1、2020/6/23,.,1,第十五章 呼吸系統(tǒng)常見輔助技術的護理,湖北醫(yī)藥學院護理學院護理四系 肖學琴,2020/6/23,.,2,教學目標,了解：呼吸機的通氣模式 熟悉：機械通氣的適應癥及并發(fā)癥 掌握：氣管切開及機械通氣病人的護理,2020/6/23,.,3,教學目標,重點：氣管切開及機械通氣病人的護理 難點：呼吸機的通氣模式,2020/6/23,.,4,一 、無創(chuàng)正壓通氣NPPV,定義：是指通過鼻罩、口鼻罩或全面罩將病人與呼吸機相連的正壓輔助通氣,2020/6/23,.,5,一 、NPPV：適用范圍,1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥OSAHS 2、慢性阻塞性肺疾病COPD 3、急、慢性呼

2、吸衰竭 4、支氣管哮喘 5、急性左心衰竭 6、其他：心源性肺水腫 術后患者 不愿意人工氣道,2020/6/23,.,6,一 、NPPV：護理,（一）一般護理 1、體位與面罩的選擇：前提保證呼吸道通暢 坐位或半坐位；面罩大小合適、松緊適宜 2、保證呼吸道通暢：清除口鼻及咽喉部分泌物； 有效咳嗽；霧化吸入； 多飲水，使痰液稀釋； 必要時吸痰 3、呼吸肌鍛煉：縮唇呼吸、腹式呼吸 4、心理護理,2020/6/23,.,7,一 、NPPV：護理,（二）病情觀察 1、生命體征、神志、意識 2、自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步 3、缺氧癥狀是否改善 4、正確采集血氣標本，監(jiān)測血氣結果，做好 護理記錄,2

3、020/6/23,.,8,一 、NPPV：護理,2020/6/23,.,9,二、人工氣道,定義：人工氣道是將導管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道 目的： 1、解除氣道梗阻 2、清除呼吸道分泌物 3、防止誤吸 4、實施機械通氣,2020/6/23,.,10,二、人工氣道：方法,（一）氣道緊急處理：暢通氣道是關鍵,2020/6/23,.,11,二、人工氣道：方法,（二）經(jīng)口、鼻氣管插管術:在喉鏡或支氣管鏡輔助下，將氣管插管插入氣管的方法,2020/6/23,.,12,氣管插管,導絲,氣管導管,喉鏡,2020/6/23,.,13,經(jīng)口與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點的比較,2020/6/23,.,1

4、4,二、人工氣道：方法,（三）氣管插管的并發(fā)癥 1、牙齒脫落、口鼻和咽喉部黏膜出血、下頜關節(jié)脫位 2、劇烈咳嗽；迷走神經(jīng)興奮 心動過緩、心率失常，心跳驟停 3、導管內徑并發(fā)癥 4、導管過深引起單側肺不張,2020/6/23,.,15,二、人工氣道：方法,（四）氣管切開術：指通過切開頸段氣管形成氣管造口，放入氣管套管以建立人工氣道的方法,2020/6/23,.,16,氣管切開的適應癥和優(yōu)缺點,2020/6/23,.,17,三、有創(chuàng)機械通氣,機械通氣：是在病人 自主呼吸減弱和（或） 氧合功能出現(xiàn)障礙時， 應用機械裝置使病人 恢復有效通氣并改善 氧合障礙的技術方法 必備條件：人工氣道 呼吸機,202

5、0/6/23,.,18,三、有創(chuàng)機械通氣:適應癥,1、通氣功能障礙為主的疾?。篊OPD、哮喘 急性發(fā)作等 2、限制性通氣功能障礙：神經(jīng)肌肉疾病、間 質性肺病、胸廓畸形等 3、換氣功能障礙為主的疾?。篈RDS、重癥 肺炎等 4、心肺復蘇 5、需強化氣道管理：亞低溫、使用藥物等 6、預防性使用：手術、麻醉等,2020/6/23,.,19,三、有創(chuàng)機械通氣:禁忌癥,無絕對禁忌癥 相對禁忌癥： 呼吸衰竭并有肺大皰 大咯血或嚴重誤吸引起的窒息 重癥活動性肺結核 嚴重心功能不全、心肌梗死等出現(xiàn)呼吸困難 未經(jīng)閉式胸腔引流和張力性氣胸病人 對機械通氣缺乏了解，盲目使用也會造成嚴重后果，應 列為禁用,2020/

6、6/23,.,20,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,（一）控制通氣（指令通氣）：CMV 特點：呼吸機以預設頻率定時觸發(fā)，并輸送預定潮 氣量 優(yōu)點：可完全代替患者的自主呼吸 缺點：廢用性呼吸肌萎縮、人機對抗 應用：無自主呼吸者、呼吸中樞抑制者 神經(jīng)肌肉疾病者、呼吸肌疲勞者,2020/6/23,.,21,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,（一）控制通氣：CMV,無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時間）一致，表明為時間指令性通氣,2020/6/23,.,22,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,（二）輔助通氣：AMV 特點：呼吸頻率由患者自主呼吸觸發(fā) TV由呼吸機控制 優(yōu)點：

7、與CMV相比，不易人機對抗和呼吸肌萎縮 缺點：通氣過度或不足 應用：有自主呼吸且可觸發(fā)呼吸機送氣的患者,2020/6/23,.,23,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,（三）輔助控制通氣：A-CV 定義：結合AMV和CMV的特點，通氣靠患者觸發(fā)，并以CMV的預設頻率作為備用 CMV 和 A/C 的差別：A/C 模式時，患者自主呼吸能為呼吸機感知，并產生呼吸,2020/6/23,.,24,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐彎波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小,（三）輔助控制通氣：A-CV,2020/6/23,.,25,三、有創(chuàng)

8、機械通氣:模式,（四）同步間歇指令通氣：SIMV 特點：自主呼吸時，呼吸機按預設指令對病人進行 正壓通氣支持 優(yōu)點：保證通氣量、降低氣道壓力、鍛煉呼吸肌 缺點：使用不當造成通氣不足 應用：有自主呼吸者 撤機前過渡,2020/6/23,.,26,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,SIMV時，在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向拐彎波,（四）同步間歇指令通氣：SIMV,2020/6/23,.,27,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,（五）壓力支持通氣：PSV,特點：吸氣觸發(fā)后，呼吸機提供一恒定的氣道正 壓以克服吸氣阻力和擴張肺臟 優(yōu)點：減少患者吸氣做功，利于呼吸肌疲勞恢復 缺點：通氣過度或不足 應用：撤機,

9、2020/6/23,.,28,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線,（五）壓力支持通氣：PSV,2020/6/23,.,29,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,(六)分鐘指令通氣：MMV 特點：當病人自主呼吸每分通氣量大于呼吸 機預設值時，呼吸機不送氣； 而當其低于預設值時，呼吸機送氣以 補充其不足部分,2020/6/23,.,30,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,(七)持續(xù)氣道正壓： CPAP,持續(xù)氣道 正壓（CPA

10、P）,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,定義：自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均氣道正壓 圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內,2020/6/23,.,31,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,(七)雙氣道正壓通氣：BIPAP 定義：是在CPAP的基礎上，在呼/吸時相提供水平不同的壓力，通過兩種壓力水平的切換，引起呼吸容量變化，達到輔助通氣的目的,2020/6/23,.,32,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,（八）其他通氣技術：高頻通氣HFV、 液體通氣LV、 氣管內吹氣TGI、 體外膜氧合ECMO,2020/6/23,.,33,三、有創(chuàng)機械通氣:并發(fā)癥,（一）呼吸機相關肺損傷:V

11、ALI 主要表現(xiàn)：氣壓-容積傷、剪切傷和生物傷 （二）血流動力學影響 （三）呼吸機相關性肺炎：VAP （四）氣囊壓迫致氣管-食管瘺,2020/6/23,.,34,四、機械通氣的護理,（一）機械通氣前準備 1、評估病人 2、備齊用物、急救藥品 3、協(xié)助醫(yī)生擺好體位 （二）術中護理 做好相關配合工作，妥善固定，詳細記錄,2020/6/23,.,35,四、機械通氣的護理,（三）機械通氣的護理,2020/6/23,.,36,四、機械通氣護理：一般護理,環(huán)境：室溫22-24；相對濕度60-70%；空氣清新，每日消毒。 體位：半臥位，床頭抬高30-45 飲食：高蛋白、高維生素、高熱量；少食多餐 將病人的生

12、活用品放于病人手邊 心理護理：加強溝通交流，消除焦慮心理,2020/6/23,.,37,四、機械通氣護理：病情觀察,呼吸系統(tǒng)： 一看：呼吸頻率、胸廓起伏、與呼吸機是否同步 二聽：雙肺呼吸音是否對稱 循環(huán)系統(tǒng)：觀察血壓心率變化 神經(jīng)系統(tǒng)：觀察神志、體征變化 感染征象：體溫變化；痰液量色及性質，做好痰培養(yǎng),2020/6/23,.,38,四、機械通氣護理：人工氣道管理,氣管插管護理： 1、妥善固定，防止脫出 2、口腔護理，防止感染 3、插管時間：72小時 4、拔管后觀察有無喉頭水腫等,2020/6/23,.,39,四、機械通氣護理：人工氣道管理,氣管切開護理： 1、妥善固定 2、切口消毒 3、氣囊管

13、理 4、呼吸機管道的消毒 5、體位及隨時吸痰 6、內套管消毒,2020/6/23,.,40,四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預防,（一）人機對抗的觀察與護理 癥狀：躁動、大汗、血壓升高、紫紺加重等 原因：TV不足、呼吸參數(shù)設置不當、氣道分泌物過 多、動脈血氧分壓低、呼吸增強、支氣管痙 攣、病人緊張、恐懼等 處理：排除以上原因后仍存在著，可適當給予鎮(zhèn)靜 劑，嚴密觀察生命體征,2020/6/23,.,41,四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預防,（二）預防VAP的護理 原因：開放的氣道 無菌觀念不強 病房消毒隔離不嚴 院內感染 抗生素使用不合理,2020/6/23,.,42,四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理

14、及預防,（二）預防VAP的護理 呼吸機集束干預策略 加強無菌操作與環(huán)境消毒 加強氣道管理 規(guī)范氣道內吸引 加強口腔護理及規(guī)范使用抗生素,2020/6/23,.,43,呼吸機集束干預策略,抬高床頭30-45 鎮(zhèn)靜休息：每日喚醒 消化性潰瘍的預防 深靜脈血栓預防,2020/6/23,.,44,無菌操作與環(huán)境消毒,做好病房管理，環(huán)境清潔，層流病房 妥善安置病人，感染與非感染病人分開 嚴格控制探視 做好手衛(wèi)生 做好管道消毒,2020/6/23,.,45,加強氣道管理,做好氣道濕化的宣教：目的、方法 氣道濕化方法的選擇：霧化、持續(xù)滴注 濕化液的選擇：蒸餾水、滅菌注射用水,2020/6/23,.,46,規(guī)

15、范氣道內吸引：AARC 2010,16.1 推薦不常規(guī)例行進行氣道內吸引，當有氣道分泌物指征的時進行吸引。 (1C) 16.2 吸引前進行預給氧。(2B) 16.3 推薦吸引操作時避免斷開呼吸機. (2B) 16.4 基于嬰兒和兒童相關的研究，推薦淺度吸引代替深度吸引。 (2B) 16.5 吸引操作前，推薦不例行給予氣道內滴注生理鹽水。(2C) 16.6 嬰兒，合并肺萎陷風險、高吸氧濃度和PEEP成人患者采用密閉式吸引。 (2C). 16.7 嬰兒患者采用密閉式吸引。 (2B) 16.8 吸引操作可以導致肺泡萎陷并急性肺損傷患者，應避免斷開呼吸機，可以采用肺復張手法（2B) 16.9兒童和成人

16、患者使用小于氣管內導管內徑50%的吸引管，而嬰兒患者應使用小于氣管內導 管內徑70%的吸引管(2C) 16.10建議氣道內吸引時間小于15秒。. (2C),2020/6/23,.,47,規(guī)范氣道內吸引：AARC 2010,需要清除氣道內積聚的分泌物，有以下指征之一時： 6.2.1 流速-容量呼吸環(huán)有鋸齒狀改變和或氣道內明顯的大水泡音 6.2.2 容量控制模式時氣道峰壓增加或壓力控制模式時潮氣量減少 6.2.3 氧合和或血氣分析狀況的惡化 6.2.4 氣道內明顯有分泌物 6.2.5 患者沒有有效地自主咳嗽能力 6.2.6 急性呼吸窘迫 6.2.7 懷疑胃內容物或上氣道分泌物的誤吸,2020/6/23,.,48,四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預防,（三）預防誤吸的護理 1、體位：半臥位 2、監(jiān)測氣囊壓力： 20-25mmHg 3、鼻飼病人注意評估 殘余胃容量 鼻飼速度及量,2020/6/23,.,49,四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預防,（四）通氣不足或過度： 原因：呼吸機（機械故障、參數(shù)設置、管路 問題） 氣道：不暢通 肺 ：順應性降低 處理：保證機器的正常運行 保證呼吸道通暢 根據(jù)血氣調整呼吸機參數(shù),2020/6/23,.,50,四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預防,（五）氣壓傷 原則：保證良好氧合和通氣的前提下，給 予最低的壓力支持 （六）氣管內出血 處理：正確的吸痰方法 體