1、.,1,傷 寒,感染性疾病科 張健,2014年5月,.,2,定 義,病原學(xué),流行病學(xué),發(fā)病機(jī)制與病理解剖,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷與鑒別診斷,治 療,預(yù) 防,主要內(nèi)容,.,3,肝脾腫大,白細(xì)胞 減少,相對(duì)緩脈,定 義,玫瑰疹,持續(xù)發(fā)熱,神經(jīng)系統(tǒng) 中毒癥狀,特征,傷寒是由傷寒桿菌引起的急性消化道傳染病,.,4,沙門氏菌屬，G-菌 ，有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)； 有O、H 、Vi抗原； 菌體分解后可釋放的內(nèi)毒素。,病原學(xué),在自然界中抵抗力很強(qiáng)，對(duì)陽(yáng)光、熱、干燥及酸敏感，陽(yáng)光直射數(shù)小時(shí)死亡，60水中10余分鐘或煮沸可滅活。,電鏡下的傷寒桿菌,.,5,沙門氏菌抗原示意圖,.,6,傳染源,易感人群,傳播途

2、徑,糞-口途徑,兒童及青壯年發(fā)病較多。病后可獲持久免疫。與副傷寒無(wú)交叉免疫。,患者和帶菌者?；颊咂鸩『蟀l(fā)病24周傳染性最強(qiáng)。,流行病學(xué),.,7,傷寒桿菌 105 28%發(fā)病 107 95%發(fā)病 胃 小腸上部 小腸壁繁殖 潛伏期 腸系膜淋巴結(jié)繁殖 經(jīng)胸導(dǎo)管、門V入血 初期菌血癥 全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)繁殖（肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)） 二次菌血癥 發(fā)病 腸道淋巴組織增生 皮膚毛細(xì)血管菌栓皮疹 神經(jīng)系傷寒面容，發(fā)熱 壞死 第二周 心肌 耳鳴重聽，緩脈 潰瘍 第三周 腎 愈合 第四、五周 肝、膽（病菌膽汁內(nèi)繁殖）,發(fā)病機(jī)制,.,8,病理特征,全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng), 以回腸 下段的孤立淋巴小結(jié)和集合淋巴小結(jié)最明顯

3、。,全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的急性增生性炎,主要形成傷寒肉芽腫。,病變部位,病變特征,.,9,典型傷寒的病程,.,10,典型傷寒臨床分期,潛伏期： 3-60天，平均7-14日。潛伏期長(zhǎng)短與傷寒沙門菌的感染量以及機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)。,.,11,恢復(fù)期,極期,初期,典型傷寒臨床表現(xiàn),病程第1周 緩慢起病，體溫呈階梯形上升，可有全身不適，酸痛，乏力，5-7天體溫達(dá)到39-40。,.,12,恢復(fù)期,極期,初期,典型傷寒臨床表現(xiàn),病程23周 高熱(多為稽留熱) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(無(wú)欲貌) 消化道癥狀（食欲不振） 循環(huán)系統(tǒng)癥狀(相對(duì)緩脈) 皮疹(玫瑰疹) 肝脾腫大(中毒性肝炎),.,13,傷寒玫瑰疹,.,14,傷寒

4、玫瑰疹,.,15,傷寒體溫脈搏分離示意圖,.,16,恢復(fù)期,極期,初期,典型傷寒臨床表現(xiàn),病程34周 體溫波動(dòng)且逐漸下降，食欲好轉(zhuǎn)，肝脾開始回縮，但仍可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。,.,17,恢復(fù)期,極期,初期,典型傷寒臨床表現(xiàn),第5周 體溫正常，食欲恢復(fù)，癥狀和體征消失，大約1個(gè)月左右完全恢復(fù)。,.,18,臨床五大主癥, 持續(xù)高熱 神經(jīng)中毒癥狀 相對(duì)緩脈或重脈 玫瑰疹（Rose spots） 脾、肝腫大,.,19,輕型,暴發(fā)型,遷延型,老年傷寒,小兒傷寒,逍遙型,幾種非典型傷寒,非典型臨床表現(xiàn),.,20,再燃：多在病程第2-3周前后，體溫波動(dòng)下降，但未達(dá)正常時(shí)又復(fù)上升，持續(xù)3-7日。,復(fù)發(fā)：

5、指?jìng)『蟀Y狀消失，體溫已恢復(fù)到正常，數(shù)日至3周后傷寒癥狀再度出現(xiàn)。,復(fù)發(fā)與再燃,兩個(gè)重要概念,.,21,并發(fā)癥,腸出血 最常見(jiàn)的并發(fā)癥 病程第23周,腸穿孔 最嚴(yán)重的并發(fā)癥 病程第23周,其他,.,22,血象,白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少，嗜酸細(xì)胞減少或消失，嗜酸細(xì)胞對(duì)診斷和病情評(píng)估有一定意義。,細(xì)菌培養(yǎng),血培養(yǎng)：第1-2周，陽(yáng)性率最高。 骨髓培養(yǎng)：陽(yáng)性率高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，尤適用于抗菌藥物治療者。 糞尿培養(yǎng)：第3-4周，陽(yáng)性率較高。,肥達(dá)反應(yīng), “O”抗體凝集效價(jià)180； “H”抗體凝集效價(jià)1160； 恢復(fù)期效價(jià)增高4倍以上。,實(shí)驗(yàn)室檢查,.,23,估計(jì)widal reaction時(shí)的注意點(diǎn)：,1.

6、正常人因平時(shí)生活的接觸，血清中有“O”、“H”抗體，但效價(jià)低。 2.傷寒疫苗接種后，體內(nèi)“H”抗體增加顯著，“O”抗體增少；且“H”抗體維持?jǐn)?shù)年，而“O”抗體很快消失；所以如果患者做“H”抗體高則診斷意義不大。,.,24,3.傷寒與副傷寒，其“O”抗原有共性，而“H”抗原各異，因此如單“O”抗體增高只能說(shuō)明傷寒類疾病。其區(qū)別有預(yù)于“H”抗體。 4.如既往接種傷寒疫苗史，或既往有傷寒病史，則各種非特異感染都可引起“H”抗體回憶反應(yīng)升高。但“O”不高。 5.傷寒與副傷寒的患者Vi抗體效價(jià)一般不高，但是帶菌者常常有較高的水平。,.,25,診斷,臨床診斷,確診標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生在流行季節(jié)和地區(qū) 有典型臨床表現(xiàn)

7、 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,找到傷寒桿菌 肥達(dá)反應(yīng)： “O”抗體凝集效價(jià)180； “H”抗體凝集效價(jià)1160； 恢復(fù)期效價(jià)增高4倍以上。,.,26,病毒性上呼吸道感染,瘧疾,鉤端螺旋體病,3,急性病毒性肝炎,4,流行性斑疹傷寒,3,粟粒性結(jié)核病,4,惡性組織細(xì)胞病,4,革蘭陰性桿菌敗血癥,3,鑒別診斷,.,27,一般治療,對(duì)癥治療,抗菌治療,并發(fā)癥治療,慢性帶菌者的治療,治 療,.,28,治 療,一.基礎(chǔ)治療:隔離與休息; 傷寒飲食：高熱量、高維生素、易消化、無(wú)渣飲食 二.對(duì)癥治療:高熱、便秘、腹脹時(shí)給予對(duì)癥處理，必要時(shí)可用小量的腎上腺皮質(zhì)激素。 注意： 高熱者不宜解熱鎮(zhèn)痛藥物降溫， 便秘者禁用瀉

8、藥， 腹瀉者忌用鴉片制劑， 腹脹者忌用新思的明。,.,29,三.抗菌治療:首選喹諾酮類 氯霉素:小劑量長(zhǎng)療程或間歇療程 TMP與SMZ聯(lián)合療法 氨芐青霉素 目前治療傷寒的新藥： 第三代頭孢菌素 喹諾酮類 卓咪青霉素,治 療,.,30,并發(fā)癥的處理,腸出血 ：1.暫停食或全流少量； 2.絕對(duì)靜臥； 3. 鎮(zhèn)靜； 4.輸液補(bǔ)血； 5.止血。,.,31,腸穿孔： 1.禁食； 2.胃腸減壓； 3.輸液補(bǔ)血； 4.抗感染(抗傷寒,抗腸道菌入腹腔) 5.如炎癥未局限,WBC,局部腹膜表現(xiàn)則 外科處理。,并發(fā)癥的處理,.,32,預(yù) 防,控制傳染源,及早隔離治療病人，帶菌者調(diào)離飲食服務(wù)業(yè)，并及早治療。,切斷傳

9、播途徑,是預(yù)防本病的關(guān)鍵，搞好“三管一滅”（糞便、水源、飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅）。,保護(hù)易感人群,易感人群可進(jìn)行預(yù)防接種，口服滅活菌苗Ty2la株的疫苗，保護(hù)效果可達(dá)50%-96%。,.,33,副 傷 寒,1、副傷寒甲、副傷寒乙、副傷寒丙分別由副傷寒甲、乙、丙沙門菌引起。 2、其流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理解剖、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防基本上與傷寒相同。 3、臨床上很難區(qū)分，確診需肥達(dá)反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)。,.,34,1.傷寒病人通過(guò)治療體溫恢復(fù)正常，兩次血培養(yǎng)（一），但I(xiàn)gG、IgA含量仍高，考慮為帶菌者。哪個(gè)器官隱藏細(xì)菌最多。 A.肝 B.脾 C.膽囊 D.腸道淋巴結(jié) E.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),.,35,2. 有益調(diào)查傷寒帶菌者的抗體是 A.“O”抗體 B.“H”抗體 C.“Vi”抗體 D.“O”抗體+“Vi”抗體 E.“H”抗體+“Vi”抗體,.,36,病例分析,患者，男，32歲，反復(fù)發(fā)熱30日，病人持續(xù)高熱10日，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，曾給予氯霉素治療，5日后熱退出院，出院后病人未接受任何治療，2周后再次出現(xiàn)發(fā)熱，體查：體溫395，肝肋下2cm，脾肋下15cm，外周血白細(xì)胞3