1、社區(qū)慢性病標(biāo)準(zhǔn)化管理，概述，慢性病標(biāo)準(zhǔn)化管理工作要求基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范高血壓和糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范慢性疾病管理的非標(biāo)準(zhǔn)，2，慢性病標(biāo)準(zhǔn)化管理工作要求，浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2013年版) 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行) 浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)高血壓、糖尿病等慢性病防治已成為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和CDC的重要工作內(nèi)容之一。3，特定指標(biāo)，工作指標(biāo)的一般定義(例如高血壓)發(fā)現(xiàn)率=高血壓登記患者數(shù)/管轄區(qū)域居住人口*100%管理率=高血壓管理患者數(shù)/管轄區(qū)域預(yù)計(jì)患者數(shù)*100%估計(jì)患者數(shù)=管轄區(qū)域居住成人人口*成人高血壓患病率在慢性病管理中，目前由一般定義實(shí)施2。

2、例外：在慢性病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)中，每個(gè)指標(biāo)的分母估計(jì)管轄區(qū)內(nèi)的患者人數(shù)，4，指標(biāo)要求：高血壓，指標(biāo)要求：在每個(gè)地區(qū)實(shí)施指標(biāo)要求時(shí)，“高”原則(黃色標(biāo)記)示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范管理比率=基本公共衛(wèi)生服務(wù)的“規(guī)范管理比率”管理比率；控制率=基本公共衛(wèi)生服務(wù)的“控制率”、“管理率”、“5”，指標(biāo)要求：糖尿病、糖尿病工作規(guī)范(2012)的要求，發(fā)現(xiàn)率和管理率對(duì)城市、農(nóng)村有不同的要求，*的城市指標(biāo)和農(nóng)村指標(biāo)。慢性疾病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)例外，指標(biāo)計(jì)算為成人人口的80%，高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)率分別為11.3%、2.85%(即高血壓或糖尿病患病率*80%*60%)，6，浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)定(2013) 333 必要項(xiàng)目完整，

3、沒(méi)有邏輯錯(cuò)誤)糖尿?。何募幹啤⒍ㄆ诤罄m(xù)管理(一年至少4次面對(duì)面追蹤觀察、4次免費(fèi)空腹血糖檢查和1次更全面的健康檢查)和文件編制規(guī)范(實(shí)際信息，必要項(xiàng)目完整，沒(méi)有邏輯錯(cuò)誤)； 不需要等級(jí)管理。但是，建議，7，主要內(nèi)容，高血壓篩查等級(jí)跟蹤管理分類(lèi)干預(yù)健康檢查，8，高血壓篩查，主要人口檢查：35歲以上首次診斷血壓，高危人群的后續(xù)監(jiān)控健康檢查：ncms健康檢查，退休人員健康檢查和其他機(jī)會(huì)檢查：每日診療和其他居民健康記錄：社區(qū)建議：建立患者篩選和登記系統(tǒng)，方便統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間內(nèi)的新發(fā)現(xiàn)數(shù)，9，常見(jiàn)問(wèn)題1: 35歲以上1)第一個(gè)診斷概念錯(cuò)誤的第一個(gè)診斷：今年第一個(gè)診斷概念(第一季度的第一個(gè)診斷率必須相當(dāng)高)

4、2)縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有實(shí)施第一個(gè)診斷壓力測(cè)量系統(tǒng)，或者沒(méi)有使用第一個(gè)診斷壓力測(cè)量系統(tǒng)，可能的話，衛(wèi)生行政部門(mén)。 最低內(nèi)、35歲以上首次診療血壓系統(tǒng)的血壓值大部分是相同的正常值，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際測(cè)量與否驗(yàn)證可以利用信息，可疑及患者名單定期誘導(dǎo)CDC報(bào)告，對(duì)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追蹤，按季度統(tǒng)計(jì)報(bào)告等進(jìn)行反饋，建議：初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除兒科外，建議全部實(shí)施內(nèi)科，先經(jīng)過(guò)婦科中醫(yī)科，再經(jīng)過(guò)整個(gè)部門(mén)。，10，常見(jiàn)問(wèn)題：高血壓可疑診斷，1)可疑患者只有1次高血壓診斷(為了提高發(fā)現(xiàn)率)，可疑患者還要2次，即非日3次血壓達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能建立高血壓初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的登記制度，2次審查，診斷后寫(xiě)文件后整理高血壓患者記錄：不能

5、長(zhǎng)期服藥，沒(méi)有生活方式干預(yù)。 高血壓患者根據(jù)血壓等級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素的不同，危險(xiǎn)分層和管理水平低危險(xiǎn)層(一級(jí)管理)中的危險(xiǎn)層和管理水平(二級(jí)管理)危險(xiǎn)/高危層(三級(jí)管理)、12、預(yù)后危險(xiǎn)因素(中國(guó)高血壓防治指南)、影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素，注* t LDC-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；LVMI:左心室質(zhì)量手指；IMT:頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度；BMI:體重指數(shù)；中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版），13，預(yù)后危險(xiǎn)因素(浙江高血壓規(guī)范)，14，高血壓患者心血管危險(xiǎn)水平分層，血壓(mmHg)其他危險(xiǎn)因素1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓和病史SBP140159 SBP1601

6、79 SBP180注：來(lái)源于中國(guó)高血壓防治指南（2010版），高血壓危險(xiǎn)分層(中國(guó)高血壓防治指南)，15，16，高血壓危險(xiǎn)分層(浙江高血壓規(guī)范)，高血壓危險(xiǎn)人群(浙江高血壓規(guī)范)，正常高血壓(收縮期血壓120-139 mmhg和超重或肥胖(體重指數(shù)BMI24 kg/m2和/或腰部男性85cm，女性80cm)；高血壓家族史(主要和次要親屬)；注：一級(jí)親屬：父母、子女和兄弟姐妹；次要親戚： (外部)祖父母、(外部)孫子和教會(huì)(桌子)兄弟姐妹；吸煙(累計(jì)6個(gè)月以上和每日吸煙分支1個(gè))；長(zhǎng)期飲酒(每日飲酒100毫升，每周飲酒4次)；長(zhǎng)期飲食高鹽(鹽10克/天)；缺乏體育活動(dòng)；血脂異常：膽固醇5.18m

7、mol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇1.04 mmol(9)糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)，或飯后2小時(shí)血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。作業(yè)，決定下一個(gè)人(高危人群？病人分幾級(jí)管理？)居民1:血壓：141/90，男性，56歲，BMI:25；居民2:血壓：180/100，女性，50歲；居民3:血壓：116/76，男性，57歲，缺乏體育活動(dòng)；居民4:血壓：150/95，男性，64歲，腰部：89厘米，吸煙；居民5:血壓：142/75，包括糖尿??；居民5:血壓：145/80，女性，66歲

8、，腰部：81厘米；空腹血糖：6.2mmol/L回答：居民1-5為1級(jí)、3級(jí)、非高危人群，2級(jí)、3級(jí)、3級(jí)。18，常見(jiàn)問(wèn)題3，球形患者服藥后如何給血壓分級(jí)？血壓控制正常范圍的患者，應(yīng)根據(jù)當(dāng)前血壓水平、預(yù)后危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥/并發(fā)癥確定管理水平，F(xiàn)AQ 4、電子健康文件系統(tǒng)自動(dòng)分級(jí)必須確保1、2、3級(jí)自動(dòng)分級(jí)評(píng)價(jià)正確，而不是正確的質(zhì)量控制。錯(cuò)誤的話，不建議及時(shí)手動(dòng)調(diào)整，19，F(xiàn)AQ 5，管理水平隨機(jī)調(diào)整原則上一年調(diào)整一次(調(diào)整時(shí)間：年末或年初完成年度報(bào)告后)，根據(jù)后續(xù)血壓/血糖變化經(jīng)常調(diào)整管理水平。在隨訪管理中，如果患者的狀態(tài)突然惡化，發(fā)生心臟、大腦、腎臟、神經(jīng)等高血壓/糖尿病相關(guān)疾病，應(yīng)根據(jù)患者的

9、狀態(tài)及時(shí)調(diào)整管理水平，按照新的管理水平進(jìn)行管理，20、等級(jí)隨訪管理，一年至少4次面對(duì)面進(jìn)行初級(jí)診療。以一級(jí)高血壓沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素的低危險(xiǎn)高血壓患者為對(duì)象，至少3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，調(diào)節(jié)狀態(tài)，健康教育及非醫(yī)學(xué)干預(yù)，3個(gè)月無(wú)效后注意藥物治療、藥物療效及副作用。第二次護(hù)理：對(duì)1-2種危險(xiǎn)因素和2級(jí)高血壓伴有1-2種的中醫(yī)高血壓患者進(jìn)行至少兩個(gè)月一次隨訪，狀況管理監(jiān)測(cè)，健康教育和行為干預(yù)治療；1個(gè)月內(nèi)注意血壓未控制的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療、藥物療效、副作用和治療依從性；加強(qiáng)目標(biāo)機(jī)構(gòu)損傷的早期監(jiān)測(cè)和評(píng)估。第三次管理：第一次和第二次管理以外的高風(fēng)險(xiǎn)患者，至少1個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，監(jiān)控狀態(tài)變化，目標(biāo)健康教育和行為干預(yù)技術(shù)

10、指導(dǎo)；規(guī)范降壓治療，注意藥物療效、副作用和治療依從性。加強(qiáng)對(duì)靶器官損傷和高血壓臨床并發(fā)癥的早期監(jiān)測(cè)和診斷。建議：跟蹤間隔不一定要嚴(yán)格操作，可以適當(dāng)?shù)卦L問(wèn)。但是要與電子健康記錄計(jì)算規(guī)范統(tǒng)一。21、新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者、新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者、血壓水平為1水平的話，以健康教育及非醫(yī)學(xué)干預(yù)為主，監(jiān)視狀態(tài)調(diào)節(jié)(包括意識(shí)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，3 6個(gè)月無(wú)效再治療(即第2 3次追蹤后開(kāi)始藥物治療，不一定需要再訪問(wèn))，22、后續(xù)高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期和方法癥狀和體征生活方式調(diào)查和指導(dǎo)藥物狀態(tài)推薦和再訪問(wèn)，23，常見(jiàn)問(wèn)題6:血壓測(cè)量不規(guī)范，體征：血壓測(cè)量(盡量當(dāng)場(chǎng)測(cè)量)標(biāo)準(zhǔn)血壓測(cè)量方法(以使用水銀血壓計(jì)為基

11、準(zhǔn))一般注意事項(xiàng)：在測(cè)量血壓之前，受試者必須安靜地坐著休息至少5分鐘，不到30分鐘。 第一次診斷時(shí)，測(cè)量?jī)蛇吷媳鄣难獕?。之后，一般高讀數(shù)側(cè)的上臂的血壓緊靠主體的上臂，袖子的下邊緣彎曲手肘2.5厘米(兩個(gè)手指)，然后將聽(tīng)診器探針?lè)湃肷媳蹌?dòng)脈搏動(dòng)，不要卡在袖子帶上。要記錄2次數(shù)值，必須以1-2分鐘的間隔進(jìn)行測(cè)量。特別是血壓異常的時(shí)候，如果用水銀血壓計(jì)讀出血壓值，最后的數(shù)字可能只有0，2，4，6，8，沒(méi)有1，3，5，7，9，要避免最后的位數(shù)偏好。血壓測(cè)量完成后，將血壓的具體值告訴患者，告訴患者是否正常。定期校準(zhǔn)血壓計(jì)的建議：CDC在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血壓測(cè)量訓(xùn)練、監(jiān)督和評(píng)估，實(shí)施第一次診斷壓力計(jì)的質(zhì)量管理

12、，血壓測(cè)量和記錄值，24，常見(jiàn)問(wèn)題7:體重測(cè)量問(wèn)題，征象：體重測(cè)量1)不測(cè)量，從患者那里直接報(bào)告2)所有后續(xù)記錄都是相同體重值的改善建議：可能的話，在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行特別是超重或肥胖的患者，在清晨空腹測(cè)量體重的最佳時(shí)期(水平比較)之前，要求比薩脫下鞋子、帽子、外衣、手機(jī)、鑰匙等隨身物品的正常人，每年測(cè)量一次體重減輕患者，積極反饋體重，25，調(diào)節(jié)體重-體重目標(biāo)值，BMI24，愿意減少體重注0.5-1公斤；飲食控制和運(yùn)動(dòng)干預(yù)相結(jié)合；如果一周減0.5公斤，每天約550千卡(約6.1個(gè)食物交換)的能量就會(huì)丟失。550千卡=61克油=153克米飯=306克肉=1222克水果=3055克蔬菜=快175分鐘走=53

13、分鐘慢跑550千卡油 60克油 3飯 6兩塊肉；2.5斤水果 6磅蔬菜快去3小時(shí) 1小時(shí)慢跑建議飲食控制和運(yùn)動(dòng)干預(yù)(運(yùn)動(dòng)和飲食1: 1或1: 2)，例如(每周減少0.5公斤)，增加1: 1: 27分鐘慢跑(280千卡) 根據(jù)減少5克油(45千卡)、目標(biāo)體重、自愿和連續(xù)原則，26、體征：其他，建議腰圍或血糖增加的記錄腰部：集中控制體重血糖：高血壓是糖尿病危險(xiǎn)人物，每年記錄空腹血糖值和餐后血糖水平，建議腰線或血糖增加的記錄，27、生活醫(yī)生對(duì)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康教育后，設(shè)定目標(biāo)，選擇患者自愿最想改變的因素，分階段，如果患者不想改變，重點(diǎn)關(guān)注疾病和危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)，28，常見(jiàn)問(wèn)題：酒的轉(zhuǎn)換問(wèn)題，1)應(yīng)

14、詢問(wèn)酒的種類(lèi)、頻率、飲酒量，并計(jì)算每日飲酒量(填寫(xiě)幾個(gè)酒類(lèi)，注意轉(zhuǎn)換)2 超過(guò)1 2，40度的主流=2；1 2 40度以下的主流=1.5；1磅酒=5磅；一瓶啤酒=兩瓶；1聽(tīng)啤酒=1；1磅黃酒=6.5例：一名患者每天約2-38度白酒，即超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)量的3個(gè)，酒限制，29，常見(jiàn)問(wèn)題9:運(yùn)動(dòng)干預(yù)問(wèn)題，1)未說(shuō)明的運(yùn)動(dòng)種類(lèi)2)人均追蹤運(yùn)動(dòng)推薦量均相同3)自己的身體活動(dòng)強(qiáng)度高的患者，運(yùn)動(dòng)推薦量如何一天30分鐘，中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，每周2 3天，大肌肉集團(tuán)參與的抗抵抗活動(dòng)(力量運(yùn)動(dòng))循序漸進(jìn)原則，不多動(dòng)原原則本身體力活動(dòng)強(qiáng)度大的患者暫時(shí)不要舉運(yùn)動(dòng)干預(yù)運(yùn)動(dòng)安全，30，力量運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的例子，31，F(xiàn)AQ 10:飲食情況評(píng)價(jià)，鹽攝取隨機(jī)問(wèn)題填寫(xiě)慢疾病管理鹽攝取量評(píng)價(jià)方法建議的方法例如：一個(gè)4人，一天2人，在家3餐，2人在家1餐，一個(gè)月吃2袋鹽(400克/包)的家庭人均鹽攝入量=800/30*(2人每天2人/3)=10克/常見(jiàn)問(wèn)題11:要寫(xiě)心理和順應(yīng)性，心理調(diào)整，順應(yīng)性行為大部分，良好的心理調(diào)整要注意患者是否容易暴露在抑郁癥或焦慮等