1、.,1,乳腺癌的激素與治療,腫瘤一病區(qū) 吳秀玲 程翔,.,2,主要內(nèi)容,.,3,乳腺癌是激素依賴型惡性腫瘤之一，乳腺組織的生長依賴于雌激素，雌激素與其受體結(jié)合后進入細胞內(nèi)，通過一系列過程激活雌激素敏感基因，促進細胞生長并表達出孕激素受體。體內(nèi)雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌細胞增長的主要因素。 因此內(nèi)分泌治療就是通過阻斷激素與腫瘤作用的途徑，來達到最終的治療目的。,.,4,內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥,ER（） PR（） ER（） PR（） ER（） PR（）,激素受體陽性的乳腺癌患者,.,5,主要內(nèi)容,.,6,絕經(jīng)的定義,雙側(cè)卵巢切除術(shù)后 年齡60歲 年齡60歲，停經(jīng)12個月，沒有接受化療、他莫昔芬、托

2、瑞米芬或抑制卵巢功能治療，且卵泡刺激素及雌二醇水平在絕經(jīng)后的范圍內(nèi) 年齡60歲，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，卵泡雌激素及雌二醇水平在絕經(jīng)后的范圍內(nèi)； 無法判斷是否絕經(jīng)，按絕經(jīng)前治療。,.,7,免疫組化項目解讀,ER :雌激素受體，陽性提示預(yù)后比陰性好，加號越多越好 PR：孕激素受體，陽性提示預(yù)后比陰性好 Her-2:人類表皮生長因子受體2，是一種原癌基因。陽性表示預(yù)后不好，同時也提示容易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是它的高表達也提示生物治療有靶點存在，即使用曲妥珠單抗。 以上三個都是陰性者，叫做“三陰性乳腺癌”預(yù)后相對較差。 C-erB2癌基因：是Her-2基因表達過程中作用通道，其表達與乳腺癌分級、

3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期呈正相關(guān)，表達越高預(yù)后越差。,.,8,免疫組化項目解讀,Ki-67:是反應(yīng)細胞增殖的一種增殖抗原，它的表達與疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)，是一個不良預(yù)后因素，數(shù)值越高預(yù)后越差。 EGFR:表皮生長因子受體，組織學(xué)分級越高及腫瘤分期越高其表達率越高，也是陽性提示預(yù)后差。 VEGF:血管內(nèi)皮生長因子，高表達提示預(yù)后差。 PS2：在預(yù)測內(nèi)分泌治療反應(yīng)方面， PS2比ER測定更有用，PS2的表達是乳腺癌內(nèi)分泌治療反應(yīng)的最好指標。,.,9,主要內(nèi)容,.,10,乳腺癌分類,根據(jù)激素受體、HER-2和Ki67狀態(tài)分為五大類： 1、Luminal A型 2、Luminal B型 3、HER-2陽性型

4、4、三陰性型：ER、PR、HER-2均陰性 5、其他特殊類型,.,11,乳腺癌治療方法,Luminal A型：適合內(nèi)分泌依賴，化療敏感性差； Luminal B型：內(nèi)分泌依賴性較差，需要化療； 三陰性乳腺癌：不依賴內(nèi)分泌治療，也沒有明確有效的分子靶向藥物，更需要化療； HER-2陽性型：適合用曲妥珠單抗治療。,.,12,主要內(nèi)容,.,13,內(nèi)分泌治療常用藥物,雌激素受體拮抗劑： 他莫昔芬( 又名三苯氧胺 TAM )、托瑞米芬、雷洛昔芬氟維司群等。 芳香化酶抑制劑 (AI)：絕經(jīng)后患者 非甾體類：來曲唑、阿那曲唑 甾體類：依西美坦 促黃體生成素釋放激素類似物 ( LHRHa) ：絕經(jīng)前患者 醋酸

5、戈舍瑞林，醋酸亮丙瑞林 雌 / 雄激素類和孕激素 甲地孕酮,.,14,雌激素受體拮抗劑： TAM（口服每次1020mg，每日2次 ）,有眼底疾病者禁用 有肝功能異常者應(yīng)慎用 如有骨轉(zhuǎn)移，在治療初期需定期查血鈣 妊娠，哺乳期婦女禁用 雌激素可影響本品治療效果 抗酸藥，西米替丁，雷尼替丁等在胃內(nèi)改變pH值，使本品腸衣提前分解，對胃有刺激作用 每年至少進行 1 - 2 次子宮 B 超或內(nèi)膜活檢,.,15,TAM不良反應(yīng),胃腸道：食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉； 生殖系統(tǒng)：月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)，陰道出血，外陰搔癢，子宮內(nèi)膜增生，內(nèi)膜息肉和內(nèi)膜癌； 皮膚：顏面潮紅，皮疹，脫發(fā)。 骨髓：偶見白細胞和血小板減少； 肝

6、功：偶見異常； 眼睛：長時間（17個月以上）大量（每天240320mg）使用可出現(xiàn)視網(wǎng)膜病或角膜渾濁。 罕見：精神錯亂，肺栓塞（表現(xiàn)為氣短），血栓形成，無力，嗜睡。,.,16,氟維司群 用法：0.25g ，每月給藥一次，“Z”形肌注 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，頭痛，背痛，潮紅，咽炎 ，肌痛，眩暈,.,17,芳香化酶抑制劑 (AI)： 來曲唑：（2.5mg，口服，每日一次） 不良反應(yīng)：骨骼肌肉疼痛，關(guān)節(jié)痛，惡心，嘔吐，疲勞，呼吸困難，體重增加，陰道出血 阿拉曲唑 ：（1mg，口服，每日一次 ） 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉和厭食），潮紅，陰道干燥等；也可引起皮疹，乏力，抑郁和頭痛，骨質(zhì)疏松

7、等 依西美坦：（25mg ，口服，每日一次 ） 不良反應(yīng)：惡心，口干，便秘，腹瀉，頭暈，失眠等,.,18,促性腺激素釋放激素類藥物 ( LHRH ),諾雷德 ( Zoladex ) 、戈舍瑞林 ( Goserel i n ) 。 療效=卵巢切除（即藥物性卵巢去勢） 用于治療絕經(jīng)前乳腺癌,.,19,醋酸戈舍瑞林（3.6mg，腹前壁皮下注射，每月一次） 不良反應(yīng)：心電圖異常 ，惡心、嘔吐、食欲不振 ，皮疹、瘙癢 ，注射局部可出現(xiàn)硬結(jié)、疼痛、發(fā)紅 醋酸亮丙瑞林（ 3.75mg,皮下注射，每月一次） 不良反應(yīng)：60的病人面部潮紅，間質(zhì)性肺炎 ，過敏樣癥狀,.,20,雌 / 雄激素類和孕激素類：,甲地孕酮 40mg/次，4次/日 不良反應(yīng)：肥胖、體液潴留、高血糖、 高血壓 （同時具有改善食欲，保護骨髓的作用，與化療藥物同用尚有助于減輕后者的不良反應(yīng)。）,.,21,內(nèi)分泌治療的骨質(zhì)疏松問題,雌激素的主要功能之一就是抑制骨丟失并促進腸內(nèi)鈣的吸收。乳腺癌內(nèi)分泌治療基本目的是降低或消除體內(nèi)雌激素水平，抑制乳腺癌細胞生長繁殖 ，因而內(nèi)分泌治療會導(dǎo)致不同程度的骨丟失，尤其是絕經(jīng)后患者長期使用芳香化酶抑制劑會加劇骨丟失。,.,22,內(nèi)分泌治療的骨質(zhì)疏松的對策,唑來膦酸每6個月1次靜脈注射4mg，可以有效預(yù)防芳香化酶抑制劑引起的骨相關(guān)事件。（唑來膦酸輔助治