1、腦梗塞的個案護理病人概況l 病人，60歲，男,患者4天前中午睡醒后出現右側肢體乏力，右手不靈活，尚能行走，伴頭暈，無視物旋轉，無頭痛，惡心、嘔吐，無飲水嗆咳，無肢體麻木，神智清，無四肢抽搐，當時未予重視。3天后，患者癥狀加重，故到醫(yī)院就診，查頭顱CT“未見出血”，查頭顱MRI示“左側側腦室旁基底節(jié)區(qū)新洋梗塞灶”，擬“腦梗塞”收住入院。體查：右上肢肌力2+級，右下肢肌力0級， 血壓：170/80mmHg?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年。腦梗塞l 腦血栓形成是腦梗塞中最常見的類型。通常指顱腦內外供應組織的動脈血管壁發(fā)生病變，形成血栓，使血管閉塞，造成腦局部血流中斷，腦組織缺血、缺氧、壞死、軟化，并出現相

2、應神經癥狀和體征。病因l 腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。l 腦梗塞的主要因素有：高血壓、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥，許多病人有家族史。多見于45-70歲中老年人。先兆癥狀l 腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動等短暫腦缺氧癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫

3、，常常被人忽視。臨床表現l 梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現的表現如下：l 1、起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。l 2、頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂。l 3、“腔隙性腦梗塞”的疾病。癥狀l 1、血栓形成者，多見于有腦動脈粥樣硬化高血壓、糖尿病等疾病的中老年患者l 2、短暫性腦缺血發(fā)作l 3、較少的有嚴重意識障礙和顱內高壓等全腦癥狀，主要是局灶性腦功能缺失的征象，依據受累血管部位不同而異。l 4、如系栓子所致，除腦病征象外，尚可見到皮膚、黏膜、視網膜、脾、腎、心臟等栓塞征象。護理診斷l(xiāng) 1、軀體活動障礙：與疾病偏癱及平衡能力降低有關l 2、生活自理能力下降：與偏癱，肢體乏力有關l 3、

4、知識缺乏：缺乏疾病防治的有關知識l 4、有受傷的危險：與疾病致軀體活動障礙有關l 5、潛在并發(fā)癥：腦疝 與腦梗塞引起腦水腫，顱內壓增高有關護理措施l 一、軀體活動障礙 與平衡能力降低有關l 預期目標：使偏癱側肢體功能恢復一定的活動能力。l 1）、將患肢置于功能位，防止抓形手，足下垂等后遺癥。l 2）、經常按摩肌肉，做被動關節(jié)運動，不使肌肉萎縮，關節(jié)僵硬。l 3）、定時翻身排背，防止壓瘡。l 4）、做好病人的心理護理及時了解病人的心理狀況，積極主動關心病人。l 評價：病人能無需他人幫助在床上活動護理措施l 二、生活自理能力下降：與偏癱，肢體乏力有關預期目標：生活能逐步自理，或回復原來的日常生活水

5、平。1、將病人使用的用物放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。2、囑協助做好洗漱，進食，個人衛(wèi)生等生活護理。3、保持口腔清潔，及時更換床單保持床單位清潔。4、教病人如何使用床頭鈴，及時了解病人所需及幫助解決。l 5、指導家屬定時協助病人排便。l 6、鼓勵病人用健側手進食，消除病人依賴心理。l 7、恢復期加強肢體功能鍛煉。l 評價：生活部分能自理-可自己穿衣、吃飯。護理措施l 三、潛在并發(fā)癥：腦疝 與腦梗塞引起腦水腫，顱內壓增高有關l 預期目標：無腦疝發(fā)生l 1、密切觀察病情：如出現劇烈頭痛嘔吐及瞳孔，意識，生命體征等變化時及時通知醫(yī)生，配合搶救。l 2、避免引起腦疝的誘發(fā)因素:保持情緒穩(wěn)定，避

6、免用力排便l 3、飲食宜清淡，低鹽低脂，多吃水果蔬菜l 4、控制攝入量，輸液不宜太快l 5、腦疝發(fā)生時迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水降壓藥，注意藥物療效和副作用。l 評價：目前無腦疝發(fā)生。護理措施四、知識缺乏:缺乏疾病防護的相關知識預期目標：患者及家屬能夠了解疾病的病因，治療護理措施。1、講解疾病過程及發(fā)生表現。2、告之治療方案及用藥的必要性。遵醫(yī)囑按時給患者規(guī)則服藥。3、指導患者保持良好的生活規(guī)律。4、飲食清淡易消化，忌辛辣刺激性食物，少量多餐。5、保持大便通暢，避免用力排便6、保持情緒穩(wěn)定，避免激動，煩躁不安。評價：患者表示理解，配合治療，家屬表示理解相關注意事項。護理措施l 五、有受傷的危險：與疾病致軀體活動障礙有關l 預期目標：病人無受傷l 1、加強對病人的看護，加護床頭欄。l 2、在床頭掛醒目標