1、第二節(jié) 麻 疹 MEASLES RUBEOLA,乙類傳染病，多表現(xiàn)為顯性感染，但由于疫苗的使用，隱性感染增多。 由麻疹病毒所致的發(fā)疹性急性呼吸道傳染病,傳染性極強(qiáng)，好發(fā)于兒童。 發(fā)病率占傳染病中的首位或第二位。由于疫苗的使用，改變了周期性，但仍是疫苗可預(yù)防的傳染病中死亡人數(shù)最多的一種。 其臨床特征: 發(fā)熱 粘膜卡他癥狀:眼結(jié)膜炎、上呼吸道粘膜炎 口腔粘膜斑 斑丘疹:全身性,疹后脫屑，色素沉著,一、病 原 學(xué),1、形態(tài)結(jié)構(gòu)：副粘液病毒科，麻疹病毒屬，球形或絲狀，直徑100-300nm，核心含單股RNA，核衣殼外有囊膜。 2、表面抗原：血凝素（HA）易提純，可鑒別免疫力； 融合蛋白（HL）易破壞，

2、難以提純，可使細(xì)胞融合，故早期診斷可查體內(nèi)多核巨細(xì)胞及核內(nèi)嗜酸性染色的包涵體； 基質(zhì)蛋白（HM)與組合病毒成分及病毒繁殖有關(guān)。 無(wú)神經(jīng)氨酸酶。 3、抗原性： 只有一個(gè)血清型，抗原性較穩(wěn)定、強(qiáng)； 人工多次培養(yǎng)，可使之失去毒性（發(fā)熱、發(fā)疹能力下降），但仍保留免疫原性，可制備減毒活疫苗。,4、抵抗力： 體內(nèi)外抵抗力弱，對(duì)熱、濕、紫外線、一般消毒劑均敏感（除乙醚）; 當(dāng)患者離室，房間開(kāi)窗半小時(shí)后即無(wú)傳染性； 耐干燥、寒冷，4可生存數(shù)周； 疫苗冷藏保存。,二、流行病學(xué) （一）傳 染 源,病人為唯一傳染源，無(wú)病原攜帶者。 1、典型病人 傳染性在前驅(qū)期（病毒與毒素進(jìn)入血液，是傳染性最強(qiáng)的時(shí)期）和發(fā)疹期，即出

3、疹前后5天均有傳染性，若出疹期合并肺炎，則延長(zhǎng)至出疹后10天,恢復(fù)期無(wú)傳染性 ； 病毒由鼻、咽和眼分泌物排出,尿中也可排出病毒且持續(xù)數(shù)日,2、輕型病人：出疹不明顯，但有傳染性 被動(dòng)免疫病人； 營(yíng)養(yǎng)不良、患軟骨病或其它傳染病時(shí)感染者。 3、隱性感染者：有一過(guò)性卡他癥狀。由于疫苗的普遍接種，廣泛存在隱性感染者。 4、變態(tài)型麻疹：變態(tài)反應(yīng)性疾病。,（二）傳播途徑,飛沫傳播：主要途徑，傳染性分泌物通過(guò)咳嗽、噴嚏形成麻疹病毒氣溶膠，到達(dá)易感者的呼吸道或眼結(jié)膜而致感染； 間接接觸：極少，有可能通過(guò)密切接觸，應(yīng)用新污染的手帕、毛巾,（三）易 感 者,普遍易感：含未患過(guò)麻疹、未接種疫苗或原發(fā)免疫失敗者 病后免

4、疫：病后可獲得鞏固持久的免疫力，二次發(fā)病者極少見(jiàn)；免疫抗體有： 補(bǔ)體結(jié)合抗體：出疹后第2天出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間短，表示新近有過(guò)感染； 中和抗體：出現(xiàn)較晚，但維持時(shí)間長(zhǎng)，為保護(hù)性抗體； 血凝抑制抗體：與中和抗體呈平衡關(guān)系，但檢測(cè)方法簡(jiǎn)便、靈敏、特異，故常用來(lái)代表機(jī)體的免疫水平； 溶血抑制抗體：近年報(bào)道，代表機(jī)體的免疫水平效果更好。,先天免疫：6月齡左右下降，直到完全消失(8月齡開(kāi)始預(yù)防接種)； 疫苗接種后免疫：免疫后12-15天起保護(hù)作用，若無(wú)加強(qiáng)免疫，持效時(shí)間僅5-6年，感染后可得隱性或輕型麻疹(故一般在7周歲時(shí)復(fù)種)。免疫抗體有： 補(bǔ)體結(jié)合抗體：14天出現(xiàn)； 中和抗體： 10-14天出現(xiàn)； 血凝抑

5、制抗體：11-14天出現(xiàn)。,（四）流行特征,流行趨勢(shì)：使用減毒活疫苗后，發(fā)病率明顯下降，流行高峰基本削平，偶見(jiàn)暴發(fā)流行（流動(dòng)人口、免疫空白） ； 周期性：由于預(yù)防接種，周期性流行規(guī)律已打破； 季節(jié)性：多見(jiàn)于冬、春季，但在廣泛使用疫苗后，季節(jié)性高峰不明顯； 年齡分布：多見(jiàn)于6月-5歲嬰幼兒，但近年由于預(yù)防接種,發(fā)病年齡有明顯高移現(xiàn)象(青少年與成人)； 由于預(yù)防接種,麻疹臨床類型中輕型多，不典型多。,三、發(fā)病機(jī)理,麻疹病毒在全身淋巴樣組織和器官中增殖時(shí)，致敏T、B淋巴細(xì)胞，致敏T細(xì)胞與受麻疹病毒感染的血管內(nèi)皮細(xì)胞和其他組織的上皮細(xì)胞相互作用，引起延遲型變態(tài)反應(yīng)，形成細(xì)胞損害及局部炎癥。,麻疹病毒,

6、鼻咽,眼,呼吸道粘膜及眼結(jié)膜 引起淋巴結(jié)病毒增殖,3天,初期病毒血癥 病毒散布各處淋巴組織、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織,3天,次期病毒血癥 病毒散布全身,36h,發(fā)熱及卡他性炎癥,36hr,麻疹粘膜斑出現(xiàn),72hr,皮疹開(kāi)始出現(xiàn),24hr,全身皮疹出齊,皮疹開(kāi)始消退,72hr,皮疹盡退，留棕色遺痕,四、臨床表現(xiàn),潛伏期：長(zhǎng)（安排緊急接種疫苗），6-18天，多為10-14天（平均10天）；經(jīng)主動(dòng)或被動(dòng)免疫預(yù)防者，可延至20天，最長(zhǎng)達(dá)28天； 典型麻疹經(jīng)過(guò)分三期，每期約3天（簡(jiǎn)記為3、3、3天），全程9-12天,（一）前驅(qū)期（初期）,持續(xù)3-5天，起病較急。 全身癥狀：發(fā)熱（一般38-39）、頭痛、全身不適、嘔

7、吐、腹瀉等； 上呼吸道癥狀（上呼吸道炎） ：鼻塞、流涕、噴嚏等鼻炎癥狀，咽部不適及咳嗽日漸加重； 眼部癥狀（眼結(jié)膜炎）：畏光、流淚、眼分泌物增多； 麻疹前驅(qū)疹：少數(shù)患者在病初1-2日內(nèi)在頸、胸部出現(xiàn)類似玫瑰疹、風(fēng)疹或猩紅熱樣皮疹，數(shù)小時(shí)即消失； Kopliks斑（科普利克斑） 用于早期診斷 。,麻疹粘膜斑（Kopliks spots）,時(shí)間：發(fā)熱第2-3天，常于皮疹出現(xiàn)2天后消失 部位：先出現(xiàn)于口腔雙側(cè)下列第二磨牙對(duì)側(cè)的頰粘膜上，1-2天內(nèi)迅速增加，可遍布唇、頰、齦粘膜 形態(tài)：針尖大小，細(xì)鹽粒樣，灰白色斑點(diǎn)，直徑約0.5-1mm，微隆起，周圍紅暈,（二）出疹期（極期） 持續(xù)3-5天。,1、 皮

8、疹 時(shí)間：多在第四病日，少數(shù)可于第2-7病日出疹； 順序：從上而下，耳后及發(fā)際 晝夜間 整個(gè)臉部、頸部及上胸部 次日 軀干及四肢近端 三日 全身、手掌、腳心； 特點(diǎn)：初為圓形玫瑰色斑丘疹(血管充血疹)，疹間皮膚正常，皮疹加壓褪色。 漸后疹數(shù)增多，融合而呈卵圓形或不規(guī)則形，出疹第四天皮疹出透，呈深紅棕色或暗紅棕色，相互融合,2、全身癥狀：出疹時(shí)加重，體溫高達(dá)40，眼部及呼吸道癥狀加重，呼吸急促，干咳頻作，肺部可聞及少量散在的大水皰音； 3、其他：脾腫大，淋巴結(jié)輕度腫大，回盲部淋巴結(jié)腫痛，重癥可有顯著腹瀉，大便可含少許膿細(xì)胞； 4、胸部X線檢查：多數(shù)病人可見(jiàn)廣泛的大小一致的粟粒樣肺部浸潤(rùn)，但胸部體

9、征可不明顯。,（三）恢復(fù)期,約病程6天； 體溫下降，卡他癥狀基本消失；中毒癥狀減輕； 皮疹按出疹順序消退，局部可有細(xì)小脫屑及棕色色素沉著。,成人麻疹的特點(diǎn),病情重,全身中毒癥狀較明顯,發(fā)熱持續(xù)2-7天,多四天 Koplik斑出現(xiàn)率高(70.6-96.6%),持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可至8天以上 皮疹多而密集,約半數(shù)患者皮疹有出血 肝損害發(fā)生率高(31-86%),胃腸道癥狀及骨骼肌疼痛較多見(jiàn) 并發(fā)癥少見(jiàn),預(yù)后良好,特殊類型,輕型：多見(jiàn)于免疫者，一般低熱或不發(fā)熱，上呼吸道癥狀輕，皮疹及麻疹粘膜斑不典型，病程僅2-4天。 重型：多見(jiàn)于免疫功能低下、體弱多病、營(yíng)養(yǎng)欠佳等兒童?，F(xiàn)已不多見(jiàn)。病死率高。 1 中毒性麻疹

10、 2 休克性麻疹 3 出血性麻疹 4 皰疹性麻疹 異型麻疹： 一般認(rèn)為無(wú)傳染性。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，若淋巴細(xì)胞嚴(yán)重減少，常提示預(yù)后不好。 血清學(xué)檢查：測(cè)定血清特異性IgM和IgG抗體，敏感性和特異性好 病原學(xué)檢查：病毒分離 抗原蛋白水平檢查 核酸檢查,并發(fā)癥,支氣管肺炎：多見(jiàn)于5歲以下幼兒 心肌炎：多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒 喉炎：23歲以下小兒多見(jiàn) 腦炎、腦脊髓膜炎：多見(jiàn)于兒童 亞急性硬化性全腦炎：遠(yuǎn)期并發(fā)癥，出現(xiàn)昏迷、強(qiáng)直性癱瘓等。,五 診斷（三方面資料）,典型麻疹診斷不難。 實(shí)驗(yàn)診斷僅用于不典型的疑難病例，或久無(wú)麻疹地區(qū)的首發(fā)病例的確診,2、鑒別診斷（P73：

11、表32）,風(fēng)疹 幼兒急疹 藥物疹 猩紅熱 傳染性單核細(xì)胞增多癥 其他：如腸道病毒感染、血清病、斑疹傷寒、水痘、恙蟲病、敗血癥等,六、治 療,無(wú)特殊治療，重點(diǎn)在： 加強(qiáng)護(hù)理 對(duì)癥處理 防治并發(fā)癥,（一）一般護(hù)理,呼吸道隔離，至疹后五天；空氣要流通，濕潤(rùn)； 飲食給予流食或半流食，水分要足，勿過(guò)多忌口，不宜過(guò)食油膩及燥熱食物； 臥床休息； 避免強(qiáng)光刺激雙眼； 眼部有分泌物者，可用3-4%硼酸水或生理鹽水紗布輕洗，或滴用0.25%氯霉素眼藥水或涂用抗生素眼膏； 注意保持皮膚及五官（尤其是口腔）的清潔； 皮癢者可用爐甘石洗劑或止癢撲粉,（二）對(duì)癥治療,高熱：退熱藥（氨基比林、柴胡、安乃近等）或物理降溫

12、補(bǔ)充維生素A可顯著降低并發(fā)癥和病死率 煩躁不安：鎮(zhèn)靜藥 高熱、疹密，全身中毒癥狀重：潑尼松 重型麻疹有血小板減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及纖維蛋白原進(jìn)行性減少等DIC或消耗性出血：及早應(yīng)用肝素抗凝治療或輸入新鮮血或血 注：忌用強(qiáng)烈退熱藥、冰水或酒精擦浴,（三）并發(fā)癥治療,麻疹肺炎 心力衰竭 喉炎 腸炎 腦炎或腦脊髓膜炎 亞急性硬化性全腦炎：無(wú)特效療法。一般抗病毒藥物、干擾素誘導(dǎo)劑未見(jiàn)肯定療效；轉(zhuǎn)移因子及干擾素可試用,七、預(yù) 防,策略：采取以接種麻疹減毒疫苗為主的綜合性措施。 1、管理傳染源：五早措施 隔離期限：至病人發(fā)疹后5天，伴有并發(fā)病者延長(zhǎng)至愈后10天； 醫(yī)學(xué)觀察接觸者21天，證實(shí)的接觸者在接觸后3天內(nèi)，進(jìn)行應(yīng)急接種疫苗或5天內(nèi)接種丙種球蛋白（體弱年幼） 兩者不可同時(shí)使用,2、切斷傳播途徑：無(wú)須特殊消毒 物理消毒、通風(fēng)； 少去公共場(chǎng)所,3、保護(hù)易感人群 （1）主動(dòng)免疫（減毒活疫苗）：最