1、再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療,聊城市人民醫(yī)院營養(yǎng)科 趙英培 2017-02-23,01,02,03,04,病歷回顧,RFS的臨床表現,RFS的診斷及治療,討論與總結,目錄,01,病歷回顧,病歷來源： 朱長真,李康，于健春等.再喂養(yǎng)綜合征一例.J.協和醫(yī)學雜志，2015，5:234-236.,反復腹痛、發(fā)熱伴黃疸2年，腹脹半年，加重1個月。 2012-02-27 行“膽囊切除、膽總管探查、肝總管-空腸-Y 吻合術”。,2012-02,皮膚、鞏膜黃染1個月。 經皮肝穿刺膽道引流PTCD，保守治療。,反復腹痛、發(fā)熱伴黃疸2年，腹脹半年，加重1個月。,患者 老年男性，67歲,2013-06,2014-11

2、-08,臨床診斷： 膽管癌所致十二指腸梗阻可能性大,診療過程,TPN,卡文1440ml,入院前5個月,TPN:全營養(yǎng)混合液，總量2100 ml，包括卡文1400 ml 和葡萄糖氯化鈉溶液700 ml，輸注速度100 ml/h。,遵循腸內腸外營養(yǎng)序貫治療原則,術前1周,2014-11-15 行胃-空腸吻合術,營養(yǎng)治療適應證： 身高170cm,體重48 kg, BMI16.42 kg /m2， 消瘦貌，皮膚干燥，無彈性，眼窩內陷， NRS-2002評分 5分 SGA評定 C級,診療過程,術后第5天：出現頭暈、喘憋、腹脹及心前區(qū)不適，進行性加重，排除心源性因素；,術后第6天：出現下肢、口周麻木，面部

3、感覺異常。血氣分析：呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒，電解質示，低磷、低鈣、低鉀、血糖升高、高脂血癥。腹部彩超提示：大量腹腔積液。,診斷： 再喂養(yǎng)綜合征,8 d 后腹水消退，氣短、心前區(qū)不適感消失。下肢、口周、面部感覺異常較前明顯緩解。電解質紊亂糾正。,調整營養(yǎng)治療方案:,治療效果,EN:減慢輸注速度，控制濃度； PN:停用TPN，控制液體入量，利尿，糾正電解質紊亂；,再喂養(yǎng)綜合征 (refeeding syndrome，RFS) 臨床表現,02,最早于1940年由Burger等定義； 再喂養(yǎng)綜合征(refeeding syndrome，RFS) 是機體經過長期饑餓或營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質后出現

4、以低磷血癥為特征的電解質代謝紊亂及由此產生的一系列癥狀。,定 義,石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療. J.新醫(yī)學，2009，40:631-633.,流行病學,住院成年患者的RFS發(fā)生率為0.8；,惡性腫瘤患者為24.5；,接受TPN治療患者為42；,高危人群：營養(yǎng)不良人群,石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療. J.新醫(yī)學，2009，40:631-633.,3.糖代謝和蛋白質合成的增強還大量消耗維生素B1。,發(fā)病機制,1.饑餓時期，RI分泌下降伴隨胰島素抵抗，分解代謝多于合成代謝，導致機體磷、鉀、鎂和維生素等微量元素的消耗，然而此時血清磷、鉀、鎂水平可正常。,2.重新開

5、始營養(yǎng)治療，特別是補充大量含糖制劑后，血糖升高，RI分泌恢復正常，RI作用于機體各組織，導致鉀、磷、鎂轉移入細胞內，形成低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥；,總的來說與RI分泌、電解質細胞內轉移和合成代謝增強有關。 RFS的這種代謝特征，通常在營養(yǎng)治療34 d內發(fā)生。,1.低磷血癥： 是RFS的主要病理生理特征和中心環(huán)節(jié) 血液中無機磷濃度低于0.5 mmolL。 Subramanian等報道，42的低磷血癥患者未得到相應的治療。 補磷則成為RFS的主要治療手段。 張艷杰等報道未添加磷制劑的腸外營養(yǎng)再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率為100%，添加磷制劑后可降至18。,水電解質紊亂（低磷、低鉀、低鎂）,0.3 0.5

6、-0.3 0.8-0.5 1.45-0.8,mmol/l,重度,中度,輕度,正常,張艷杰，余震，姚建高，等 ICU 患者營養(yǎng)支持治療時再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生及防治J 浙江醫(yī)學，2013，35:657-660,Subramanian R, Khardori R. Severe hypophosphatemia: pathophysiologic Implications, clinical presentations, and treatment. Medicine (Baltimore),2000, 79(1):1- 8.,細胞內磷的消耗增多,攝入不足， 合成磷脂減少， 細胞膜的穩(wěn)定性,各組織間磷

7、分配不平衡： 紅細胞內磷及2，3-DPG消耗殆盡；,代謝性酸中毒的發(fā)生,循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼肌、神經系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等,臨床表現,低磷血癥的發(fā)病機制,饑餓階段,營養(yǎng)治療階段,2.低鉀血癥：是RFS致死的主要原因。 饑餓期間，細胞通過Na-K-ATP泵攝鉀能力降低，細胞內鉀離子濃度下降； 營養(yǎng)治療期間，胰島素和ATP增強Na+-K+-ATP泵的轉移，使細胞內鉀濃度升高，細胞外鉀濃度降低，導致細胞超極化，抑制神經纖維電傳導，使神經系統(tǒng)和肌肉出現癱瘓、麻痹、呼吸抑制、肌無力癥狀；消化道出現腸麻痹、便秘癥狀； 細胞釋放鉀受抑制：導致肌肉細胞收縮時血管擴張和供血不足，出現橫紋肌溶解；心肌細

8、胞短期超極化表現為心電圖QT間期延長，心率和血壓下降，長期超極化則誘發(fā)心律失常，表現竇性心動過速、房性早搏或室性早搏，甚至出現心跳驟停而導致患者死亡。 低鉀血癥常合并代謝性堿中毒，加重呼吸抑制。,低鉀血癥的發(fā)病機制,3.低鎂血癥：(normal range 0.771.33 mmol/l) 饑餓期間：血漿鎂離子被負電荷吸引，聚集于細胞膜外表面，減少鈉通道的開放，導致細胞超極化 營養(yǎng)治療階段：低鎂血癥減少神經細胞的極化程度，使神經細胞傳導增強，出現抽搐、癲癇等神經興奮性增高的癥狀。 細胞內鎂離子積聚：胰島素和血糖可使細胞內鎂離子積聚，拮抗鈣離子的作用，導致心肌和血管收縮能力降低，使營養(yǎng)治療患者發(fā)

9、生低血壓，及充血性心力衰竭。 細胞外鎂離子的突然下降可致血管一過性舒張，然后進入持續(xù)性收縮狀態(tài)，這一過程加劇低鉀血癥導致的血管收縮和組織缺血缺氧。 低鎂血癥常加劇低鉀血癥，并影響補鉀效果。 營養(yǎng)治療期間細胞內鎂離子下降程度較磷酸根離子下降程度輕，RFS低鎂血癥尚不會引起糖酵解一氧化磷酸化和線粒體呼吸鏈的抑制。,低鎂血癥的發(fā)病機制,4.鈉、氮和液體的紊亂和影響 低鈉血癥(normal range 136145 mmol/l) 循環(huán)系統(tǒng)：心衰和心律失常 呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭、肺水腫 泌尿系統(tǒng)：腎功能衰竭 骨骼系統(tǒng)：肌肉痙攣、疲勞、肌肉液體滯留和腫脹（水腫） 碳水化合物的攝入導致腎對鈉和水的排除迅速的

10、減少，容易出現液體的超負荷 導致饑餓后的心臟的負荷增加，心肌肌病和伸縮力減弱-引起心衰的發(fā)生,5.維生素B1(VitB1)缺乏： 機體處在饑餓條件下，合成代謝下降，肝臟等器官所需VitB1較少 營養(yǎng)治療時：雖然補充大量氨基酸，因缺乏VitB1時，蛋白合成受阻，血支鏈氨基酸增多，其生酮、氧化途徑亦增強 缺乏VitB1雙磷酸鹽（thiamine diphosphate，TDP)條件下，酮體脫羧、脫氫反應受阻，導致乳酸鹽和酮酸鹽積聚和代謝性酸中毒，加劇呼吸衰竭，使小動脈、靜脈擴張，加劇充血性心力衰竭。,臨床表現,RFS的臨床表現,循環(huán)系統(tǒng) 心律失常、AHF、低血壓、休克;,呼吸系統(tǒng) 呼吸肌無力、呼吸

11、困難、呼吸衰竭；,神經系統(tǒng) 癱瘓、肌肉震顫、肌無力、譫妄、韋尼克腦?。?消化系統(tǒng) 腹瀉、便秘、肝功能異常；,血液系統(tǒng) 膿毒癥、出血傾向、溶血性貧血；,代謝性酸中毒； 代謝系統(tǒng),泌尿系統(tǒng) 急性腎小管壞死(繼發(fā)于橫紋肌溶解)；,運動系統(tǒng) 肌肉疼痛、肌無力、橫紋肌溶解癥。,電解質代謝紊亂和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的癥狀通常在再喂養(yǎng)開始1周內出現，而神經癥狀通常在這些變化之后出現。,有學者統(tǒng)計近年RFS病例報道，上述癥狀按發(fā)生總例數排列依次為：,肢體麻痹 譫妄 橫紋肌溶解,便秘 四肢癱瘓 輔助通氣時間延長 心跳驟停,03,RFS的診斷及治療,診斷RFS的關鍵在于篩選出前述的RFS高危人群，且其營養(yǎng)不良應持續(xù)1

12、周以上。,臨床診斷,BMI16；3-6個月內無意識體重下降15%；很少或無營養(yǎng)攝入10d；喂養(yǎng)前血清低鉀、低磷、低鎂（1項或以上）,BMI18.5;3-6個月內無意識體重下降10%；很少或無營養(yǎng)攝入5d；濫用酒精或藥物史（胰島素、化療、抗酸劑、利尿劑） （2項或以上）,如長期低熱量飲食或禁食、絕食、神經性厭食、異嗜癥、偏食等；,如酗酒、吸收不良綜合征、吞咽障礙、炎性腸病，以及十二指腸手術后等；,如病態(tài)肥胖、難治性糖尿??；,如惡性腫瘤(特別是化學治療階段)、腹部手術、艾滋病、肺結核等引起的體重下降(1個月內下降超過5，或3個月內下降超過75，或6個月內下降超過10)；,上述危險因素當中，以長期饑

13、餓患者的RFS發(fā)生率最高，當其饑餓狀態(tài)超過710 d，就有可能發(fā)生RFS。,其它，如長期嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、利尿藥治療、肺部疾病如肺炎等。,石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療. J.新醫(yī)學，2009，40:631-633.,1.循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)癥狀；,2. 鉀2.5 mmolL ，磷0.5mmolL，鎂0.5mmol/L,3.血CK活性超過正常上限的15倍，可以診斷橫紋肌溶解癥；,4.外周水腫，急性液體積聚；,營養(yǎng)治療期間,臨床診斷,此外還應進行神經系統(tǒng)檢查、心電圖檢查以評估病情和協助診斷。,缺乏公認的診斷標準,高危因素,低磷、低鉀、低鎂血癥和維生素B缺乏等不具有特異

14、性。 1.未控制的糖尿病、堿中毒、膿毒癥； 2.酗酒、手術、腹瀉、嘔吐、肝硬化； 3.高鈣血癥、范科尼綜合征； 4.使用糖皮質激素、RI、受體阻斷藥、利尿藥等； 其中很多疾病是RFS的高危因素，可與RFS同時存在，應根據患者的基礎疾病及營養(yǎng)狀況進行鑒別診斷。,鑒別診斷,治療方案,石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療. J.新醫(yī)學，2009，40:631-633.,治療方案,石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療. J.新醫(yī)學，2009，40:631-633.,RFS多發(fā)于營養(yǎng)治療第46日。如果營養(yǎng)治療期間出現RFS電解質紊亂，可以按照Am，anzadeh等及歐洲指南提供的方案

15、治療，熱量、液體量、復合維生素、維生素B，補充量同治療第46日。 嚴重低磷血癥或出現合并癥時，每日應靜脈追加補磷0.25 0.50 mgkg，26 h內滴完。 中度低磷血癥且需要輔助呼吸患者，每日靜脈追加補磷0.250.50 mgkg，26 h內滴完；中度低磷血癥但無合并癥患者，每目追加口服磷1 g。 輕度低磷血癥患者，每日追加口服磷1 g。 血鎂低于05 mmolL者，予靜脈滴注硫酸鎂6 g，持續(xù)12 h以上。,治療方案,雖然RFS是潛在的致命疾病，但通過補磷、補充維生素B等方法預防和治療的效果較好。,Ka gansky，Crook等發(fā)現老年患者住院期間如發(fā)生低磷血癥，住院時間將延長，住院期

16、間病死率增加3倍，長期生存率也將下降。然而，低磷血癥并非病死率增加的獨立危險因素，糾正RFS低磷血癥能否降低病死率有待進一步研究。,預 后,KA GANSKYN, LEVYS, KOREN-MORAG N, etal.Hypophosphataemia in old patientsis associated with the refeeding syndrome and reduced survival J .JIntern Med, 2005, 257 (5): 461-468. CROOKM A, PANTELIJV.The refeeding syndrome and hypophosphataemia in the elderly J . JInternMed, 2005, 257 (5): 397-398.,04,討論與總結,心悸、呼吸困難、四肢無力、口周麻木，面部感覺異常等。電解質示，低磷、低鈣、低鉀、血糖升高、高脂血癥。腹部彩超提示：大量腹腔積液,1520 kcal(kgd)，2530 mL(kgd)， 利尿，補