1、一、如何單獨(dú)值班一、胸痛 （一）明原因的當(dāng)然好：（1）如胸腔閉式引流術(shù)后胸痛應(yīng)該多是傷口痛（顱痛定60mg im，回去繼續(xù)吹水）、或肺復(fù)張后肺臟層頂?shù)揭鞴艿耐矗魈觳榉吭賻退纬鰜?lái)點(diǎn)，還喊痛就顱痛定60mg im）。（2）如肺部炎癥、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的，應(yīng)該不會(huì)很劇烈，跟病人解釋一下就不管他了，明天再跟主管醫(yī)生說(shuō)。 個(gè)人覺(jué)得，以上二種挺多見(jiàn)。 （二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾?。海?）急性心梗（2）繼發(fā)性氣胸（如COPD并發(fā)）（3）肺栓塞 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，急性心梗偶可見(jiàn)，最可怕。COPD并張力性氣胸挺多見(jiàn)的，應(yīng)警惕，不過(guò)可能多是入院時(shí)就有，但沒(méi)診斷到，因?yàn)槿朐汉笈P在床上休息后

2、就不會(huì)像活動(dòng)著那樣容易氣胸啦；而且好像多是在白天發(fā)生（可能因?yàn)榛顒?dòng)多），還沒(méi)見(jiàn)過(guò)晚上的。 只要有胸痛，都應(yīng)逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！ 因此：（1）查生命體征；（2）認(rèn)真聽(tīng)診肺部，若一側(cè)呼吸音消失伴有明顯呼吸困難應(yīng)想到氣胸可能，這時(shí)毫不猶豫報(bào)告上級(jí)和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不猶豫地查心電圖，除外急性心梗，若有所發(fā)現(xiàn)（異常Q波、ST-T改變）應(yīng)加做后壁及右室，急查肌紅肌鈣蛋白、心肌酶譜。若心電圖與入院時(shí)不同，為新發(fā)T波低平或倒置，考慮心絞痛，予心痛定10mg舌下若不痛就不管了不報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。（4）若有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”，應(yīng)考慮到肺栓塞可能，當(dāng)然，呼吸科其他普通病人可有這個(gè)所

3、謂“三聯(lián)征”，其無(wú)特異性，而且肺梗畢竟少見(jiàn)；但若同時(shí)還有一側(cè)下肢腫、痛，或不久前有骨折、手術(shù)、創(chuàng)傷等高危因素的，應(yīng)當(dāng)說(shuō)：要高度懷疑肺栓塞，予查D-二聚體百益無(wú)一害！若其低于500（或陰性），基本可以除外肺栓塞。 上述有陽(yáng)性的均應(yīng)報(bào)告老總，沒(méi)陽(yáng)性的話(huà) （三）放心睡覺(jué)的指征 綜上，值班醫(yī)生面對(duì)不明原因的胸痛，放心睡覺(jué)的指征是：（1）生命體征平穩(wěn)（T、P、R、Bp、SPO2）（2）肺部無(wú)一側(cè)呼吸音明顯減弱（排除氣胸）。（3）無(wú)可疑肺栓塞及高危因素（即符合D-二聚體陰性無(wú)胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”，無(wú)一側(cè)肢體腫、痛，無(wú)不久前有骨折、手術(shù)、創(chuàng)傷病史。其中一條）（4）心電圖無(wú)異常Q波且無(wú)ST-T改變且

4、無(wú)其他室速、室上速、高血鉀等會(huì)出命的心電圖。 二、呼吸困難 患者多是訴氣喘/氣緊/氣急/氣促。 （一）關(guān)鍵還是觀察患者的生命體征和一般情況。若患者精神佳，說(shuō)話(huà)毫不停頓，口唇不紺，測(cè)SPO2 90%多，心率無(wú)明顯快。給他低流量吸氧就行了；不爽就給個(gè)霧化（NS5ml+普米克令舒2ml+萬(wàn)托林1ml 霧吸）；給個(gè)氨茶堿0.1 PO也是一種辦法。這種人應(yīng)該占有一半吧。 張力性氣胸（多發(fā)于有COPD等基礎(chǔ)病的）、嚴(yán)重哮喘、痰液堵塞氣道、急性左心衰及肺水腫。但說(shuō)來(lái)說(shuō)去，其實(shí)呼吸科最多見(jiàn)的還是COPD急性發(fā)作。于是 是很常見(jiàn)、極需謹(jǐn)慎的，即：（1）明顯呼吸困難、（2）心率加快（特別是120次的）、（3）口唇

5、紺、（4）測(cè)SPO2下降、（5）滿(mǎn)肺粗濕啰音的。 我覺(jué)得，遇到五項(xiàng)之二項(xiàng)或以上的，應(yīng)毫不猶豫的放下手頭其他工作去對(duì)付他，因?yàn)檫@種可以出人命。我見(jiàn)過(guò)幾個(gè)已出了人命的生前無(wú)非就是這種。 此時(shí)要（1）血?dú)夥治鰏t!（2）考慮COPD并張力性氣胸的要急查胸片（3）低流量吸氧（常規(guī)；但若SPO2明顯低，就算PCO2高也要調(diào)中高流量吸氧，因?yàn)椤按藭r(shí)的主要矛盾是會(huì)出人命的低氧血癥，而非CO2潴留，抑制呼吸”大內(nèi)副主任，算長(zhǎng)了見(jiàn)識(shí)）（4）NS250+氨茶堿0.25+地塞米松10mg ivdrip；法莫替丁20mg+5%NS250 ivdrip。（5）看起來(lái)很重的：心電監(jiān)護(hù)、告病危、做好醫(yī)患溝通，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師（

6、6）請(qǐng)ICU急會(huì)診（7）待血?dú)夥治鼋Y(jié)果出來(lái)可調(diào)整用藥，如使用可拉明（尼可剎米）（PCO29Kpa即可用），如改變氧流量。 出現(xiàn)了第（一）種情況，可放心睡覺(jué)；出現(xiàn)了（二），無(wú)明顯睡覺(jué)指征，最好多看著他。三、腹痛、腹脹、腹瀉 這里不談外科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科常見(jiàn)的有劇烈疼痛的急腹癥（如急性胰腺炎、消化道穿孔、宮外孕破、急性闌尾炎、腎絞痛、急性胃炎、急性膽囊炎），因?yàn)樵诤粑撇》孔≡旱纳僖?jiàn)這些（？），病人多是僅有較輕的脹痛。但對(duì)于腸梗阻、上消化道出血我覺(jué)得不應(yīng)輕易除外。 腹痛/腹脹應(yīng)考慮的是：急性心梗（特別是有腹痛沒(méi)腹脹的）、明顯低鉀血癥、菌群失調(diào)、消化道潰瘍、未明原因的痙攣痛。 呼吸科病房單純較劇的

7、腹痛不多見(jiàn)，伴有腹脹腹瀉較多，考慮為 （1）與電解質(zhì)紊亂有關(guān)的腹脹（呼吸科病人多數(shù)有酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂，以低鉀低鈉最多見(jiàn)）。若之前查過(guò)血鉀明顯低的，又沒(méi)怎么補(bǔ)的，進(jìn)食又差的，那應(yīng)該考慮到低鉀所致的腹脹的可能，若腸鳴音消失，會(huì)不會(huì)有低鉀性的腸麻痹？可以考慮急查個(gè)電解質(zhì)。 （2）長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌素，菌群失調(diào)所致的脹部脹痛，伴有腹瀉這種應(yīng)該在平時(shí)治療就注意，可“思連康（四聯(lián)活菌片）1.0-1.5 Tid”。而做為值班醫(yī)生，我想可臨時(shí)予以思密達(dá)1-2包溫水沖服，特別是對(duì)伴有腹瀉的，效果應(yīng)該是佳的；若無(wú)腹瀉僅有腹脹，又排除低血鉀（進(jìn)食好，之前查無(wú)低鉀）、腸梗阻（腸鳴音存在，仍有排便排氣），可嗎丁啉1

8、0mg PO對(duì)癥。 （3）消化道潰瘍應(yīng)該可以從問(wèn)病史和查體獲得初步診斷，可給予口服抑酸護(hù)胃藥如泮托拉唑40mg PO或胃舒平2#嚼服。 （4）與胸腔疾病有關(guān)的牽涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要說(shuō)心梗 對(duì)于有高血壓、糖尿病等高危因素、有心臟病史的或老年人，應(yīng)查心電圖排除急性心梗、心絞痛。經(jīng)驗(yàn)表明：急性心梗并非完全表現(xiàn)為胸痛，相當(dāng)一部分表現(xiàn)為腹痛。 （5）對(duì)于較明顯的痙攣痛，病因又不明的，可予以654-2針10mg im。 四、大咯血 在呼吸科值夜班絕對(duì)有機(jī)會(huì)碰到病人突發(fā)咯血。 每日咯500ml或一次咯血100ml為大量?？┭奈ｋU(xiǎn)在于：容易阻塞大氣管致窒息而突發(fā)死亡，窒息是咯血最常見(jiàn)的死

9、亡原因。 因此不管任何原因引起的咯血，都須緊急處理。 （1）只有咯血絲痰或少量陳舊血塊才是我們小醫(yī)生獨(dú)立處理的指征：予安絡(luò)血 10mg im，怕的話(huà)就再加個(gè)立其丁20mg+NS40ml持續(xù)泵入，5ml/h始，據(jù)血壓調(diào)速。但須注意再觀察有無(wú)活動(dòng)性出血！ （2）大、中咯血都應(yīng)叫上級(jí)醫(yī)生，中咯血一般是安絡(luò)血 10mg im+立止血1KU im+立其丁20mg+NS40ml持續(xù)泵入，5ml/h始，據(jù)血壓調(diào)速。甚至可+氨甲苯酸(止血芳酸)0.2+(止血敏2.0)+(VitK120mg)+NS250 ivdrip必要時(shí)或大咯血時(shí)可用垂體后葉素（5-10U+ NS30/25%GS40 慢推），高血壓、冠心病

10、、孕婦禁用（須牢記）。推后可20-20U+5%GS250ivdrip?；蛴蒙L(zhǎng)抑素3mg+NS40ml持續(xù)泵入，4ml/h。 治療后患側(cè)臥位，吸氧。 窒息搶救（咯血突停、煩躁或神志改變、發(fā)紺、呼吸消失）：頭低腳高45度俯臥。 五、發(fā)熱 成年的39度才須降溫，老年人38度多就可酌情降溫。 值班醫(yī)生無(wú)非僅是給予對(duì)癥治療。 每個(gè)醫(yī)院都有自己的退熱習(xí)慣，附院內(nèi)科為： 萘普生0.125 PO+胃舒平2#嚼服（平均值一天班用2次），據(jù)我觀察，效果尚可，但一般一二個(gè)小時(shí)后才起效；安痛定2ml im起效就較快，但不見(jiàn)得效果就比前者好多少。 還不行就冰敷。 仍不退且較高可考慮 地塞米松5或10mg iv （效果

11、明顯）個(gè)人覺(jué)得，可加個(gè)法莫替丁20mg PO，而且對(duì)于那些胃潰瘍啊，胃出血啊的還是不要用好了。 注意補(bǔ)液，若無(wú)DM，可5%GNS500+Vit C 2.0 ivdrip，有DM就用NS啰。囑多飲水，可溫水擦浴。 六、血壓升高 偏高：心痛定10mg 舌下含服/消心痛5mg PO/克甫定25mg舌下含服都是辦法。 高血壓危象：200/120 NS 50ml+硝酸甘油10mg或硝普鈉50mg 微泵入5ml/h 視BP調(diào)速 七、低血糖 大家都知道，明顯低血糖比明顯高血糖嚴(yán)重多了，因?yàn)榭梢猿鋈嗣?50%GS60-100ml iv 10%GS 250ml+50%GS40ml ivdrip 注意復(fù)測(cè)，必要

12、時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科急會(huì)診 二、臨床醫(yī)生值班教訓(xùn) 我值班曾有一次難忘經(jīng)歷。一名入院診斷為高血壓的女患者，（入院時(shí)血壓不高）突然出現(xiàn)血壓升高，心率加快，（170/100mmHg)(100次/分）家屬來(lái)找，因我當(dāng)時(shí)不是經(jīng)治醫(yī)，交接班時(shí)也未特別交代，更有一堆病志需寫(xiě)。我處理：舌下含半片倍他樂(lè)克（倍他樂(lè)克用于嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)應(yīng)先行使用受體阻滯藥）。不到三分鐘，大禍臨頭，剛才還平穩(wěn)的病人，血壓一下子到了230/140mmHg.HR140次/分。我趕快讓滴硝普鈉?；颊叱霈F(xiàn)大汗，咳泡沫痰，口唇發(fā)紺，大叫，當(dāng)時(shí)家屬大罵。我也大汗淋漓，衣服都透了。找主任，連系不上。嗎啡、硝普鈉加到100mg,50滴/分，我感到自己快崩潰了

13、，終于患者緩過(guò)來(lái)。主任恰到好處趕到，自然少不了一番口舌。事后分析，該患者可能是嗜鉻，未阻斷a受體的情況下，用b阻滯劑。后來(lái)患者轉(zhuǎn)院，在上級(jí)醫(yī)院診為嗜鉻。我的體會(huì)：從醫(yī)如履薄冰，如鄰深淵，倦怠不得。硝普鈉：適用于高血壓急癥的治療和手術(shù)麻醉時(shí)的控制性低血壓，也可用于高血壓合并心衰或者嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作引起的血壓升高。體會(huì)：如果病人及家屬叫你去看，一定要認(rèn)真過(guò)去看看幾天前上夜班來(lái)一患者，男性，35歲，劇烈胸痛，咳粉紅色泡末樣痰，表情淡漠，出冷汗，血壓65/40mmhg，雙肺底滿(mǎn)布濕性羅音，右肺呼吸音低，心率120bpm，律齊，未聞及雜音，心電圖示廣泛性前壁、下壁心肌梗塞。該患者有高血壓史5年，近兩年來(lái)有

14、多次胸痛發(fā)作，多于勞累后發(fā)生，經(jīng)休息可緩解。遂考慮為AMI，心源性休克，急性左心衰。予多巴胺升血壓，補(bǔ)液，鎮(zhèn)痛，吸氧。癥狀無(wú)改善，急診床邊心超示：主動(dòng)脈夾層。當(dāng)下傻眼了，幸好未予抗凝藥。請(qǐng)示主任考慮還是傾向于“主動(dòng)脈夾層”。結(jié)果第2天病人就死了。剛進(jìn)入臨床時(shí)，有一次在病房值夜班，從急診收住院一個(gè)肥厚性心肌病的病人，當(dāng)時(shí)以心衰為主要臨床表現(xiàn)，我做了常規(guī)檢查和處理后，病人心衰并沒(méi)有明顯緩解，于是我給病人臨時(shí)加用西地蘭0.4mg，之后才想起來(lái)跟當(dāng)時(shí)值班的主任請(qǐng)示（值班主任在急診看過(guò)這個(gè)病人，已經(jīng)在那里進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚聿⑼馐兆≡褐委煟?。主任十分?fù)責(zé)，首先再次對(duì)病人進(jìn)行檢查，然后問(wèn)我?guī)讉€(gè)問(wèn)題： 1病人心

15、前區(qū)有沒(méi)有聽(tīng)到雜音？ 2見(jiàn)到病人后有沒(méi)有看“急診病例”上的“全部”記錄內(nèi)容？ 3.肥厚性心肌病特別是肥厚梗阻性心肌病是否能應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物？應(yīng)注意什么？ 我這下意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，首先，接收病人時(shí)不應(yīng)該只問(wèn)病人的初步診斷（這在剛開(kāi)始獨(dú)立值班的醫(yī)生中很常見(jiàn)，因?yàn)椴桓疫^(guò)于自信，所以全依賴(lài)于急診老大夫或上級(jí)醫(yī)師的診斷，從而忘記自己應(yīng)該詳細(xì)檢查、歸納病情從而對(duì)病人做出自己的判斷）；其次，容易忽視急診已經(jīng)給過(guò)的處理內(nèi)容，從而造成重復(fù)給藥（該病人在急診12小時(shí)內(nèi)已經(jīng)接受西地蘭0.4+0.4mg！最后一次是從急診轉(zhuǎn)到病房之前給的，而我卻沒(méi)看急診病例上的治療記錄！）。 第三，因?yàn)樽约夯竟Σ辉鷮?shí)，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不

16、夠。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型，對(duì)應(yīng)于不同的治療前者被認(rèn)為是洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)用的禁忌癥。但鑒別并不困難，只要聽(tīng)一聽(tīng)有沒(méi)有“雜音”即可。（我在主任“指點(diǎn)”下，重新檢查病人，幸好最終確認(rèn)沒(méi)有雜音）。 第四，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示或匯報(bào)，特別是剛剛進(jìn)入臨床獨(dú)立值班的醫(yī)生，不應(yīng)有其他顧慮，這是對(duì)病人的負(fù)責(zé)，也是對(duì)自己的保護(hù)。萬(wàn)幸的是，這個(gè)病人不是梗阻型，且沒(méi)有因重復(fù)應(yīng)用洋地黃而出現(xiàn)不良效果，隨后病情也漸漸緩解。這次教訓(xùn)對(duì)于我記憶深刻，不過(guò)我也確實(shí)學(xué)到了從書(shū)本上學(xué)不到或容易忽視的東西畢竟教訓(xùn)要比背書(shū)本記得牢。一次在急診，一個(gè)患者急性廣泛前壁心梗，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫，患者意識(shí)清晰還可以說(shuō)話(huà)，我不知說(shuō)措，30

17、s后，患者抽搐，慌忙除顫，心律恢復(fù)為竇性，患者還在抽搐，仍然不知所措，30s后意識(shí)恢復(fù)，哇塞，此兄的大腦就是反應(yīng)較慢。大家也有同樣經(jīng)歷嗎？看來(lái)只要病人出現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)的異常，不管病人有沒(méi)有癥狀的表現(xiàn)，尤其是在病人沒(méi)有任何表現(xiàn)的時(shí)候，一定要密切觀察，及時(shí)處理，不然就會(huì)釀成大禍。病人的血鉀低于3.0、血糖低于3.0一定一定要及時(shí)處理低血糖的危險(xiǎn)性是以秒來(lái)計(jì)算的，高血糖的危險(xiǎn)是以年來(lái)計(jì)算的低血糖可以死人，高血糖與低血糖相比不要緊前一段時(shí)間我科收住一肺癌患者，胸腔大量積液，患者呼吸困難，呈端坐位呼吸。心率110次左右，由于恰巧是10.1放長(zhǎng)假，只是給病人行胸腔穿刺引流并置管放液。但患者引流后呼吸困難無(wú)明顯

18、性改善。仍難以平臥。覺(jué)得很納悶，那天恰巧我值班。仔細(xì)又查一下體。覺(jué)得患者心音較低、遠(yuǎn)。頸靜脈怒張。覺(jué)得是不是合并有心包積液。急建議患者家屬查下心臟彩超?；颊呒覍勹b于病人移動(dòng)后加重呼吸困難，開(kāi)始不同意。后強(qiáng)烈建議行心超檢查，結(jié)果回報(bào)果不出其然。行心包穿刺后呼吸困難明顯改善。雖然患者肺癌晚期伴心包轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，但能暫時(shí)減輕一下患者的痛苦也是值得做的。有一個(gè)周五下午三點(diǎn)多了，收了一個(gè)心包積液的病人，女，60歲，呼吸困難較輕，床頭B超示積液量心尖區(qū)正好2.0cm,p這時(shí)候已經(jīng)下午四點(diǎn)，醫(yī)生和檢驗(yàn)科都要下班了，本來(lái)是周未想早點(diǎn)回去，患者癥狀不重，又想現(xiàn)在心包穿刺也來(lái)不及送檢，就周一再說(shuō)吧，于是寫(xiě)完首程，

19、交班就走了，可是周一早上剛一上班發(fā)現(xiàn)自己這張床邊圍滿(mǎn)了人，原來(lái)患者清晨呼吸困難突然加重，值班醫(yī)生考慮心臟填塞，馬上做心包穿刺，穿出的全是血性液體，穿刺過(guò)程中患者血壓下降，心跳呼吸停止，死亡，還好患者家屬?zèng)]說(shuō)什么。事后反思，如果收了病人馬上做心包穿刺就可以向家屬交等病情，并給出進(jìn)一步診治方案，感覺(jué)在心內(nèi)科做什么一定不能拖，不能怕麻煩，那怕晚下一會(huì)班，周未的病人更要處理好再走！好多年前，有一次在急診科值班遇到一個(gè)40歲的男性，劇烈上腹痛伴惡心、嘔吐、大汗淋漓的病人，測(cè)血壓升高（180/110mmHg），當(dāng)時(shí)感覺(jué)病情很重，就做了一份心電圖，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心肌梗死，胸透發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈彈開(kāi)。高度懷疑主動(dòng)脈夾層，當(dāng)

20、時(shí)還沒(méi)有MRI和CT，晚上也沒(méi)有超聲值班醫(yī)生，就直接又拍了個(gè)胸片就收住院了，由于這個(gè)病人是外地經(jīng)商的，沒(méi)有家屬，只有幾個(gè)嘻嘻哈哈的朋友陪同，一點(diǎn)都不緊張，我就說(shuō)了一句“這個(gè)病人可能會(huì)死的”，并向他的朋友再三強(qiáng)調(diào)該病的危險(xiǎn)性，他們才答應(yīng)通知家屬。因?yàn)楫?dāng)天是周休，病房里是一剛畢業(yè)的醫(yī)生值班，沒(méi)有意識(shí)到這病的危險(xiǎn)性，且胸痛有所緩解，就沒(méi)有再交待病情，但由于血壓控制不夠理想，入院第二天病人突然血壓降到0，搶救無(wú)效死亡，估計(jì)是夾層破裂，把值班的醫(yī)生嚇出一身冷汗，幸好我在急診交待過(guò)病情才沒(méi)有鬧事，以后凡病情略重的病人，必定向其家屬交代病情，直到他理解為止，沒(méi)有家屬的也千方百計(jì)通知到。其實(shí)腹痛要做心電圖是常

21、規(guī)，以前我覺(jué)得沒(méi)那么重要，只是我在急診幾個(gè)月的時(shí)間就發(fā)生了兩例，一例誤診為胃炎，一例沒(méi)什么特異體征，只是乏力，只開(kāi)了一點(diǎn)能量，后來(lái)說(shuō)大便解不出來(lái)，我同事開(kāi)了灌腸，可恰好那個(gè)護(hù)士是上次誤診為胃炎的醫(yī)療事故的連帶受害者，死活要醫(yī)生做一個(gè)心電圖才肯灌，一做廣泛前壁。還有一個(gè)是腹瀉來(lái)的，大量稀水樣便，腸炎基本可肯定，O2也送去培養(yǎng)了，可看他脫水明顯，（老年人）一般情況差，就作個(gè)心電圖吧，心梗！心肌酶也增高?？赡苁茄赫硿仍龈甙?。教訓(xùn)：1急癥內(nèi)科常規(guī)做心電圖沒(méi)錯(cuò)的，雖然有時(shí)操作起來(lái)困難。還有一次一個(gè)四十多歲的女的嗓子癢，稍有胸悶，鬼使神差讓他作個(gè)心電圖，好險(xiǎn)，又是心梗 2，急診有腹通的診斷一律打腹痛待

22、查，不要怕別人說(shuō)你水平差，也不讓家屬逮住你誤診的把柄3。老年腹痛，除非腸鳴活躍，要不先用VIK1解痙，如果是冠心病6542可能會(huì)導(dǎo)致心跳加快，誘發(fā)心梗。VIK1止痛效果還是不錯(cuò)的。有一天晚上，病房值班，病房里有一個(gè)心臟外科雙瓣膜置換術(shù)后出院再入院病人，男，70，比較煩躁，白班交班病人胸片有胸水，已經(jīng)抽出500ml，血液動(dòng)力學(xué)還穩(wěn)定，尿量正常。我接班后看了下病人，覺(jué)的還比較放心，就沒(méi)多注意。晚上8點(diǎn)，去查房，發(fā)現(xiàn)病人血壓偏低80/50，左下肢有活動(dòng)不利。囑護(hù)士加大升壓藥，適當(dāng)補(bǔ)液。幾分鐘后，意想不到的事發(fā)生，病人血壓繼續(xù)下降，隨即出現(xiàn)VF，馬上進(jìn)行胸外按摩，叫麻醉科插管等等一系列搶救，但還是回天

23、無(wú)術(shù)。當(dāng)時(shí)家屬只有老伴，說(shuō)其他家屬半小時(shí)后到，強(qiáng)烈要求先不要送太平間，我心一軟，就同意了?？杉覍賮?lái)了以后就對(duì)治療提出疑問(wèn)，而且不肯把尸體送太平間，更離譜在醫(yī)院設(shè)靈堂，我向行政總值班匯報(bào)，他們叫了巡警，可巡警說(shuō)，有可能是你們醫(yī)院的差錯(cuò)，而且他們沒(méi)打人，他們管不了（我鄙視這些巡警，執(zhí)法不嚴(yán)），最后由院長(zhǎng)出面在早晨6點(diǎn)才把尸體送到太平間。以后就是大量家屬（30左右）和醫(yī)院談判，這我就不多說(shuō)了。從這件事我總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)： 1）外科術(shù)后病人有特殊性，尤其是換瓣的（因?yàn)槿A法林抗凝），年紀(jì)大的要注意是否會(huì)有腦部并發(fā)癥，如有預(yù)兆急早診斷，治療。這種一開(kāi)始看似還穩(wěn)定的病人也要趁早留有靜脈通路，以免搶救病人是

24、很被動(dòng)。 2）病人死亡后盡快送太平間，以免家屬借此大肆發(fā)揮，造成不必要的麻煩。冠心病的心絞痛是非常有意思的，不敢說(shuō)放射痛可以發(fā)生在全身各處，但是有時(shí)候疼痛不會(huì)只發(fā)生在心前區(qū)和放射到肩部，上肢，也不會(huì)表現(xiàn)為腸胃炎這些現(xiàn)在較為常見(jiàn)的偏門(mén)疼痛，從而讓你立即考慮做心電等檢查，從而輕輕松松得出心絞痛的結(jié)論的。曾有個(gè)病人因?yàn)橥韧醋≡?，疼痛發(fā)生在大腿根部區(qū)域。每天均有發(fā)作，在勞累和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作。一位老教授查房，在面對(duì)年輕醫(yī)生提出的是否心絞痛的觀點(diǎn)時(shí)，斷然說(shuō)心絞痛不可能痛到腿部，而拒絕做任何心電及酶譜方面的檢查，只是針對(duì)骨關(guān)節(jié)病展開(kāi)檢查治療。結(jié)果當(dāng)然是屢治不愈。直到實(shí)在沒(méi)辦法了，趁一天痛得厲害做了心電圖和酶

25、譜，結(jié)果支持心絞痛的診斷。把硝酸甘油一吊上去，患者的疼痛就緩解了。所以啊，大家一定不要死摳書(shū)本，一定要在臨床多摸爬滾打。還想再談?wù)劜灰罁笗?shū)本，一定要結(jié)合臨床的故事。大家翻翻第四版的內(nèi)科學(xué)，心衰治療中的洋地黃的應(yīng)用。在地高辛的給藥方法中白紙黑字的寫(xiě)著“1.負(fù)荷量加維持量法。先給負(fù)荷量0.25mgtid，共兩到三天，以期迅速控制病情，以后再改成維持量。但對(duì)病情較急者，一般寧可先用速效制劑靜脈注射，以后口服維持。2.維持量法。每日0.25-0.5mgqd,經(jīng)57天后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度?！比缓笤谙乱欢蔚淖詈笠痪洹白詮膽?yīng)用維持量療法以來(lái)，地高辛中毒的發(fā)生率已經(jīng)有明顯的降低?！?我真的很想說(shuō)：“教授，您

26、寫(xiě)的文章一點(diǎn)都沒(méi)有錯(cuò)?！弊鰹橐晃恍膬?nèi)科專(zhuān)職醫(yī)生，很能理解您的話(huà)，您的意思實(shí)際上是在說(shuō)負(fù)荷量加維持量法極易引起洋地黃的毒性反應(yīng)，最好不要應(yīng)用，而是應(yīng)該應(yīng)用第二種方法。事實(shí)上當(dāng)時(shí)大醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生早已不用負(fù)荷加量法了?？墒牵幸晃粍偖厴I(yè)（學(xué)第四版內(nèi)科學(xué)）、在門(mén)診部工作的的醫(yī)生哪里能理解您的話(huà)語(yǔ)，他毫不猶豫的為一位心衰患者開(kāi)了地高辛，0.25mgtid,居然讓病人吃了兩個(gè)禮拜，于是乎心衰變成了三度房室傳導(dǎo)阻滯，最后上了起搏器。 從這個(gè)故事我想告訴剛畢業(yè)的年輕醫(yī)生，書(shū)本的知識(shí)是不錯(cuò)的，但是有時(shí)候作為年輕人不能真正理解書(shū)中話(huà)語(yǔ)的具體含義，如果只是依葫蘆畫(huà)瓢用藥，特別是一些虎狼之藥，那是要出大問(wèn)題的。最值

27、得高興的是：1.有人已經(jīng)在高血壓雜志上開(kāi)始挑戰(zhàn)數(shù)十年一貫制的寫(xiě)書(shū)法了。2.我們的第五版內(nèi)科學(xué)教材在洋地黃的應(yīng)用上給了我們正確的使用方法，也許從此不會(huì)再發(fā)生類(lèi)似錯(cuò)誤了。我是一名傳染科大夫，一日值傳染科急診接班時(shí)有一病人留觀，是一名菌痢的病人，因腹瀉來(lái)看病，查大便符合廣義菌痢即大便中白細(xì)胞大于15個(gè)，有紅細(xì)胞。腹瀉已穩(wěn)定，另外查心電圖有房顫，很久的病程，有一個(gè)大于兩秒的長(zhǎng)間歇，還有ST段的壓低，廣泛的，大概有0.05mv，心內(nèi)科已經(jīng)看過(guò)并且滴了魯南欣康（單硝酸異山梨酯），復(fù)查了心電圖沒(méi)甚么變化。晚一些再作一張圖，已給病人開(kāi)好單子了。病人也沒(méi)有相關(guān)癥狀，應(yīng)該問(wèn)題不大，不過(guò)最好打完針也不讓她走，留觀。

28、我看了病人，一般情況挺差，就讓她繼續(xù)打針，沒(méi)過(guò)一會(huì)，來(lái)了另一個(gè)病人。這個(gè)病人也比較重，乙肝肝硬化嘔血的，病人嘔鮮血并且存在嚴(yán)重感染，核左移明顯，就在這個(gè)病人寒戰(zhàn)時(shí)，護(hù)士叫我。說(shuō)是留觀的病人神志不好，我就趕緊過(guò)去，原來(lái)是剛才到了白班大夫交代的做心電圖時(shí)間，病人家屬就讓護(hù)士做圖，可是做完圖病人神志就突然沒(méi)了，護(hù)士就叫了我。又做圖心率慢，大概40次左右，并且變得很規(guī)律，我懷疑是發(fā)生了三度傳導(dǎo)阻滯，就叫心內(nèi)科一塊搶救，接了監(jiān)護(hù)儀，在我們滴上阿托品不到兩分鐘，病人就發(fā)生了室顫，除顫失敗，后來(lái)上了體外起搏，呼吸機(jī)，其實(shí)很大的成分是給家屬看，并給她們一個(gè)接受的時(shí)間。后來(lái)我才看到之前做的圖，廣泛前臂的ST段抬

29、高，心梗了。 沒(méi)有心梗的癥狀，心內(nèi)科看過(guò)了，正點(diǎn)著擴(kuò)冠藥，這些都是我掉以輕心的原因，而客觀原因就是我的忙碌，顧不上。大家遇到有好多基礎(chǔ)病的老年人切記要小心。當(dāng)時(shí)我值急診班，一個(gè)53歲女性病人以劇烈頭疼2小時(shí)入院，BP200/120mmhg，疑診高血壓腦病，給利血平1mg肌肉注射，半小時(shí)后頭疼明顯緩解，就沒(méi)有查心電圖。第2天頭疼再次加重，氣短，半坐位，心電圖示廣泛性前壁心肌梗塞。該患者經(jīng)過(guò)搶救無(wú)效，最終死亡。家屬以診斷錯(cuò)誤為由，將尸體停放病房，鬧騰了幾天 心肌梗塞以頭疼發(fā)病本人從未見(jiàn)過(guò)。以后凡見(jiàn)到頭疼的病人都常規(guī)做心電圖檢查。凡40歲以上的人都做心電圖檢查。有一次值夜班,白班交給我一個(gè)左心衰,心

30、源性哮喘,房顫的病人,入院時(shí)病情很重,端坐呼吸,兩肺布滿(mǎn)濕啰音,但住院三天后明顯好轉(zhuǎn),氣急緩解可平臥,肺部濕羅音基本消失,精神胃納均好轉(zhuǎn),白班已經(jīng)將測(cè)血壓心率Q4H改為一天三次,我夜間巡視過(guò)病人，患者自覺(jué)感覺(jué)良好無(wú)不適,家屬也一個(gè)勁感謝,后覺(jué)得沒(méi)什么，十一點(diǎn)多就睡了,想想終于可以過(guò)個(gè)太平夜了-誰(shuí)曾想凌晨五點(diǎn)多護(hù)士把我叫醒說(shuō)那個(gè)病人已經(jīng)死了!我趕緊沖過(guò)去一看病人都已經(jīng)快涼了,只好裝模做樣的搶救了一通還一邊想怎么做家屬的工作呢,幸虧入院時(shí)已向家屬反復(fù)交代病情可能會(huì)猝死而且更加走運(yùn)的是家屬也早就不想治療了(因多次住院經(jīng)濟(jì)困難)才算逃過(guò)一劫. 事后想來(lái)極后怕.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)如下: 1.入院時(shí)無(wú)論癥狀輕重

31、都要向家屬交代可能猝死.反復(fù)告知. 2.入院后無(wú)論是否好轉(zhuǎn)都不能把話(huà)說(shuō)太滿(mǎn),仍需鄭重告知家屬潛在危險(xiǎn)(這點(diǎn)尤其需要注意,因?yàn)楹芏嗳硕加X(jué)得醫(yī)生夸大其辭,嚇人來(lái)的,必要時(shí)反復(fù)提醒)即使好轉(zhuǎn)家屬也要24H陪護(hù)(因醫(yī)生護(hù)士不可能一直守在旁邊,同時(shí)也可埋下一伏筆:你看,叫你們家屬陪在旁邊你們不聽(tīng),現(xiàn)在出事了醫(yī)生搶救都來(lái)不及.一般家屬潛意識(shí)多會(huì)有內(nèi)疚自責(zé),真要鬧事可能也會(huì)少點(diǎn)底氣) 雖然聽(tīng)起來(lái)好象有點(diǎn)那個(gè).但沒(méi)辦法,自我保護(hù)嘛! 3.災(zāi)難和意外總是在一片歡樂(lè)祥和中不期而至,不然怎么會(huì)叫飛來(lái)橫禍呢呵呵-以小弟我有限的臨床生涯可知,往往越是看起來(lái)很重的,快要死的病人越不容易死,反倒是那些看起來(lái)還過(guò)得去的病人容

32、易出事,無(wú)論醫(yī)生,病人還是家屬都容易麻痹大意,這也是人性的弱點(diǎn)之一啊.想必各位大哥也是深有體會(huì)吧. 4.心內(nèi)科的病人不要輕易減少監(jiān)測(cè)如血壓什么的,護(hù)士多去量量血壓也就多了解病情變化可隨時(shí)報(bào)告,千萬(wàn)莫要因?yàn)樽o(hù)士辛苦就減免,不然出事了大家都倒霉,再說(shuō)了被護(hù)士罵總比被病人家屬打好啊.呵呵 5.萬(wàn)一真的出事了,能搶救當(dāng)然還是要盡力,但如果病人已經(jīng)死了也還是要搶救,(做給家屬看也好啊,相信大家都給不少死人做過(guò)胸外按壓什么的吧?)更加重要的是可以在病歷上記上一次搶救記錄,這才是重點(diǎn).必要時(shí)打官司也用得著.不然你什么都沒(méi)做過(guò)怎么去記啊寫(xiě)啊的? 以上是點(diǎn)個(gè)人經(jīng)歷,感想.前幾天科里收了個(gè)急性下壁心梗的76歲老頭

33、，在外邊胸痛了2天來(lái)作心電圖發(fā)現(xiàn)的，可能是合并2型DM的緣故，胸痛不明顯，而且隨著積極的治療，疼痛明顯緩解，入院第2天就開(kāi)始下床活動(dòng)，還偷偷抽煙，逛街，我們反復(fù)警告，解釋?zhuān)瑒裾f(shuō)他都不重視，第八天，他的主管醫(yī)生下夜班，交班時(shí)說(shuō)病人覺(jué)得乏力，想睡覺(jué)，懷疑是安定的作用（入院后予安定1MGBID），就停了藥，其他也沒(méi)交代什么就下班了，當(dāng)天我值班，沒(méi)多久去看病人，是覺(jué)得他今天精神不太好（往天早就起床看電視了），問(wèn)他有哪里不舒服，他說(shuō)想睡覺(jué)，兩腿無(wú)力，我安慰他說(shuō)可能是安定的作用，已經(jīng)停了，過(guò)會(huì)就好了，他點(diǎn)點(diǎn)頭沒(méi)再說(shuō)什么，臨走前我摸了摸脈搏，90次左右，比平時(shí)快，好象手還腫腫的，我沒(méi)多想走了。沒(méi)多久我們主任

34、看病人，一下子就發(fā)現(xiàn)他不對(duì)頭，身上很燙，四肢雙瞼水腫，再聽(tīng)肺上全是濕啰音，動(dòng)就心累氣緊，接著度,血象也高他發(fā)心衰了，還有肺部感染，這和他不配合，到處活動(dòng)有關(guān)，我們的治療沒(méi)任何錯(cuò)，也沒(méi)有出事，主任也沒(méi)批評(píng)我。但是作為我和他的主管醫(yī)生（都是工作年的小醫(yī)生）都要反?。何覀冇^察病危病人太不仔細(xì)了，對(duì)病人新出現(xiàn)的癥狀體征不引起重視，不進(jìn)一步分析，甚至沒(méi)有查查體，四肢腫，皮膚燙不就發(fā)現(xiàn)了嗎？最后讓上級(jí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，我覺(jué)得自己很失敗，大家要以我為誡，心內(nèi)科值班一定要細(xì)心呀有次晚上來(lái)一胸痛病人，高血壓病史，BP170/110，心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)明顯ST段抬高，按說(shuō)減減血壓什么的該溶了，可是總覺(jué)得心里不塌實(shí)，感覺(jué)主

35、動(dòng)脈瓣那還好象有點(diǎn)雜音，其余沒(méi)有異常，正好快天亮了（我這沒(méi)有急診超聲，CT還得打造影劑，沒(méi)敢冒險(xiǎn)），用點(diǎn)硝酸甘油，一上班立刻做了超聲，果然是夾層，我這個(gè)病人命好，因?yàn)榫退闶前镜皆缟仙习啵膊粫?huì)失去溶栓時(shí)機(jī)，要不然我還真拿不準(zhǔn)該不該溶有時(shí)候第六感真的是挺準(zhǔn)的說(shuō)到第六感還有一次，在縣醫(yī)院的時(shí)候，來(lái)一腦出血年輕女病人，出血量不大，幾ML而己，當(dāng)時(shí)也不知道是怎么鬼使神差的，交代的特別重，結(jié)果第三天，病人再次大量出血死亡工作才一年,怕上夜班。前天上夜班,該死的重病號(hào)下午已經(jīng)死了.心想:晚上可以一個(gè)好覺(jué)了.早早就上床睡了.到了夜間2點(diǎn)還是沒(méi)有睡著,翻來(lái)覆去,從床這邊睡到床那邊，開(kāi)開(kāi)空調(diào)關(guān)關(guān)空調(diào).冬冬冬,2

36、點(diǎn)半.護(hù)士敲門(mén)說(shuō)CCU2(晚上才做PTCA+支架術(shù)后)惡心嘔吐,跑過(guò)去一看，心電監(jiān)護(hù)上心率90bpm,屏幕上顯示血壓130/70mmgh,患者面色蒼白,嘔吐不止.抬頭一看，下了一跳:患者正滴著硝酸甘油和硝普鈉!馬上吩咐護(hù)士關(guān)硝普鈉和硝酸甘油,護(hù)士說(shuō)硝普鈉才滴上去幾分鐘,血壓是扎針前測(cè)的,患者也是扎針之后才出現(xiàn)癥狀的,我說(shuō)關(guān)!,再測(cè)血壓85/50mmgh,患者心率逐漸下降,癥狀緩解,再測(cè)血壓107/80mmgh,此刻,患者惡心嘔吐皆無(wú).前后不到五分鐘.叫護(hù)士回醫(yī)生辦公室.問(wèn)這個(gè)病號(hào)沒(méi)有滴硝普鈉吧,怎么回事?她說(shuō)按某某醫(yī)生術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行的.翻開(kāi)病歷:我的天!她把12500單位肝素鈉當(dāng)成12.5mg的

37、硝普鈉,馬上換成肝素鈉,再去看病號(hào)心率65bpm,血壓136/85mmgh,一向瞧不起我的患者家屬(可能是因?yàn)槲夷贻p,而自己家里又很有錢(qián),)也開(kāi)始和我拉家常.我說(shuō):沒(méi)有事的,睡吧,患者可能對(duì)剛才那個(gè)藥不太適應(yīng).而家屬也在附和:患者一個(gè)小時(shí)之前就感到肚子餓,渾身不舒服. 教訓(xùn):1.值班的時(shí)候?qū)Σ^(qū)的病人最好要有所了解.發(fā)生緊急情況的時(shí)候要臨危不亂.2.該扯謊時(shí)就扯謊.3.提高醫(yī)護(hù)人員的自身素質(zhì).我們科所有病情潛在風(fēng)險(xiǎn)大的如冠心病、心衰、血壓高于180/100等等，特別是表面上看起來(lái)還行，年紀(jì)不是很大的，常規(guī)和病人家屬談話(huà)簽字，通報(bào)病情及可能發(fā)生的意外及風(fēng)險(xiǎn)，一定要談到惡性心律失常、猝死，對(duì)于滿(mǎn)不

38、在乎，對(duì)病情不了解的家屬，每天跟他交待病情，談到他相信為止，提前打預(yù)防針，一旦真發(fā)生意外，只要我們盡力搶救了，病人家屬一般都比較感激，因?yàn)槟阋呀?jīng)充分估計(jì)了病情的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于年紀(jì)大的，進(jìn)來(lái)時(shí)病情就較重的，反而家屬容易接受一些，當(dāng)然這些人更要病情談話(huà)、簽字，否則會(huì)有無(wú)賴(lài)家屬反咬一口，說(shuō)醫(yī)生沒(méi)跟他們說(shuō)，想訛醫(yī)院一筆錢(qián)，老人死了他們倒不傷心的。另外搶救病人時(shí)最好不要家屬在場(chǎng)，但是醫(yī)生必須始終在病人邊上，不能到處打電話(huà)找人，這些可讓護(hù)士去做，如果家屬?zèng)]法請(qǐng)出去，盡量不要和其它醫(yī)生講太多的話(huà)，只講搶救時(shí)的醫(yī)囑，注意言語(yǔ)。某日值班，呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)來(lái)一病人，老慢支，肺氣腫，多次住院，再發(fā)氣緊七天，不能平臥，雙肺聞及

39、哮鳴音及濕啰音。呼吸科按慢支急發(fā)予抗感染，平喘，呼吸機(jī)等治療氣緊不緩解，遂考慮心衰轉(zhuǎn)入，給予利尿，強(qiáng)心病情絲毫不好轉(zhuǎn)。接班后給病人查體發(fā)現(xiàn)左下肢比右側(cè)更腫，會(huì)不會(huì)是肺栓塞？CT一做果然慢支、肺氣腫合并多發(fā)肺栓塞！經(jīng)過(guò)尿激酶溶栓，患者呼吸困難逐漸緩解。經(jīng)驗(yàn)：不明原因呼吸困難單側(cè)下肢腫一定高度懷疑肺栓塞！前兩周收了一位患者，胸痛兩小時(shí)不緩解，心電圖是胸前導(dǎo)聯(lián)ST明顯上移0.30.5mv，定位準(zhǔn)確，我與家屬迅速談了溶栓和介入治療的利弊，家屬簽字先溶栓，可是3個(gè)小時(shí)患者胸痛和ST沒(méi)有明顯變化，心電監(jiān)護(hù)顯示LBBB、RBBB交替出現(xiàn)，血壓降低，快速心室律，我很郁悶，反復(fù)再考慮診斷是否正確？我又找來(lái)家屬反

40、復(fù)詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)病史，MD，家屬最后不以為然的說(shuō)患者前幾天感冒了，發(fā)熱最高達(dá)38度，我迅速告知家屬要有心理準(zhǔn)備，而且要迅速冠脈造影，同時(shí)我用了治療心肌炎的液體。很快冠造完畢，冠脈沒(méi)有一點(diǎn)問(wèn)題。心肌炎，重型心肌炎！患者情況非常嚴(yán)重，我用了所有我知道的治療心肌炎的方法，可患者還是沒(méi)有挽救回來(lái)。所以，從那以后，我總會(huì)反復(fù)的、經(jīng)常的詢(xún)問(wèn)病人的病史，時(shí)間我們耽誤不起，我想如果多給我點(diǎn)時(shí)間，患者可能還有活的機(jī)會(huì)或者我會(huì)安心一些，畢竟我沒(méi)有第一時(shí)間掌握準(zhǔn)確的資料，教訓(xùn)！前幾日，燒傷科在我正搶救其他病人時(shí)CALL我。一70多歲老太“哮喘”。急忙跑去一看，喘息貌，BP170/95，HR100，滿(mǎn)肺哮鳴音，無(wú)哮喘病史

41、。值班醫(yī)生已給病人吸氧和氨茶堿、速尿，癥狀無(wú)緩解，因未有其他檢查結(jié)果，不能完全肯定為心源性哮喘，決定予以甲基強(qiáng)的松龍靜注以觀效果。但值班醫(yī)生說(shuō)病人似乎有應(yīng)激性潰瘍史。由于情況緊急，也沒(méi)有仔細(xì)看病歷，認(rèn)為同時(shí)用保護(hù)胃粘膜的藥應(yīng)該不會(huì)有什么大問(wèn)題。甲強(qiáng)龍已吸好時(shí)，該病人所在組的主管教授到場(chǎng)，堅(jiān)決不同意用激素。此時(shí)相關(guān)檢查結(jié)果已到，仔細(xì)查看病歷后，按心衰處理后（包括嗎啡、硝普納），癥狀漸緩解。再翻看前幾日病程，病人原以剝脫性皮炎住院，用激素后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍大出血，前一天病情才穩(wěn)定。如果一針甲強(qiáng)龍，不知后果會(huì)如何（當(dāng)時(shí)無(wú)病人家屬在場(chǎng)），后怕。教訓(xùn)：再忙也要設(shè)法充分了解病史（除非是如心跳驟停等情況），一

42、定要安心將正在處理的病人處理好（我當(dāng)時(shí)還正在考慮去會(huì)診另外一個(gè)重病人呢）；別人的提醒一定要重視，不要想當(dāng)然，當(dāng)時(shí)我就是想激素應(yīng)該不會(huì)出現(xiàn)大問(wèn)題。24小時(shí)班的次日一大早，骨科CALL我，一行腰椎間盤(pán)手術(shù)的病人“有點(diǎn)胸悶”。急忙感到床邊（另一幢樓的十幾樓），見(jiàn)一中年?duì)钅猩袂宓脚P，呼吸稍促，正要問(wèn)病史，見(jiàn)心電監(jiān)護(hù)所示心率由70多次漸減慢，2分鐘內(nèi)降至40余次，均為竇性，同時(shí)呼吸減慢至呼吸停止，即刻插管，行心肺復(fù)蘇等共約60min，搶救無(wú)效死亡。搶救過(guò)程中了解到病人無(wú)“心臟病、高血壓”，臥床約10天，2天前手術(shù)。夜12時(shí)許曾出現(xiàn)胸悶，未述咳嗽胸痛和咯血，值班醫(yī)師予吸氧、鎮(zhèn)靜后緩解，晨6時(shí)許再發(fā)胸悶

43、，后迅速死亡。事后考慮，肺栓塞的可能性大（較長(zhǎng)時(shí)間臥床，無(wú)抗凝劑應(yīng)用，不知還有無(wú)骨水泥的作用）。幸而值班醫(yī)生警惕性不高（我是不是有點(diǎn)沒(méi)良心），當(dāng)天夜里沒(méi)有叫我。自己考慮本人當(dāng)時(shí)會(huì)不會(huì)有此警惕性呢？如果由于僅是會(huì)診病人，且病人臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，更談不上典型，簡(jiǎn)單類(lèi)似處理，起碼有部分責(zé)任會(huì)落在我的頭上了。該病例的后續(xù)情況我也不清楚，而且那幫外科佬病歷資料也很不齊整，沒(méi)法拿來(lái)和大家討論，不知大伙同不同意我的推測(cè)。教訓(xùn)是：對(duì)任何可能發(fā)生相關(guān)病情的病人都應(yīng)充分重視，該患者哪怕當(dāng)時(shí)做份心電圖也好為以后的討論留下些許依據(jù)，也不知當(dāng)時(shí)值班醫(yī)師有無(wú)相關(guān)的體檢等等。經(jīng)常在急診給陣發(fā)性室上速患者作食管起搏，只有一次一

44、個(gè)40歲的女性，刺激終止室上速后心電示波是竇停，第一反應(yīng)是以為電極脫落，愣了幾秒鐘，才突然驚醒。兩拳下去，病人RETURN。從那以后，每次我都特意交待：調(diào)搏前留一個(gè)靜脈通路，已備萬(wàn)一。調(diào)搏儀上有起搏鍵的，轉(zhuǎn)復(fù)后竇停，首先應(yīng)當(dāng)按起搏鍵。我所在的醫(yī)院是一家省級(jí)三甲醫(yī)院，心內(nèi)科病人多，病情也復(fù)雜多變。我是應(yīng)屆考上的，剛開(kāi)始值班時(shí)，特別沒(méi)有底，又不好意思老是找老總，為此也出了一些小笑話(huà)，但無(wú)大礙。我的經(jīng)驗(yàn)是：專(zhuān)科知識(shí)尚不牢固的住院醫(yī)生一定要熟悉心內(nèi)科技本操作，尤其是心肺復(fù)蘇等。處理危重患者最好不要一個(gè)人，有一些危重病人的確很棘手的。有時(shí)候大家討論討論會(huì)更好，不行時(shí)務(wù)必請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生。處理患者不可慌亂，一

45、定要熟悉病情,我一個(gè)師弟一次和我一起值班，在CCU他突然發(fā)現(xiàn)一個(gè)患者QRS波寬大畸形，就又是利多卡因，有時(shí)可達(dá)龍，最后不行了喊我，一看，不得了，此人是一個(gè)急性下壁心肌梗死，臨時(shí)起搏，嗨，真不知道病程是怎么記的。我們有時(shí)候用藥的時(shí)候一定要像護(hù)士一樣3查七對(duì)，為什么呢，講一個(gè)我老師說(shuō)的有趣的故事。有天老師帶同學(xué)到農(nóng)村實(shí)習(xí)，一個(gè)女同學(xué)突然發(fā)現(xiàn)自己的心率很慢，查個(gè)心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)緩，老師說(shuō)沒(méi)什么基礎(chǔ)病，不要緊的，如果愿意的話(huà)打只0.5mg的阿托品就是了。另外一個(gè)男同學(xué)很是積極，馬上跑去找護(hù)士要了一只，三下五除二的就肌注了。結(jié)果不多久那位女孩子就開(kāi)始臉紅，心跳過(guò)速，120多次，跳了好久就是不停，就象

46、初次約會(huì)的時(shí)候（開(kāi)個(gè)玩笑），老師一想，不會(huì)呀，0.5mg的阿托品不至于呀，后來(lái)一下子明白了，農(nóng)村里有機(jī)磷中毒的人很多，搶救的時(shí)候用阿托品的量極大，所以不是城里的0.5mg一只的劑量，而是5mg的劑量一只的，那位男同學(xué)拿藥的時(shí)候不看，所以就把5mg都打進(jìn)去了，于是那位女孩子就這樣激動(dòng)了一宿，心率才正常下來(lái)。 說(shuō)這個(gè)故事的目的是想說(shuō)明，做醫(yī)生就必須非常謹(jǐn)慎小心，一定要多問(wèn)，不要怕笑話(huà)，一定得搞清楚藥的劑量和用法，否則一不小心就會(huì)犯上面的錯(cuò)誤，幸運(yùn)的是這只是一個(gè)錯(cuò)誤而不是一個(gè)事故！要知道靜脈推鉀的事故曾經(jīng)、甚至現(xiàn)在害死了多少人呀?？磥?lái)楚艷潮同志不知道呀，曾經(jīng)一位患者就是被五年制的學(xué)生推鉀推死的，本該

47、護(hù)士配藥?kù)o滴，他老人家見(jiàn)護(hù)士忙就好心去自己給藥，一時(shí)沖動(dòng)就推了，人于是就死了，他最后也就沒(méi)拿到學(xué)位證（不是信口開(kāi)河），還有一位大官，在急診打針，說(shuō)了青霉素過(guò)敏，醫(yī)生還是給他打頭孢一類(lèi)的（那時(shí)頭孢是不做皮試的），結(jié)果休克，把衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)招來(lái)大罵了醫(yī)生一頓（因?yàn)椴∪藫屵^(guò)來(lái)了）。這些例子都活生生的發(fā)生在我的學(xué)校里（我們學(xué)校全國(guó)排名從未掉出過(guò)前十名呀）。千萬(wàn)不要覺(jué)得不可能，很多事情就在不可能中發(fā)生了和病人家屬交代清楚病情的確十分重要，尤其在他們不理解的時(shí)候。有時(shí)或許病人的臨床表現(xiàn)不是很?chē)?yán)重，病人家屬往往會(huì)掉以輕心，還以為你在嚇唬他，這時(shí)就需要反復(fù)的、鄭重其事的交代病情。講一個(gè)別人經(jīng)歷的事。病人因胸悶憋氣

48、一過(guò)性黑朦入院，查心電圖有房顫，心室律50次/分，較規(guī)則，考慮伴有度房室傳導(dǎo)阻滯，以前有下壁心梗病史，以后心率一直比較慢。病人家屬在進(jìn)病房后一點(diǎn)也不緊張，他說(shuō)病人經(jīng)常有這種癥狀，所以當(dāng)值班大夫跟他說(shuō)病人很危險(xiǎn)的時(shí)候需要進(jìn)監(jiān)護(hù)室時(shí)，一臉的不屑，值班大夫就把主任喊去了。主任動(dòng)員安臨時(shí)起搏器，家屬不同意，說(shuō)病人從來(lái)就是打一個(gè)吊瓶就緩解了，都幾十年過(guò)來(lái)了。主任就沒(méi)堅(jiān)持。結(jié)果第二天晚上病人就室顫了，電復(fù)律也沒(méi)打過(guò)來(lái)。家屬馬上變臉了，說(shuō)治療不當(dāng)，沒(méi)給他必要的治療，對(duì)自己的簽字也不服氣，說(shuō)你們是醫(yī)生還是他是醫(yī)生。最后費(fèi)了眾多波折才沒(méi)進(jìn)法庭。告誡大家一定要小心謹(jǐn)慎的對(duì)付每一個(gè)病人及其家屬！一14歲女孩，反復(fù)暈

49、厥2天三次，看急診，急診醫(yī)生（非心血管）只開(kāi)了點(diǎn)口服藥就讓走了，一天后到另一三甲醫(yī)院就診，也被告知“沒(méi)事”，再次來(lái)我院，門(mén)診醫(yī)生一做心電圖三度AVB，住院，心肌酶譜明顯增高，肌鈣蛋白陽(yáng)性，低血壓80/50mmHg，氫考，a干擾素2天病情無(wú)好轉(zhuǎn)，第三天經(jīng)股靜脈安置臨時(shí)起搏器，接上臨時(shí)起搏器，BP馬上升到105/60，心電監(jiān)護(hù)即可見(jiàn)起搏心律、結(jié)性逸搏伴逸搏心律，回ICU漸漸出現(xiàn)竇性?shī)Z獲，多巴胺漸停用，三天后全部為竇性，拔除臨時(shí)起搏電極，現(xiàn)已出院。由于我科處理及時(shí)，效果佳，患兒家屬?zèng)]找任何麻煩。 經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：1、任何一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生，對(duì)內(nèi)科急診尤其心血管急診必須熟悉，隨時(shí)警惕，不一定會(huì)處理，但沒(méi)考慮到就

50、是嚴(yán)重失誤，不但耽誤病情，重者死亡，若該患兒三度AVB沒(méi)恢復(fù)，將終身與起搏器相伴，屢換起搏器，將會(huì)給她的身心、家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)多大的傷害和負(fù)擔(dān)。 2、患者就診時(shí)，仔細(xì)體檢，常規(guī)檢查，包括心電圖，胸透，血尿常規(guī)，電解質(zhì)，腎功很必要。也花不了多少錢(qián)。 3、我常給實(shí)習(xí)生講，實(shí)習(xí)心內(nèi)科是他們的福氣，一說(shuō)起心臟有問(wèn)題，誰(shuí)不怕，外科醫(yī)生怕，麻醉科怕，他們都要我們?nèi)Q定他們的病人有無(wú)手術(shù)禁忌癥，能否手術(shù)？真的是“狼來(lái)了”！再講一個(gè)，一次我值班收了個(gè)病人，14歲，女，學(xué)生，患者因“心悸、乏力兩個(gè)月”入院的，發(fā)病前曾有過(guò)上感病史，入院時(shí)查體患者低熱，37.8，心肺沒(méi)發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題，雙下肢肌力大概4級(jí)，我當(dāng)時(shí)想可能是因?yàn)?/p>

51、發(fā)病后食欲欠佳所導(dǎo)致，就沒(méi)往深處想，入院時(shí)為了了解有無(wú)心肌損傷我給她查了個(gè)心肌酶譜跟肌鈣蛋白，結(jié)果都高出正常十倍以上，再結(jié)合患者有上感病史，于是我就給下了心肌炎的診斷，第二天我下班前又看了下患者，自訴癥狀有所好轉(zhuǎn)，我就下班了，等我睡了一覺(jué)起來(lái)后再去病房，我又給患者再查了一下體，發(fā)現(xiàn)患者雙下肢肌力仍為4級(jí)，并且發(fā)現(xiàn)頸部有2條暗紅色斑，因?yàn)槲乙郧耙矝](méi)見(jiàn)過(guò)，所以也沒(méi)引起注意，當(dāng)時(shí)只是請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科來(lái)看了一下，神經(jīng)內(nèi)科也只是建議做一下肌電圖，因?yàn)楫?dāng)天做不成了就沒(méi)接著做，我后來(lái)回宿舍后不放心，自己又翻了一下書(shū)，偶然看到了多發(fā)性皮肌炎，仔細(xì)一看，怎么越看越象，我馬上再回去病房問(wèn)了一下病人，原來(lái)病人近一個(gè)月來(lái)已

52、經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)了飲水嗆咳，只是不嚴(yán)重就沒(méi)講，我嚇了一跳，趕快再次跟患者家屬交代了病情，如可能出現(xiàn)呼吸驟停等，結(jié)果當(dāng)天凌晨1點(diǎn)左右氧飽和度就開(kāi)始下降，一直從97降到了68，幸虧及時(shí)做了氣管切開(kāi)上了呼吸機(jī)才拉了回來(lái)，因?yàn)槲抑耙呀?jīng)跟家屬交代了病情所以家屬也能理解就沒(méi)說(shuō)什么，第三天做了肌電圖又請(qǐng)神內(nèi)的主任看了后診斷為多發(fā)性皮肌炎轉(zhuǎn)科治療了，現(xiàn)在病人已經(jīng)好轉(zhuǎn)出院了，想想真是好險(xiǎn)，從我交代病情到氧飽和度開(kāi)始下降，中間只隔了2個(gè)小時(shí)，由此我得出以下教訓(xùn)： 1、對(duì)于任何病人，在任何時(shí)候均不能只憑主觀經(jīng)驗(yàn)就下診斷，一定要多想多考慮，查體時(shí)每一個(gè)異常體征都要多想想，千萬(wàn)不能想當(dāng)然 2、平時(shí)一定要多看書(shū)，知識(shí)面一定要

53、廣，除了本專(zhuān)業(yè)的其他專(zhuān)業(yè)的也要盡可能的多了解一些，這樣才不容易誤診和漏診，并且要多向其他科室請(qǐng)教，及時(shí)請(qǐng)會(huì)診以避免糾紛看了諸位同仁的這么多經(jīng)驗(yàn)我也講一個(gè)我自己的，一次值白班，早班的醫(yī)生收了一個(gè)胸痛的病人，72歲，男性，發(fā)病已經(jīng)3天了，每次發(fā)作都持續(xù)半小時(shí)以上，當(dāng)時(shí)考慮的UA，12導(dǎo)聯(lián)的心電圖沒(méi)發(fā)現(xiàn)有異常，病人精神狀況也還可以，給予硝酸甘油后癥狀也明顯緩解，所以當(dāng)時(shí)就沒(méi)急查酶學(xué)，我接班時(shí)最初也沒(méi)太注意，只是問(wèn)了一下癥狀已經(jīng)緩解就沒(méi)在意，大概過(guò)了一兩個(gè)小時(shí)我不放心又轉(zhuǎn)回去再問(wèn)了一遍病史，訴最后一次胸痛持續(xù)了大概8小時(shí)，我于是就給病人加做了后壁跟右室的心電圖，一看V7-9均已出現(xiàn)異常Q波，趕快查了個(gè)

54、床旁肌鈣蛋白，TNT2，考慮孤立性正后壁心肌梗塞，趕快下病危并給病人家屬交代病情，因?yàn)闆](méi)有溶栓適應(yīng)癥同時(shí)本院不能做急診PTCA，到了晚上患者就發(fā)室顫，除了3次沒(méi)搶救過(guò)來(lái)就死了，現(xiàn)在想想還真是后怕，要當(dāng)時(shí)沒(méi)給他加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，那晚上病人死了都不知道怎么回事 經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：1、對(duì)于胸痛病人千萬(wàn)不能偷懶，18導(dǎo)聯(lián)的心電圖和心肌酶譜一定要及時(shí)查，不然遇到孤立性后壁或者右室梗塞就很容易漏了2、另外，該病人從上午10點(diǎn)入院，晚上8點(diǎn)死亡，中午2點(diǎn)我給下的病危，病人從中午12點(diǎn)就一直開(kāi)始出現(xiàn)頻繁干咳，這個(gè)導(dǎo)致患者休息欠佳與病人后來(lái)死亡有無(wú)關(guān)系，我一直在懷疑期間有無(wú)并發(fā)肺梗塞，我一直在想如果我給病人用點(diǎn)可待

55、因會(huì)不會(huì)對(duì)結(jié)果有改觀（患者一直無(wú)心衰癥狀），還有我一直在后悔當(dāng)時(shí)沒(méi)給患者做床旁片（本院不能急診做肺通氣灌注掃描）值班碰到的一個(gè)病人，患者，男性、62歲，高血壓病史10余年，多在160/90mmHg左右，因咳嗽、胸悶、呼吸困難等1周入縣醫(yī)院治療，胸片示心影增大、右下肺陰影，考慮肺部感染，用抗生素1周，無(wú)效轉(zhuǎn)我院，入院時(shí)心電圖示竇性心率，90次/分，律齊，體溫36.8攝氏度，當(dāng)晚患者出現(xiàn)胸悶氣逼加重，活動(dòng)后出現(xiàn)黑蒙，端坐呼吸，口唇發(fā)紫，兩肺聞及濕啰音，心音增強(qiáng)，考慮心功能不全，用西地蘭、速尿靜推后，患者自覺(jué)好轉(zhuǎn)，后癥狀多次再發(fā)，重復(fù)用藥，效果漸不明顯，急診床旁B超，示大量心包積液，穿刺為血性，CT

56、示肺癌。所以，心功能不全表現(xiàn)者，要考慮心包積液。大家自己想想本病起初誤診的原因吧!今天下午值班更是郁悶+氣憤，一76歲老太婆，以“活動(dòng)后胸痛2周，加重兩天”為主訴入院，門(mén)診“胸痛”時(shí)做心電圖提示：竇性心律，心率58次，STv1-v4呈rS型，無(wú)ST段抬高或壓低。門(mén)診以“冠心病，心絞痛”收入院。隨老太太入病房發(fā)現(xiàn)：（1），老太太步入病房，過(guò)程中，未訴不適。（2），上床檢查的過(guò)程中，喊“胸痛”，休息2-3分鐘后“胸痛”緩解。（3），從躺著到坐起，喊“胸痛”，坐起2-3分鐘后“胸痛”緩解。從坐起到躺著，喊“胸痛”，躺著2-3分鐘后“胸痛”緩解。（4），患者查體沒(méi)有陽(yáng)性體征。（除了以前腦梗后巴氏征陽(yáng)性

57、外）（5），讓患者躺著休息無(wú)胸痛的時(shí)候做心電圖較前無(wú)變化。（6），一天前在外院看病時(shí)查心肌酶無(wú)升高。 我給患者做了兩項(xiàng)檢查：1.胸片，2.腰椎正側(cè)位片。半小時(shí)后結(jié)果：胸10椎體壓縮性骨折。追問(wèn)病史，兩周前，曾有一次差點(diǎn)跌到，用手撐住后未倒地。 暈！她可是看了幾家醫(yī)院都當(dāng)是“冠心病，心絞痛”，還查過(guò)心肌酶！我最近剛送的一個(gè)病人令我也很揪心：老太太，女，77歲，來(lái)時(shí)胸悶10天，不能平臥，確診為下壁急性心梗，心衰，糖尿病，血壓不高，血糖8.0左右，肺底濕羅音，無(wú)水腫，EKG全導(dǎo)聯(lián)缺血樣變，CTNT，MYO等稍高。無(wú)溶栓指征，不適合介入，家屬也拒絕。常規(guī)治療三天，患者胸悶緩解，可平臥休息，但血糖上升至13.3，尿中酮體+，不放心，請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診，加降糖藥物，并靜脈給予RI，但家屬巨缺錢(qián)，堅(jiān)決拒絕監(jiān)測(cè)血糖（我們這一次快速血糖30元），我預(yù)感不好，交代簽字，當(dāng)天晚上5點(diǎn)（不是我值班），患者喝水后突然意識(shí)障礙，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，雙目左側(cè)凝視，瞳孔對(duì)光反射和壓眶反射遲鈍，栓塞？顱內(nèi)出血？結(jié)果FBS到了36，（高滲性昏迷也