1、.,1,急性上消化道大出血的急救 蘇州市立醫(yī)院東區(qū) 毛果偉,.,2,【定義】急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。上消化道大出血一般指短期內(nèi)出血量在1000ml，占血容量的20。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位,.,3,文獻(xiàn)來源： R Jalan , P C Hayes UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients Departm

2、ent of Internal Medicine, Royal Infirmary of Edinburgh, Lauriston Place, Edinburgh EH3 9YW, UK Gut 2000;46(Suppl 3):iii1-iii15 ( June ) Palmer KR. Non-variceal upper gastrointestinal hemorrage: guidelines. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee.Gut, 2002;51(suppl ) : iv1-iv6,.,4, 食管

3、胃靜脈曲張出血的診治建議(草案) 中華內(nèi)科雜志編輯部 中華內(nèi)科雜志 CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 2006 Vol.45 No.6, 急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治指南(草案) 中華內(nèi)科雜志編輯部 中華內(nèi)科雜志 CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 2005 Vol.44 No.1,.,5,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南 中華內(nèi)科雜志編委會中華消化雜志編委會中華消化內(nèi)鏡雜志編委會（2009年 杭州） 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州） 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分

4、會 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡學(xué)分會 急性上消化道急診診治專家共識 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 中國急救醫(yī)學(xué)2010年4月第30卷第4期,.,6,診 斷 思 路,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血? （是哪一類？哪一種?）,嚴(yán)重嗎？,有并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾病嗎？,.,7,上消化道出血的確立是上消化道出血嗎?,典型臨床表現(xiàn)： 嘔血和黑糞或血便,以及失血性周圍循環(huán)衰竭,.,8,嘔血是指嘔吐鮮紅色血液。 嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)是指嘔吐變性的黑色血液。 （排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、 食物、飲料或藥物） 黑糞是指排出柏油樣大便（成形或不成形）。 便血是指經(jīng)直腸排出紅色血液，常是由于

5、下消化道出血，但偶爾可因大量上消化道出血所致。 有嘔血和黑便的患者的出血一般重于單純黑便患者(C級),急性與慢性出血。 無癥狀或頭暈、乏力。OB（慢性出血）。 頭昏或循環(huán)衰竭，無嘔血，黑便。排除感染、過敏、心原性、神經(jīng)源休克；又排除其它內(nèi)出血的病因，應(yīng)考慮消化道出血，方法肛門指征。,.,9,嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估,失血量、速度和有無循環(huán)衰竭 有無繼續(xù)出血的表現(xiàn) 病因 年齡 伴隨疾病 內(nèi)鏡表現(xiàn),.,10,出血嚴(yán)重程度的估計,出血量ml-10ml: 大便潛血陽性 出血量50ml-100ml: 肉眼黑便 出血量120 bpm ) 收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） 血紅蛋白低于70g/L（

6、50g/L）、或血細(xì)胞比容低于25%、或失血量超過血容量的20%-30% 。,.,61,輸血前交代,認(rèn)真交代病情 征得病人及家屬同意，積極準(zhǔn)備輸血，輸血前查血型交叉，填寫輸血申請單和同意書 查HIV、梅毒抗體、肝炎系列,.,62,如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血。失血量超過血容量的30%，或晶體液用量超過3000-4000ml后，應(yīng)加用膠體，晶體液與膠體液的比例約為4：1，保持： 1.血漿膠體滲透壓2.7kPa(20mmHg)， 2.血清白蛋白25g/L或血清總蛋白50g/L。 改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭最好是要輸全血，輸注庫存血較多時，每 血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣 。 庫存

7、血含氨量較多，在肝硬化患者易誘發(fā)肝性腦病，宜輸新鮮全血。,.,63,最好通過測定中心靜脈壓（）來監(jiān)測輸入量。 正常 513cmH2O 1.中心靜脈壓及血壓均低，血容量不足 2.中心靜脈壓低，血壓正常，示心收縮功能良好，血容量相對不足 3.中心靜脈壓高，血壓低，示心輸出量降低，（常見于心衰），而血容量相對過多 4.中心靜脈壓高，血壓正常或高，示容量血管過度收縮，循環(huán)阻力增加 5.中心靜脈壓正常，血壓低，示心輸出量減少，容量血管收縮過度，血容量不足。,.,64,血容量已補(bǔ)足的指征： 四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤； 脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力； 收縮壓接近正常，脈壓差4kPa（30mmHg）；

8、 肛溫與皮溫差從3轉(zhuǎn)為30ml/h； 中心靜脈壓恢復(fù)正常（513cmH2O）。,.,65,（三）糾正酸中毒 當(dāng)血壓1h測不到或血壓在80/50mmHg以下達(dá)2h，即可發(fā)生明顯的酸中毒。酸中毒若不能糾正，其他一切抗休克的治療將無濟(jì)于事，并可促發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血過程。因為微循環(huán)血pH由7.4降到6.9時，血液的粘稠度將增加6倍。而及時輸入堿性藥物，不僅可糾正酸中毒，尚有明顯的擴(kuò)容作用（5%的碳酸氫納，可吸收4倍于堿性液體的組織液進(jìn)入血循環(huán)）。 在緊急情況下，首次可輸入5%碳酸氫納300ml，然后再根據(jù)化驗結(jié)果繼續(xù)補(bǔ)充。,.,66,（四）血管活性藥物的應(yīng)用 失血性休克一般不宜應(yīng)用血管活性藥物，尤其不

9、可大量、長時間地注用收縮血管的藥物，如新福林、去甲腎上腺素或阿拉明等。否則，可造成重要臟器的缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 如果在休克早期，血容量暫時不能補(bǔ)足，其他抗休克措施尚無條件應(yīng)用時，可作為應(yīng)急措施，根據(jù)血壓情況，少量肌注或短時靜脈點滴阿拉明，使腦及冠狀動脈的灌注得到暫時改善。,.,67,治療休克的關(guān)鍵，在于改善微循環(huán)的灌流量，而微循環(huán)的病理基礎(chǔ)又是小血管痙攣。因此，在補(bǔ)足血容量和糾正酸中毒的情況下，若休克不見好轉(zhuǎn)，則采用擴(kuò)張血管的藥物進(jìn)行治療。血管擴(kuò)張藥物有受體興奮劑，如異丙基腎上腺素及多巴胺，和受體阻斷劑，一般視血壓等情況給予靜脈點滴。 除上述各種處理之外，在補(bǔ)足血容量及糾正酸中毒之后，還要注

10、意應(yīng)用強(qiáng)心藥及利尿藥的指征。如果血壓已好轉(zhuǎn)而尿量仍少于20ml/h，則靜注速尿或甘露醇。如無效果，則應(yīng)考慮有急性腎功能衰竭之可能,.,68,飲食：活動性出血期間應(yīng)禁食。除正處于嘔血或劇烈惡心嘔吐時應(yīng)暫時禁食外，出血46小時后如病情改善，可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。,.,69,藥物治療,經(jīng)研究的非靜脈曲張性出血(主要是消化性潰瘍)的藥物治療有3種： 抑酸藥物 生長抑素 抗纖溶藥物,.,70,胃內(nèi) pH 對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下

11、血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,.,71,胃蛋白酶原的轉(zhuǎn)化呈PH依賴性 PH-5 開始轉(zhuǎn)化 PH-5-3 自我催化 PH-2 最理想,.,72,胃蛋白酶活性呈PH依賴性 PH-1-4 有活性 PH-1.5-3.5 最理想 PH3.5 活性最低 PH4-6 失活 PH6 被破壞,.,73,抑制胃酸分泌藥： 血小板的凝聚在pH6.0時發(fā)揮作用，pH5.0時新形成的凝血塊會被迅速消化而不利于止血。胃內(nèi)pH值的提高可抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，而穩(wěn)定已形成的血痂。,.,74,抑酸藥物,質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 抑制和破壞胃蛋白酶活性 促進(jìn)血小板聚集 提高血凝塊的穩(wěn)定性 Sr

12、inagar的單中心研究顯示在潰瘍出血患者中，口服大劑量奧美拉唑組的再出血少于安慰劑組，需要輸血的次數(shù)亦少。這一研究中未用內(nèi)鏡治療。最令人信服的研究是Lau及其同事進(jìn)行的大規(guī)模研究，顯示奧美拉唑組的再出血率、輸血要求以及住院天數(shù)均較少，這組患者具有死亡率較小的趨勢，雖然未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。潰瘍大出血患者在內(nèi)鏡治療成功后，建議進(jìn)行大劑量奧美拉唑治療(80mg 立即靜脈推注后以8mg/h輸注達(dá)72小時)(B級)。,.,75,急性出血期 宜靜脈給藥 奧美拉唑首量80mg靜脈注射后， 40mg每12h一次靜脈滴注或靜脈注射，一般維持7日后減量或改口服。 西米替丁200mg-400mg或雷尼替丁50mg，

13、每6小時1次；法莫替丁20mg，每12小時一次，靜脈注射或滴注。 H2受體拮抗劑尚無令人信服的數(shù)據(jù)支持H2受體拮抗劑的使用。,.,76,生長抑素,大劑量靜脈內(nèi)生長抑素可抑制酸分泌，減少內(nèi)臟血流，所以理論上是吸引人的止血藥物。 食管靜脈曲張出血時首選。 薈萃分析顯示治療有利(A級)，但是多數(shù)研究的質(zhì)量較差。目前，尚無足夠的數(shù)據(jù)建議在非食管靜脈曲張出血時常規(guī)使用這些藥物。,.,77,抗纖溶藥物,薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率，但可減少對手術(shù)的需要，有降低潰瘍出血患者死亡率的趨勢。這一薈萃分析可能因為包括一項西咪替丁患者的死亡率十分驚人的大規(guī)模研究而受到不成比例的偏差。 如將止血環(huán)酸作為常規(guī)治

14、療還需要作進(jìn)一步的研究。,.,78,立止血（reptilase）： 該藥是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制劑，具有類凝血激酶及類凝血酶的作用，可促進(jìn)出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時間，減少出血量。常規(guī)用量為1-2U日2次，一般靜脈注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。如血中嚴(yán)重缺乏纖維蛋白、血小板等成分，則應(yīng)補(bǔ)充后應(yīng)用。,.,79,局部藥物止血 去甲腎上腺素液:收縮胃內(nèi)血管而起止血作用，對消化性潰瘍及急性胃粘膜損害所致出血可用80mg/L去甲腎上腺素生理鹽水分次口服或經(jīng)胃管注入，每次100-200ml，30-60分鐘1次，重復(fù)3-4次無效者則停用。此藥可致內(nèi)臟血流量減少，老年人慎用

15、。,.,80,凝血酶（Thrombin）：作用于血液中的纖維蛋白原，促使其變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固而達(dá)到局部止血作用，以生理鹽水配制成5萬-50萬U/L的溶液，口服或灌注。其用量可根據(jù)出血量多少而定，每次500U-20000U，1-6小時1次。此外，用藥同時應(yīng)給與H2RA或PPI等抑制胃酸分泌藥（低pH環(huán)境可使凝血酶失活而影響療效）,.,81,內(nèi)鏡治療 藥物噴灑法：常用藥物80mg/L去甲腎上腺素、5%孟氏液、凝血酶及其復(fù)合物。,.,82,局部注射法：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血。常用藥物有 :1：10000腎上腺素溶液,無水乙醇,硬化劑 高頻電凝法 微波凝固法 氬離子凝固

16、術(shù) (APC) 血管夾,.,83,介入治療,少數(shù)嚴(yán)重消化道大出血病人，無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮做選擇性腸系膜動脈造影，找到出血灶的同時進(jìn)行血管栓塞治療,.,84,急診內(nèi)科治療無效者應(yīng)及時手術(shù)治療 非食管靜脈曲張破裂出血中 胃、十二指腸出血主要行胃大部切除術(shù)，血管結(jié)扎術(shù),.,85,外科治療適應(yīng)癥 主要適應(yīng)癥： 雖積極補(bǔ)液且已輸入了3個單位的紅細(xì)胞，未能穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)（如仍處在低血容量狀態(tài)） 應(yīng)用內(nèi)鏡治療未能控制出血 病情穩(wěn)定后出血又復(fù)發(fā)（考慮行第2次內(nèi)鏡治療） 連續(xù)慢性失血每日需輸血3單位。主動脈腸瘺為出血來源。 相對適應(yīng)癥： 罕見血型或難以交叉配血 入院時休克 患有多種內(nèi)科

17、疾病 慢性潰瘍出血（特別是胃潰瘍）,.,86,食管胃底靜脈曲張破裂大出血的急救措施,.,87,食管胃靜脈曲張出血診治流程圖,.,88,補(bǔ)充血容量（有限、消極） 由于出血量大而兇猛，患者常處于失血性休克狀態(tài)，此時快速補(bǔ)液是抗休克治療的重要措施之一。 但是快速大量補(bǔ)液很可能會引起止血后再次出血。有資料表明，失血性休克當(dāng)補(bǔ)液量達(dá)到失血量的60%70%時，門脈壓力（PVP）及肝臟供血量(HBF)已經(jīng)恢復(fù)原水平，繼續(xù)補(bǔ)液導(dǎo)致PVP與HBF的持續(xù)增加而引起再次出血、腹水，有心肺疾病的高齡患者導(dǎo)致肺水腫。所以快速補(bǔ)液時，為避免再出血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏，使血壓恢復(fù)至正常下限水平即可。這樣既保證了心、腦、腎

18、等重要器官的供血又不致使門脈壓力過于升高。,.,89,血管加壓素（vasopressin）垂體后葉素可通過對內(nèi)臟小血管主要是腸系膜動脈和肝動脈的收縮作用，降低門靜脈血流量和門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，包括降低曲張靜脈內(nèi)的血流量和壓力而達(dá)到止血效果。推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，必要時可逐漸增加劑量至0.4U/min。 垂體后葉素對體循環(huán)的副作用 聯(lián)合硝酸甘油1050ug/min v gtt 減少加壓素副作用，提高止血率和耐受性。 三甘氨?；嚢彼峒訅核馗弊饔眯?，依從性好，可降低病死率。,.,90,生長抑素（somatostatin）及其類似物 施他寧人工合成的環(huán)狀14肽生長抑素 奧曲肽

19、人工合成的環(huán)狀8肽生長抑素 該類藥物有減少內(nèi)臟血流量、降低門靜脈壓力及抑制胃酸分泌的作用。主要用于治療食管胃底靜脈曲張破裂所致的出血，療效優(yōu)于血管加壓素，且副作用少見。,.,91,施他寧（十四肽）可抑制促胃液素和胃酸、胃蛋白酶的分泌，并可明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，而不引起循環(huán)動脈壓的變化，從而降低門脈壓，用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血。用法為首劑250g靜脈緩注，繼以250g/h持續(xù)靜脈滴注，,.,92,施他寧半衰期較短，約1-3分鐘，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過分鐘，應(yīng)重新注射首劑。 奧曲肽（八肽）半衰期較長，約70-90分鐘，用法為首劑100g靜脈緩注，繼以25-50g/h持續(xù)靜

20、脈滴注。,.,93,抗生素在曲張靜脈出血中的應(yīng)用。約20%伴有上胃腸道出血的肝硬化患者在入院48小時內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌感染，2周內(nèi)增至35-66%。再出血率、出血控制率和治療后果與細(xì)菌感染有密切關(guān)系。抗生素對預(yù)防院內(nèi)感染、菌血癥和自發(fā)性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要預(yù)防性抗生素治療?？股氐倪x擇因地而宜，大多數(shù)應(yīng)用氧氟沙星1克/天。,.,94,三腔雙囊管的應(yīng)用,.,95,氣囊壓迫止血,治 療,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),優(yōu)點:止血確實,缺點: 痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息, 食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高 但對門脈高壓的胃孤立靜脈瘤破裂、門脈高壓性胃病、 合并潰瘍出血