1、.,1,第二十一章 超敏反應(yīng)性疾病及其免疫檢測,中國醫(yī)科大學(xué)臨床免疫學(xué)教研室 劉靜,.,2,內(nèi) 容,型超敏反應(yīng)的發(fā)生機制和常見疾病及免疫學(xué)檢測 型超敏反應(yīng)的發(fā)生機制和常見疾病及免疫學(xué)檢測 型超敏反應(yīng)的發(fā)生機制和常見疾病及免疫學(xué)檢測 型超敏反應(yīng)的發(fā)生機制和常見疾病及免疫學(xué)檢測,.,3,基本要求,掌握超敏反應(yīng)的概念及分型；、型超敏反應(yīng)的發(fā)生機制；主要實驗室檢測方法 熟悉各型超敏反應(yīng)臨床常見疾病 了解各型超敏反應(yīng)常用檢測操作方法。,.,4,病 例,某男，15歲 主訴：發(fā)熱，咽痛 診斷：急性扁桃體炎 治療：青霉素靜脈滴注 處理經(jīng)過： 青霉素皮試弱陽，被誤作陰性處理。在靜滴青霉素約半分鐘，患者胸悶、氣急

2、、呼吸困難，隨即抽搐、昏迷，搶救不及而死亡。,.,5,問 題,什么是超敏反應(yīng)？ 青霉素能引起哪些類型的超敏反應(yīng)？其發(fā)生的機制有什么不同？ 各型超敏反應(yīng)的主要實驗室檢測方法是什么？,.,6,一、基本概念 超敏反應(yīng)(hypersensitivity)：機體接觸某種抗原并且致敏后，再次受到相同抗原刺激時所表現(xiàn)出的增高的敏感性或增強的反應(yīng)性。是以生理功能紊亂或組織細胞損傷為主的異常免疫應(yīng)答。,超敏反應(yīng)概述,.,7,1902年法國醫(yī)師Richet發(fā)現(xiàn)多次注射動物抗血清可引起異常反應(yīng)，提出了過敏反應(yīng)的概念，因此獲1913年諾貝爾獎。,二、超敏反應(yīng)的發(fā)現(xiàn),.,8,1921年，Prausnitz將其好友Kus

3、tner對魚過敏的血清注入自已的前臂內(nèi)，一定時間后將魚提取液注入相同位置，結(jié)果注射局部很快出現(xiàn)紅暈和風(fēng)團反應(yīng)，他們將引起此反應(yīng)的血清中的因子稱為反應(yīng)素（reagin）， 這就是著名的P-K試驗即被動轉(zhuǎn)移試驗。 目前臨床上用于診斷變態(tài)反應(yīng)的皮膚試驗也由此衍生而來。,Carl Prausnits-Giles 1876-1963,Prausnits-Kustner test - “reagin”,.,9,Reagin = IgE,1966年美籍日本人石板夫婦首先發(fā)現(xiàn)并證明IgE抗體是介導(dǎo)型超敏反應(yīng)的主要抗體，至此歷經(jīng)45年之久終于揭開了反應(yīng)素的化學(xué)本質(zhì)。,Kimishige Ishizaka（192

4、5-）and Terako Ishizaka,.,10,型超敏反應(yīng) 速發(fā)型 型超敏反應(yīng) 溶細胞型或細胞毒型 型超敏反應(yīng) 免疫復(fù)合物型或血管炎型 型超敏反應(yīng) 遲發(fā)型,Gell and Coombs Classification,三、分類,.,11,第一節(jié)型超敏反應(yīng),型超敏反應(yīng)主要由特異性IgE抗體介導(dǎo)產(chǎn)生，其發(fā)生速度最快，常在第二次接觸相同抗原后數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)臨床反應(yīng)，其反應(yīng)可發(fā)生于局部，亦可發(fā)生于全身，故又稱速發(fā)型超敏反應(yīng)（immediate hypersensitivity）、過敏反應(yīng)（anaphylaxis）或變態(tài)反應(yīng)（allergy）。,.,12,1.變應(yīng)原（allergens） 2.抗

5、 體 3.參與細胞 4.生物活性介質(zhì),（一）參與反應(yīng)主要成分,一、型超敏反應(yīng)發(fā)生機制,.,13,1.變應(yīng)原,引起速發(fā)型超敏反應(yīng)的抗原，其經(jīng)吸入或食入等途徑進入人體后能引起IgE類抗體產(chǎn)生并導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)，通常是環(huán)境中常見的蛋白質(zhì)和化學(xué)物質(zhì)。 完全抗原（異種動物血清、微生物、寄生蟲及代謝產(chǎn)物）； 半抗原（青霉素等藥物及多糖類物質(zhì)）。,.,14,吸入性變應(yīng)原 花粉 塵螨或其排泄物 真菌或其孢子 動物皮屑或羽毛,藥物/化學(xué)物質(zhì) 青霉素 磺胺 普魯卡因 有機碘化物,食入性變應(yīng)原 蛋白或部分肽類物質(zhì),1.變應(yīng)原,接觸性變應(yīng)原 植物葉 植物提取成分 工業(yè)產(chǎn)品和合成物 金屬,.,15,2.抗體,引起I型超敏反

6、應(yīng)的主要是IgE型抗體 IgE為親細胞抗體，可與肥大細胞和嗜堿性粒細胞結(jié)合 特應(yīng)素質(zhì)患者血清IgE含量明顯增高,.,16,H2N NH2,HOOC COOH,NH2,NH2,COOH,COOH,FceRI,NH2,NH2,NH2,COOH,FceRII,IgE 分 子 及 其 兩 種 Fc 受 體,肥大細胞、嗜堿性粒細胞,分布廣泛,2.抗體,.,17,肥大細胞和嗜堿性粒細胞：表面具有高親和性IgE的Fc受體，胞質(zhì)內(nèi)含有類似的嗜堿性顆粒，被變應(yīng)原激活后，可釋放生物活性介質(zhì),肥大細胞,嗜堿性粒細胞,嗜堿性顆粒,3.參與細胞,.,18,肥大細胞和嗜堿性粒細胞：表面具有高親和性IgE的Fc受體，胞質(zhì)內(nèi)

7、含有類似的嗜堿性顆粒，被變應(yīng)原激活后，可釋放生物活性介質(zhì),3.參與細胞,.,19,肥大細胞和嗜堿性粒細胞：表面具有高親和性IgE的Fc受體，胞質(zhì)內(nèi)含有類似的嗜堿性顆粒，被變應(yīng)原激活后，可釋放生物活性介質(zhì) 嗜酸性粒細胞:負反饋調(diào)節(jié)I型超敏反應(yīng),嗜酸性粒細胞,3.參與細胞,.,20,生物活性介質(zhì)種類： 靶細胞顆粒內(nèi)儲備介質(zhì)：生物活性胺（組胺）、蛋白聚糖（肝素、硫酸軟骨素）、中性蛋白酶 細胞內(nèi)新合成介質(zhì)：白三烯、前列腺素、血小板活化因子 作用： 毛細血管擴張、通透性增加、 平滑肌收縮、腺體分泌增加,4.生物活性介質(zhì),.,21,（二）、I型超敏反應(yīng)的發(fā)生機制,.,22,.,23,致敏階段：無任何臨床癥

8、狀 激發(fā)階段：脫顆粒、釋放活性介質(zhì) 效應(yīng)階段：引起局部或全身過敏反應(yīng),(二)發(fā)生過程和發(fā)生機制,.,24,變應(yīng)原初次進入機體后-誘導(dǎo)產(chǎn)生IgE類抗體-與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面相應(yīng)的受體結(jié)合-機體處于致敏狀態(tài)。 通常靶細胞致敏狀態(tài)可維持數(shù)月甚至更長，如長期不接觸相同變應(yīng)原，致敏狀態(tài)可逐漸消失。,1.致敏階段,.,25,指相同變應(yīng)原再次進入機體時，通過 與致敏肥大細胞嗜堿性粒細胞表面IgE 抗體特異性結(jié)合，使之脫顆粒，釋放 生物活性介質(zhì)的階段,2.激發(fā)階段,.,26,指生物活性介質(zhì)作用于效應(yīng)組織和器官，引起局部或全身過敏反應(yīng)的階段 1、平滑肌收縮痙攣 2、小血管擴張、通透性增加 3、粘膜腺體分

9、泌增加,3.效應(yīng)階段,.,27,早期相（速發(fā)相）和晚期相（遲發(fā)相）特點 （1）早期反應(yīng)特點 發(fā)生迅速； 多為功能紊亂； 經(jīng)過緊急治療可完全恢復(fù)； 儲存介質(zhì)主要參與早期反應(yīng)。 （2）晚期反應(yīng)特點 發(fā)生較慢； 伴有炎性改變； 新合成介質(zhì)、細胞因子及嗜酸粒細胞等主要參與晚期 反應(yīng)。,.,28,1.發(fā)生快、消退快 2.生理功能紊亂常見，嚴重組織細胞損傷較少 3.由特異性IgE介導(dǎo)，無補體參與 4.有明顯個體差異和遺傳背景,型超敏反應(yīng)特點,.,29,1.藥物過敏性休克 2.血清過敏性休克,（一）全身性超敏反應(yīng),（二）局部性超敏反應(yīng),1.呼吸道過敏反應(yīng):過敏性鼻炎、過敏性哮喘 2.消化道過敏反應(yīng):過敏性胃

10、腸炎 3.皮膚過敏反應(yīng):蕁麻疹,二、常見型超敏反應(yīng)性疾病,.,30,最迅速，最嚴重-甚至導(dǎo)致死亡 藥物過敏性休克：以青霉素引發(fā)最為常見，此外頭孢菌素、鏈霉素、普魯卡因等也可引起（注意：提高青霉素質(zhì)量，現(xiàn)用現(xiàn)配）。 血清過敏性休克：再次使用動物免疫血清如破傷風(fēng)抗毒素、白喉抗毒素進行治療或緊急預(yù)防時，可發(fā)生過敏性休克，重者可在短時間內(nèi)死亡。,（一）全身性超敏反應(yīng),.,31,青霉素,組織蛋白,新抗原,青霉噻唑醛酸 青霉烯酸,青霉噻唑蛋白 青霉烯酸蛋白,機體,IgE,初次,再次,休克 死亡,青霉素過敏性休克,.,32,吸入花粉、塵螨、真菌和毛屑等變應(yīng)原過敏性鼻炎和過敏性哮喘是臨床常見的呼吸道過敏反應(yīng),

11、過敏性鼻炎,支氣管哮喘,（二）局部性超敏反應(yīng)-呼吸道過敏反應(yīng),.,33,過敏性鼻炎（枯草熱）：是I型超敏反應(yīng)性疾病最常見的臨床表現(xiàn)，反應(yīng)主要定位于鼻粘膜和眼結(jié)膜部，發(fā)作時的典型癥狀為大量的清水樣鼻涕、陣發(fā)性噴嚏、鼻阻塞以及鼻癢等。常見于兒童或青春期。,過敏性鼻炎,.,34,過敏性鼻炎癥狀,主要癥狀：鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏,.,35,.,36,上吐下瀉等,進食魚、蝦、蟹、蛋、奶等食物后可發(fā)生過敏性胃腸炎，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等癥狀。,（二）局部性超敏反應(yīng)-消化道過敏反應(yīng),.,37,蕁麻疹,（二）局部性超敏反應(yīng)-皮膚過敏反應(yīng),主要包括蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎（濕疹）和血管性水腫。由藥物、食物、腸道

12、寄生蟲或冷熱刺激等引起。,.,38,血管性水腫,皮膚過敏反應(yīng),.,39,特應(yīng)性皮炎,.,40,（一）皮膚試驗 （二）血清總IgE的測定 （三）特異性IgE的測定,三、 I型超敏反應(yīng)免疫學(xué)檢測,.,41,（一）皮膚試驗,1.原理：皮膚試驗是變應(yīng)原經(jīng)注射、挑刺或劃痕進入致敏者皮膚，與吸附在肥大細胞或嗜堿性粒細胞上的特異性抗體IgE結(jié)合，導(dǎo)致肥大細胞或嗜堿性粒細胞脫顆粒，釋放生物活性介質(zhì)，在2030分鐘內(nèi)引起局部皮膚出現(xiàn)紅暈、紅斑、風(fēng)團或瘙癢，數(shù)小時后消失。,三、 I型超敏反應(yīng)免疫學(xué)檢測,.,42,2.皮內(nèi)試驗方法,(1)型超敏反應(yīng)的皮內(nèi)試驗： 消毒皮膚后，將變應(yīng)原提取液0.010.02ml注入前臂

13、內(nèi)側(cè)皮膚皮內(nèi)，形成直徑約23mm的皮丘，注射后于1525分鐘觀察有無風(fēng)團和紅暈反應(yīng)。 如同時作數(shù)種變應(yīng)原皮試時，兩種皮試變應(yīng)原的間距應(yīng)為2.55cm(高度可疑敏感的變應(yīng)原應(yīng)選擇5cm)。,.,43,為了更準確地估計患者皮膚反應(yīng)性，排除干擾因素，皮試時應(yīng)以陽性和陰性對照作比較。 陽性對照液鹽酸組胺，陰性對照液變應(yīng)原的稀釋保存液或生理鹽水。 如陽性對照液有反應(yīng)，陰性對照液無反應(yīng)，過敏原試驗結(jié)果應(yīng)該可信。 試驗中一般采用雙前臂一只作對照，另一只作試驗。,.,44,假陽性的原因： 皮試液：變應(yīng)原稀釋液偏酸或偏堿；變質(zhì)或被污染；皮試液有非特異性刺激物。 患者：有皮膚劃痕癥。 操作者：手法較重，注射量較大

14、，注入了氣泡。 假陰性原因： 皮試液：變應(yīng)原抗原性低或失效。 患者皮膚反應(yīng)較低：老年人、過敏性休克、哮喘大發(fā)作之后。 藥物：患者近期內(nèi)使用過大量抗組胺類藥或激素類藥等。,.,45,皮內(nèi)試驗的局限性,陽性率常大于臨床癥狀發(fā)生率，易受操作者熟練程度和主觀性影響 陽性程度可能依皮膚部位不同而不同 變應(yīng)原質(zhì)量和標準不統(tǒng)一，不易標準化 結(jié)果易受患者用藥影響 易受皮膚條件影響 易誘發(fā)全身反應(yīng)或加重原超敏反應(yīng)性疾病,.,46,(2)挑刺試驗(prick test)點刺試驗,將抗原或?qū)φ找旱斡谇氨蹆?nèi)側(cè)皮膚上，再用本卡針或25、26號針頭與皮膚呈45角度進針點刺，勿使出血，1分鐘后拭去抗原液，15分鐘后觀察結(jié)果

15、。 挑刺試驗較皮內(nèi)試驗安全，假陽性較少，但敏感性較皮內(nèi)試驗低。,.,47,皮膚試驗應(yīng)注意的事項,囑病人在皮膚試驗前,停用抗組織胺藥物及皮質(zhì)激素,但不必停用喘藥。 皮膚試驗中,除觀察局部即發(fā)反應(yīng)外,還應(yīng)注意觀察病人有無胸悶、氣急、面色蒼白、出冷汗、皮膚瘙癢的皮疹等全身反應(yīng),一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時處理,以免發(fā)生危險。 囑病人回家后,在72小時內(nèi)繼續(xù)觀察有否遲緩反應(yīng)。 對可疑過敏原高度敏感者,盡量不作皮內(nèi)試驗,以免發(fā)生意外。,.,48,3.臨床意義,尋找變應(yīng)原 預(yù)防藥物或疫苗過敏,.,49,4.應(yīng)用評價,未發(fā)現(xiàn)過敏原不能排除過敏反應(yīng)，只能說明本試驗中所用過敏原與疾病無關(guān) 食物過敏與皮膚試驗的相關(guān)性差，一般不

16、必做皮膚試驗 選擇皮內(nèi)試驗的過敏原應(yīng)結(jié)合本地區(qū)自然條件的實際情況,.,50,（二）血清總IgE的測定,血清總IgE：針對各種抗原的IgE的總和 1、測定方法：敏感性高、特異性強、穩(wěn)定性好、檢測時間短。 （1）免疫比濁法:散射、透射 （2）化學(xué)發(fā)光免疫法 （3）酶聯(lián)免疫吸附法,.,51,2.臨床意義,升高見于： 過敏性哮喘 過敏性鼻炎 特發(fā)性皮炎 濕疹 藥物性間質(zhì)性肺炎 支氣管肺曲菌病 寄生蟲感染 急慢性肝炎 IgE型多發(fā)骨髓瘤,.,52,3.應(yīng)用評價,血清總IgE受多種因素影響：年齡、種族、地域、遺傳等 免疫比濁法和化學(xué)發(fā)光免疫法敏感性高、特異性強、穩(wěn)定性好、測定自動化、檢測時間短、臨床實驗室

17、常用 ELISA:方便、實用，敏感性和特異性較好，不需特殊儀器，適合中小型實驗室。,.,53,（三）特異性IgE的測定,特異性IgE（sIgE）：能與某種過敏原特異性結(jié)合的IgE 1.測定方法 （1）放射變應(yīng)原吸附試驗（RAST） （2）免疫印跡測定法,.,54,免疫印跡測定法,.,55,2.臨床意義,sIgE升高對診斷I型超敏反應(yīng)有重要價值，有助于明確變應(yīng)原的種類。,.,56,3.應(yīng)用評價,RAST檢測法敏感性高、特異性強，影響因素少，但成本高、放射污染、特殊設(shè)備、適用條件好的實驗室 免疫印跡測定法：無污染、無需特殊設(shè)備、操作簡單、一次確定多種變應(yīng)原 檢測sIgE要結(jié)合本地自然環(huán)境，有的放矢

18、，減輕病人經(jīng)濟負擔。,.,57,第二節(jié) 型超敏反應(yīng),II型超敏反應(yīng)又稱細胞毒型（cytotoxic type）或細胞溶解型（cytolytic type）超敏反應(yīng)，它是由特異細胞或組織表面的抗原與相應(yīng)IgG或IgM類抗體結(jié)合，在補體、巨噬細胞和NK細胞參與下，引起靶細胞的損傷。,.,58,靶細胞及其表面抗原：同種異型抗原、共同抗原、變性自身抗原、外來抗原 抗體：IgG和IgM類抗體，少數(shù)IgA 參與細胞損傷的物質(zhì)：補體 、巨噬細胞、NK細胞,參與反應(yīng)主要物質(zhì),一、型超敏反應(yīng)的發(fā)生機制,.,59,1. 補體介導(dǎo)的細胞溶解 2. 吞噬細胞的吞噬作用 3. ADCC作用 4. 刺激或抑制靶細胞,型超

19、敏反應(yīng)的發(fā)生機制,.,60,.,61,.,62,.,63,.,64,型超敏反應(yīng)特點,1. 主要參與抗體是IgG、IgM 2. 變應(yīng)原為：細胞表面的抗原 3. 補體、巨噬細胞、NK細胞參與 4. 后果是靶細胞被破壞,IgM,IgG,.,65,輸血反應(yīng) 新生兒溶血癥 自身免疫性溶血性貧血 藥物過敏性血細胞減少癥 肺出血腎炎綜合征(Goodpastures綜合征) 甲狀腺機能亢進(Grave病),二、常見型超敏反應(yīng)性疾病,.,66,1.輸血反應(yīng) (1)ABO血型不符的輸血:抗體為IgM類 (2)反復(fù)輸血 抗白細胞、抗血小板或抗血漿蛋白等抗體 白細胞、血小板等其它血細胞破壞。,.,67,.,68,健康

20、新生兒,Rh抗體被動免疫,胎兒紅細胞進 入母體即被破壞 （不能誘導(dǎo)母親 抗Rh免疫反應(yīng)）,新生兒溶血的預(yù)防,Rh,再孕,Rh+,Rh,初孕,健康新生兒,Rh+,預(yù)防:初產(chǎn)婦可于產(chǎn)后72小時內(nèi)注射抗Rh免疫球蛋白。,.,69,肺出血腎炎綜合征(Goodpastures綜合征) 臨床特點 以肺出血和進行性腎功能衰竭為特征 發(fā)生機制,.,70,甲狀腺機能亢進(Grave病)刺激型超敏反應(yīng),.,71,（一）抗血細胞抗體的檢測,1.Rh抗體的檢測 2.抗球蛋白檢測（Coombs試驗） (1)直接Coombs試驗 (2)間接Coombs試驗,三、型超敏反應(yīng)免疫學(xué)檢測,.,72,1.Rh抗體檢測,Rh 血型

21、系統(tǒng)抗原：到目前為止已發(fā)現(xiàn) 40 多種 Rh 抗原，但抗原性較強的有 D、E、C、c、e 5 種，其中 D 最先發(fā)現(xiàn)，且抗原性最強。 臨床上將含 D 抗原的紅細胞稱為 Rh 陽性，不含 D 抗原的紅細胞稱為 Rh 陰性。 Rh陰性的個體，接受了D抗原的刺激(輸血、妊娠、器官移植等)后，可產(chǎn)生D抗體，此種個體再次接受D抗原陽性血液就可發(fā)生溶血反應(yīng)。,.,73,1. Rh抗體檢測,鹽水凝集試驗 酶介質(zhì)法(木瓜酶或其他酶介質(zhì)試驗),.,74,酶介質(zhì)法的原理,木瓜酶或菠蘿酶破壞紅細胞表面唾液酸，使紅細胞失去電荷，減少細胞間排斥力,縮小細胞間距離。 同時改變紅細胞膜表面結(jié)構(gòu)，使某些隱蔽的抗原暴露，從而增

22、強凝集反應(yīng)。,.,75,2.抗球蛋白檢測,抗球蛋白試驗Coombs試驗 直接Coombs試驗(direct antiglobulin test，DAT) 檢測體內(nèi)紅細胞是否被不完全抗體致敏 間接Coombs試驗(indirect antiglobulin test，IAT) 檢測血清中的不完全血型抗體,通過抗人球蛋白抗體的特異性橋連作用，促進紅細胞的凝集,.,76,直接Coombs試驗,原理：患者體內(nèi)若有抗紅細胞抗原的不完全抗體存在，可與紅細胞結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物。但因不完全抗體分子小，不能有效地連接紅細胞，僅使紅細胞處于致敏狀態(tài)。加入抗人球蛋白與紅細胞表面不完全抗體結(jié)合，使紅細胞相互連接起來出現(xiàn)肉眼可見凝集現(xiàn)象。這種可直接檢測紅細胞上有無抗體吸附的試驗稱為直接抗球蛋白