1、，1、ICU醫(yī)院內(nèi)感染防治和合理使用抗生素，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院劉子貴，2，ICU內(nèi)感染病例，本身是嚴(yán)重感染，住院：受感染者因使用不當(dāng)抗菌藥物引起的不合理創(chuàng)傷或術(shù)后(非感染)住院交叉感染內(nèi)源性感染預(yù)防和控制ICU醫(yī)院感染(nosocomial infection，hospital infection)非常重要，3，ICU醫(yī)院感染類(lèi)型和危險(xiǎn)因素，感染來(lái)源：內(nèi)源性(自身)感染(外源性(交叉)感染部位：下呼吸道感染，尿路感染，腹部感染，傷口感染，血源感染感染與治療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系分：人工呼吸系統(tǒng)相關(guān)肺炎、血管留置導(dǎo)管相關(guān)細(xì)菌(敗)血癥等。4，ICU醫(yī)院感染類(lèi)型和危險(xiǎn)因素，CCU、SICU和NICU感

2、染發(fā)生率不同。外科ICU:大部分是尿路感染、血液感染、傷口感染和腹部感染。內(nèi)科ICU:肺部感染最常見(jiàn)。5，ICU獲得肺部感染、肺炎、支氣管炎、支氣管炎等肺部感染原因(設(shè)備操作、麻醉、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)或藥物使用等吞咽和呼吸系統(tǒng)防御功能減弱)。6，病原菌：G-菌約占60%。大腸桿菌、肺炎、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、甲型流感g(shù)球菌占28.5%，金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、大腸桿菌厭氧細(xì)菌、好氧混合感染真菌：念珠菌、細(xì)菌、隱球菌或肺炎雙球菌、CMV等；7，典型肺炎性能：x線顯示肺斑點(diǎn)陰影。支氣管炎，支氣管炎x線以上無(wú)陰影。醫(yī)院感染的死亡率為35%，免疫缺陷和雙重感染的銅綠假單胞菌肺炎的死亡率為70%以上。

3、8，尿路感染，癥狀，無(wú)癥狀細(xì)菌尿癥和其他尿路感染。無(wú)癥狀菌尿癥容易誤診，尿癥中與導(dǎo)管相關(guān)的菌尿癥達(dá)37.3% 56.0%。病原菌：G-細(xì)菌占80%。Enterobacteriaceae和Pseudomonas。g細(xì)菌占20%，鏈球菌d組和金黃色葡萄球菌，真菌原因：導(dǎo)管、導(dǎo)管保留和膀胱顯微鏡檢查。典型癥狀：發(fā)燒、尿頻、尿、腰痛、下腹觸痛和腎敲痛、尿膿細(xì)胞或WBC3/倍率視野、尿細(xì)菌數(shù)105/ml。9、血管導(dǎo)管相關(guān)感染，院內(nèi)敗血癥35%-45%發(fā)生在ICU，血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染最高，NICU為1.4/1000例。天、CCU、內(nèi)科ICU為6.9/1000例。天，集成ICU，外科ICU為5.3/1000

4、例。工作。危險(xiǎn)因素：1歲以下，60歲以上；白細(xì)胞少。免疫療法皮膚受損。嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病；遠(yuǎn)距離感染灶等。導(dǎo)管結(jié)構(gòu)、放置方法和計(jì)時(shí)。10，ICU感染病原學(xué)，細(xì)菌：95%是細(xì)菌，60%-65%是G-細(xì)菌，如銅綠假單胞菌，大腸桿菌病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹-水痘病毒、肝炎病毒、CMV、輪狀病毒、冠狀病毒等。寄生蟲(chóng)：卡氏肺孢子蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)和糞便線蟲(chóng)等。11，一般病原菌特性，一般醫(yī)院感覺(jué)病原體主要是條件病原體。作為多種人體正常菌群，廣泛使用光譜抗菌劑，具有耐藥性的細(xì)菌逐漸增多。特別是MRSA和表皮葡萄球菌(MRSE)的報(bào)道越來(lái)越多。大腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯氏菌、陰溝菌等

5、耐藥菌株具有較強(qiáng)的耐藥性，難以清除。12，通過(guò)ICU獲得性感染預(yù)防和控制、ICU特殊環(huán)境、治療特殊對(duì)象(宿主)和特殊診斷和治療措施，感染危險(xiǎn)因素?；A(chǔ)病，病情程度，免疫狀態(tài)等干預(yù)很難。特殊的診斷和治療工作是結(jié)構(gòu)治療所必需的?？梢詫?shí)現(xiàn)抗菌藥物的合理使用等。環(huán)境因素和診療操作上可以改善和避免污染和感染的很多部分。，13，ICU獲得性感染預(yù)防和控制，消毒：呼吸系統(tǒng)消毒特別是薄弱環(huán)節(jié)螺紋管、加濕器、連接器、呼吸瓣等可拆卸部分定期(24-48H)更換消毒、冷凝液回流，防止浸泡消毒后干燥過(guò)程中主機(jī)部分消毒的污染，更困難，可以用甲醛蒸汽消毒，但對(duì)金屬可以用環(huán)氧乙烷消毒。14，預(yù)防和控制ICU獲得感染，嚴(yán)格無(wú)

6、菌操作接觸患者的醫(yī)療工作者，特別是吸痰的時(shí)候，要洗手和剪手套。導(dǎo)管和各種穿刺必須采取嚴(yán)格的程序防止污染。15，ICU獲得性感染預(yù)防和控制，病原菌種類(lèi)，感染部位，藥敏和動(dòng)態(tài)變化合理使用抗菌藥物，抗菌藥物的吸收，分布，排泄，半衰期，血漿蛋白結(jié)合率等藥物特性及抗菌活性藥物，副作用等。16，ICU獲得性感染預(yù)防和控制強(qiáng)化監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)設(shè)備和患者呼吸道殖民化，交叉感染傳染病或反球菌感染，追蹤感染原因，隔離患者。改善宿主狀態(tài)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，重建免疫防御機(jī)制等。17，合理使用抗菌藥物，18，細(xì)菌耐藥性，隨著細(xì)菌的廣泛使用，細(xì)菌的迅速耐藥性導(dǎo)致治療失敗。臨床上普遍存在的耐藥性對(duì)感染性疾病特別是嚴(yán)重感染患者構(gòu)成了威脅。

7、19，細(xì)菌抗菌藥物現(xiàn)狀， 80年-耐藥g細(xì)菌，真菌。 90年-MRSAvre，PRP，多重耐藥結(jié)核桿菌，20，21，22，23，24，25，26，抗菌藥物耐藥機(jī)制，突變耐藥(染色體介導(dǎo)的耐藥性)質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥機(jī)制，27、突變耐藥，染色體介導(dǎo)；物理因素推導(dǎo)；化學(xué)因素誘導(dǎo)；基因DNA的自發(fā)突變。對(duì)任何抗生素或類(lèi)似抗生素的耐藥性恒定，與藥物接觸無(wú)關(guān)。MRSA、耐藥肺炎球菌、G-菌等。28，廣泛存在于質(zhì)粒介導(dǎo)和藥物、G-，G細(xì)菌。打字：接合質(zhì)粒(細(xì)菌間接轉(zhuǎn)移)非接合質(zhì)粒(轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化)微生物間耐藥性質(zhì)粒轉(zhuǎn)移方法：轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化，結(jié)合，異位或轉(zhuǎn)移。29，耐藥性的發(fā)生機(jī)制，1 .滅活酶或鈍化酶生產(chǎn)：-內(nèi)酰胺酶2

8、00多種，氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶氨酶鈍化酶G-細(xì)菌生產(chǎn)2?？咕幬餄B透障礙：3 .抗菌藥物作用靶點(diǎn)變化：4 .細(xì)菌代謝變化及環(huán)境變化等。30、出生滅活酶或鈍化酶-lactamase的一般類(lèi)型，微細(xì)菌底部染色體質(zhì)粒頭孢菌素酶MIR-I MOX-I腸桿菌包涵體- (AMPC) CMY-1，31，產(chǎn)生失活酶或鈍化酶，氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶：特定葡萄球菌，葡萄球菌D- streptococcus，氨基糖苷類(lèi)鈍化酶：大部分由質(zhì)?？刂疲旧嫌蒅細(xì)菌生成。滅活酶的生成是細(xì)菌耐藥性的重要機(jī)制。(磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶等).32、抗生素滲透障礙、細(xì)胞壁障礙或細(xì)胞膜通透性變化、抗生素達(dá)不到細(xì)胞內(nèi)活性靶標(biāo)，因此G

9、細(xì)菌對(duì)抗菌活性抗生素的固有耐藥性是細(xì)胞壁的酯-多糖-蛋奶白色復(fù)合體起非特異性屏障作用。g細(xì)菌多漸近是因?yàn)槎嗾尘夭荒芡ㄟ^(guò)細(xì)菌厚細(xì)胞壁。氨基糖苷類(lèi)抗生素難以滲透腸球菌等g細(xì)菌細(xì)胞壁，對(duì)青霉素或頭孢菌素同時(shí)阻止細(xì)胞壁的細(xì)菌起作用。33、抗生素作用目標(biāo)位置變化，改變細(xì)菌等目標(biāo)位置酶，改變體內(nèi)二水合物合成酶，改變酶和磺胺類(lèi)親和性，引起對(duì)某些鏈球菌、G-細(xì)菌等抗生素耐藥性的目標(biāo)生理學(xué)變化，是維持細(xì)菌形態(tài)和活力中的重要作用，對(duì)青霉素產(chǎn)生耐藥性?？股啬退?，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，可以改變青霉素結(jié)合蛋白的結(jié)構(gòu)，或產(chǎn)生新的青霉素結(jié)合蛋白，減少與-內(nèi)酰胺的親和力，減少耐藥性。34、其他耐藥性的原因，細(xì)菌代

10、謝狀態(tài)變化：營(yíng)養(yǎng)不足或外部環(huán)境變化：例如，MRSA對(duì)所有-lactam、-lactam抗生素等的親和力降低，因此對(duì)所有-lac tam都有耐藥性，僅對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。使用：作為大量抗菌藥物，殺滅敏感細(xì)菌后，將耐藥菌大量繁殖為優(yōu)勢(shì)細(xì)菌，會(huì)導(dǎo)致各種難治性感染。35，微細(xì)菌耐藥器標(biāo)記圖，36，預(yù)防和控制細(xì)菌耐藥性，建立細(xì)菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)，掌握耐藥性資料。嚴(yán)格掌握藥物跡象，掌握局部、組合及預(yù)防藥物跡象。預(yù)防耐藥菌交叉感染，隔離耐藥菌感染者。質(zhì)粒消除，耐藥性質(zhì)粒結(jié)合轉(zhuǎn)移抑制研究。37、抗菌藥物合理使用、抗菌藥物類(lèi)型及作用機(jī)制抗菌藥物選擇原則特殊細(xì)菌感染治療中的幾個(gè)值得注意的問(wèn)題、38、抗菌藥物類(lèi)型和機(jī)械系統(tǒng)，-內(nèi)

11、酰胺綠色，頭孢菌素抑制細(xì)胞壁后期合成和繁殖過(guò)程中殺菌磷霉素抑制細(xì)胞壁早期合成和繁殖過(guò)程中殺菌糖胺聚糖替代霉素抑制壁中期合成繁殖過(guò)程中殺菌氨基糖苷酶抑制蛋白合成停止期殺菌大環(huán)脂肪紅，抑制蛋白合成快速抗菌活性， 四環(huán)素磷霉素抑制蛋白合成快速抗菌氯霉素抑制蛋白合成抑菌劑林可霉素抑制蛋白合成廣譜抗菌氟喹諾酮氧氟沙星抑制DNA合成喹諾酮?dú)⒕种芌NA合成抑制RNA合成。40，抗菌劑用作機(jī)器指示劑，41，抗菌藥物選擇原則，1 .早期確立病原體診斷2。藥物選擇適應(yīng)證，抗菌活性，藥動(dòng)學(xué)3。根據(jù)患者的生理、病理及免疫狀態(tài)藥物：新生兒、老人、孕婦、肝功能惡化癥腎功能障礙免疫缺陷。42，選擇抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)，感染源：醫(yī)

12、院感染感染感染感染部位：淺表感染/深層感染全身感染/膈上/膈下感染的局部感染，43，抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)選擇，G球菌： PNC，苯并唑林青，大環(huán)脂肪，輕型G-細(xì)菌：安本素，輕型，氯，困的2，3代頭孢菌素，氟喹諾；綠膿桿菌：輕帶、丁卡、喹諾酮、頭孢哌酮、哌啶、筆芯、吡肟、克羅芬、泰國(guó)等厭氧菌3360甲硝唑、PNCG、克林霉素深部真菌：酮康唑，44，抗菌藥物結(jié)合，優(yōu)點(diǎn)：持續(xù)阻斷效果SMZ TMP葉酸代謝雙阻抗菌活性在不同點(diǎn)工作。PBP3，安姆林在PBP2上工作。提高抗菌作用。細(xì)胞壁藥物氨基糖苷類(lèi)藥物提高療效耐藥tmp減少，RFP，sm單細(xì)菌基因突變重復(fù)率1/10。和酶抑制劑一起，克拉維，45、抗菌藥物結(jié)合

13、，適應(yīng)癥：混合感染不能用單一藥物控制：骨盆感染，基礎(chǔ)：敗血癥，SIE，難治性感染嚴(yán)重感染；長(zhǎng)期使用藥效強(qiáng)的：抗結(jié)核，可以阻斷或減緩耐藥性。兩性霉素B 5-FC治療隱球菌腦膜炎的毒副作用。46、抗菌藥物結(jié)合，藥物使用原則：僅使用少數(shù)病例；能夠?qū)崿F(xiàn)協(xié)作或累積效果。一般有兩種耦合，其中一種對(duì)病原菌有較強(qiáng)的抗菌活性；根據(jù)體外抗菌藥物敏感試驗(yàn)。，47、下行階梯治療De-Escalation Therapy，對(duì)傳統(tǒng)升級(jí)治療失敗原因進(jìn)行下行階梯治療：遺漏主要病原菌病原菌致病菌在耐藥適應(yīng)證：醫(yī)院內(nèi)感染威脅生命的嚴(yán)重情況下，目的：快速打擊感染，48、De-Escalation Therapy，49，特殊細(xì)菌感染

14、治療，1 .MRSA糖肽酶：30毫克萬(wàn)古霉素/千克/d，2-3次，靜脈注射。壁霉素(teichoplanin)阻止肽酶雙重抑制肽類(lèi)形成，T1/2 70-100H，分布良好的組織，95%腎行，對(duì)腎臟的毒性小(0.1%)，耳毒性在萬(wàn)古2天后與400mg/d(6mg/kg)、利福平一起作用，起到拮抗作用。其他：泰成、氧頭孢菌素、阿米卡星等。50，特殊細(xì)菌感染治療，2 .CNS感染是很多抗菌素，尤其是MRSE感染，很難治療。嚴(yán)重的CNS感染-萬(wàn)古霉素。心臟瓣膜sie替換-6周萬(wàn)景臺(tái)。51，特殊細(xì)菌感染治療，3 .耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)氨芐或半滿，用于SIE:氨芐：為慶大，對(duì)鏈霉素耐藥高，-nea酶(-)多的人. 12g/d，8-12w。半萬(wàn)景臺(tái)3360 -內(nèi)酰胺酶()和氨基糖苷類(lèi)敏感菌株，治療過(guò)程6W。52，特殊細(xì)菌感染治療，3 .耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)鏈新瓣膜手術(shù)： van、氨基糖苷類(lèi)和-內(nèi)酰胺酶()菌株有效。鏈羊神：普魯斯汀/奎諾丁Qinuspristin dalfopristin雙組分333697，0.5g (7.5mg/kg)，v，q12h。藥