因 1936年美國(guó)在紐約創(chuàng)辦了專門治療痛癥的診療機(jī)構(gòu) 1975年成立了國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)，并在意大利弗羅倫薩召開(kāi)了第一次國(guó)際疼痛會(huì)議 我國(guó)從80年代才開(kāi)設(shè)了疼痛門診和病房,術(shù)后疼痛概念,術(shù)后疼痛：是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，是機(jī)體在術(shù)后對(duì)有害刺激的一種主觀感受。,對(duì) 疼 痛 的 認(rèn) 識(shí),2002年第十屆世界疼痛大會(huì)正式將

2、疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。 2004年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）確定每年的10月11日為世界疼痛日。提出了“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”的口號(hào)。,術(shù)后疼痛護(hù)理目的,1 最大程度地減少手術(shù)患者的痛苦，體現(xiàn)人文關(guān)懷，改善生活質(zhì)量； 2 降低手術(shù)、麻醉后并發(fā)癥；加快康復(fù)速度和功能轉(zhuǎn)歸，有助于功能鍛煉； 3 減少發(fā)展成慢性疼痛的機(jī)會(huì)，縮短住院時(shí)間，從而降低住院費(fèi)用,疼痛評(píng)估,010數(shù)字疼痛量表 05描述疼痛量表 面部表情評(píng)分法,適用于術(shù)后麻醉未完全清醒者、昏迷患者、有精神疾患者、老年人和嬰幼兒等,此法010共11個(gè)點(diǎn)，表示從無(wú)痛到最痛，0分表示不痛，10分表示劇痛請(qǐng)患者自己

3、評(píng)分。這個(gè)方法個(gè)體的差異性比較大，宜用于疼痛治療前后效果測(cè)定的對(duì)比,無(wú)痛 最痛,05描述疼痛量表,0級(jí)：無(wú)疼痛 1級(jí)：輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠 2級(jí)：中度疼痛，輕度干擾睡眠，需用止痛藥 3級(jí)：重度疼痛，干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 4級(jí)：劇烈疼痛，干擾睡眠嚴(yán)重，伴有其他癥狀 5級(jí)：無(wú)法忍受，嚴(yán)重?zé)_睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位,面容5：最劇烈疼痛，但不一定哭泣 面容4：重度疼痛 面容3：疼痛較明顯 面容2：疼痛稍明顯 面容1：極輕微疼痛 面容 ：面帶笑容完全無(wú)疼痛,0,術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響,心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 消化、泌尿系統(tǒng) 免疫系統(tǒng) 凝血系統(tǒng) 影響康復(fù)進(jìn)程,術(shù)后疼痛對(duì)心血管

4、系統(tǒng)的影響,-引起體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放 心力衰竭,術(shù)后疼痛對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響,肌肉緊張 肺順應(yīng)性下降 通氣功能下降 發(fā)生肺不張 缺氧和二氧化碳蓄積,水鈉潴留 肺間質(zhì)體液增多 通氣-血流比例失調(diào),術(shù)后疼痛對(duì)內(nèi)分泌功能的影響,體內(nèi)多種激素釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理改變 促進(jìn)分解代謝的激素釋放增加 如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血管緊張素、抗利尿激素、 促腎上腺皮質(zhì)激素、高血糖素 促進(jìn)合成代謝的激素水平降低 如雄性激素和胰島素,術(shù)后疼痛對(duì)胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 平滑肌肉張力降低、括約肌張力增高 胃腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留,術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體免疫機(jī)制的影響,機(jī)體淋巴和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于

5、抑制狀態(tài) 麻醉恢復(fù)期患者體內(nèi)的中性白細(xì)胞的趨向性減弱 抑制單核細(xì)胞的活性 術(shù)后患者對(duì)病原體的抵抗力減弱 術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加,術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體凝血機(jī)制的影響,血小板粘附功能增強(qiáng)、纖溶功能降低 機(jī)體處于高凝狀態(tài) 易發(fā)生心臟或腦血管意外,術(shù)后疼痛對(duì)康復(fù)進(jìn)程的影響,疼 痛,不利于早期活動(dòng),失眠、焦慮,手術(shù)部位肌張力增加,不良的心理反應(yīng),延緩患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,術(shù)后疼痛的影響因素,痛閾 耐痛閾 注意與分心 年齡的差異 性別差異 性格特征和心理狀態(tài) 手術(shù)情況,引起疼痛的最低強(qiáng)度刺激 機(jī)體能夠耐受的最高刺激強(qiáng)度,加劇術(shù)后疼痛的因素,精神因素： 精神壓力過(guò)重、極度悲傷、性格憂郁 環(huán)境因素： 氣溫、

6、噪音、強(qiáng)光、人多嘈雜等 身體因素： 不良姿勢(shì)、過(guò)度疲勞、低氧狀態(tài)等,術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義,減輕患者的痛苦 降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),術(shù)后疼痛的分類,按疼痛部位分類： 傷口疼、軀體疼、內(nèi)臟疼 按疼痛程度分類： 輕度、中度、重度、極重度,術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則,主動(dòng)預(yù)防給藥，按時(shí)給藥優(yōu)于必要時(shí)給藥 應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥期間，注意觀察手術(shù)局部情況，明確疼痛發(fā)生的原因 應(yīng)選用毒性低，對(duì)生理指標(biāo)影響小、藥效確實(shí) 的鎮(zhèn)痛藥物，用藥期間注意生命體征的觀察 首先采用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用，視鎮(zhèn)痛 效果決定是否采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥 疼痛的評(píng)估和管理需要患者的參與,術(shù)后疼痛治療的方法,藥物治療 物理治療,口服給藥 肌

7、肉注射 靜脈注射 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛 電療法 超聲波療法 溫?zé)岑煼?運(yùn)動(dòng)療法 按摩療法,術(shù)后疼痛治療的方法,心里療法 分散注意力、訓(xùn)練患者自我放松 香薰療法 薰衣草、薄荷等 中醫(yī)中藥 針灸、推拿、刮痧等,術(shù)后疼痛護(hù)理的重要性,有效的疼痛管理可以減輕患者的痛苦 病人對(duì)有效緩解術(shù)后疼痛的迫切需要 有效的疼痛控制可以促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù),護(hù)士在疼痛診療中的地位與作用,護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的主要評(píng)估者 護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者 護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)助者 護(hù)士是疼痛患者及家屬的教育和指導(dǎo)者,疼痛護(hù)理的實(shí)施,注意傾聽(tīng)病人主訴，準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度和性質(zhì) 預(yù)先止痛，避免疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響 選擇有效鎮(zhèn)痛措施，切實(shí)緩解疼

8、痛 避免激發(fā)或加劇術(shù)后疼痛的因素 早期觀察并及時(shí)處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥 避免各項(xiàng)操作增加患者疼痛程度,患者的錯(cuò)誤理解,一個(gè)好患者應(yīng)應(yīng)勇敢面對(duì)并承受手術(shù)所引起的疼痛，不應(yīng)抱怨 疼痛只是術(shù)后一張常見(jiàn)的癥狀 鎮(zhèn)痛以后會(huì)影響醫(yī)生評(píng)估患者病情的精確性，還是忍忍吧 我現(xiàn)在不想使用鎮(zhèn)痛藥，因?yàn)槲蚁肓舻揭院笥?鎮(zhèn)痛藥會(huì)成癮 鎮(zhèn)痛藥會(huì)有副作用,健康教育的內(nèi)容,什么是疼痛 手術(shù)后疼痛會(huì)對(duì)機(jī)體帶來(lái)什么不利影響 幫助患者采取正確的態(tài)度對(duì)待疼痛，患者有權(quán)享受術(shù)后無(wú)痛的經(jīng)歷 如何表達(dá)自己的疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和部位 PCA的優(yōu)點(diǎn) 教會(huì)病人或家屬如何運(yùn)用鎮(zhèn)痛泵 自我緩解疼痛的方法：放松、想像、分散注意力 家屬的重要性,藥

9、物輸注泵,一次性泵 攜帶方便、輕巧 、操作簡(jiǎn)單,PCA臨床分類,靜脈PCA (PCIA) 操作簡(jiǎn)單、可選用多種藥物起效快、 效果可靠、適應(yīng)癥廣 硬膜外腔PCA(PCEA) 用藥量小、鎮(zhèn)痛效果可靠 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、作用范圍局限、全身影響小 皮下PCA(PCSA) 適用于外周靜脈不好或難以長(zhǎng)久置管者 外周神經(jīng)根、從PCA(PCNA) 適用于臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)等外周神經(jīng)的阻滯鎮(zhèn)痛,常見(jiàn)鎮(zhèn)痛泵的藥物,芬太尼+生理鹽水 曲馬多+生理鹽水 氟比洛分脂+生理鹽水 奈福泮+生理鹽水,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,針對(duì)導(dǎo)致急性躁動(dòng)的原因 疼痛芬太尼快速鎮(zhèn)痛 焦慮、躁動(dòng)咪達(dá)唑侖、地西泮、丙泊酚快速鎮(zhèn)靜 譫妄氟哌啶醇 注意快速注射的副

10、作用：呼吸抑制、低血壓,曲馬多的作用特點(diǎn),1.使用方便 2.鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較長(zhǎng) 3.鎮(zhèn)痛強(qiáng)度下降緩慢 4.不抑制呼吸、不影響心血管系統(tǒng) 5.無(wú)組胺釋放作用 6.依賴成癮性較麻醉性鎮(zhèn)痛藥低,使用曲馬多的注意事項(xiàng),1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者使用應(yīng)考慮可能增加癲癇 發(fā)作的危險(xiǎn)性 2.肝腎功能不全者心臟疾患酌情減量或慎用 3.與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如酒精麻醉藥品酚噻嗪類藥鎮(zhèn)靜催眠藥物等）合用時(shí)需減量 4.有藥物濫用或依賴性傾向的病人不宜使用 5.注射用鹽酸曲馬多有縮瞳作用用于顱高壓患者時(shí)可能掩蓋部分體征 6.鹽酸曲馬多有可能影響病人的駕駛和機(jī)械操作能力尤其是與酒精同時(shí)服用時(shí)更為嚴(yán)重 7.突然撤藥可能導(dǎo)致戒

11、斷癥狀（如焦慮出汗失眠寒戰(zhàn)疼痛惡心震顫腹瀉上呼吸道癥狀立毛幻覺(jué)等）建議緩慢減藥,PCA常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理,鎮(zhèn)痛效果不佳 呼吸抑制 血壓下降 惡心、嘔吐 尿儲(chǔ)留 睡眠障礙和鎮(zhèn)靜 雙下肢麻木 皮膚受損,PCA的護(hù)理,評(píng)估患者的基本情況 認(rèn)真交接班 掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性 指導(dǎo)患者正確使用PCA 確保PCA正常運(yùn)行 PCIA使用單獨(dú)的靜脈通道 定時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果 防止感染 防止并發(fā)癥 PCEA者拔管注意事項(xiàng),護(hù)理進(jìn)展,1.急性疼痛服務(wù)中心 目前，國(guó)內(nèi)開(kāi)展術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不高的原因，并不是新技術(shù)或者是新藥品發(fā)展和應(yīng)用不足，而是由于手術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理不當(dāng)所致。在美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，從20世紀(jì)80年代中期開(kāi)始，相繼成立了急救疼痛服務(wù)中心（ASP），由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、專門訓(xùn)練的護(hù)士以及藥劑師等組成，專職負(fù)責(zé)疼痛的治療和護(hù)理，大大提高了術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，使手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的安全性有了根本的改善。,2.多模式鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)