1、.,1,CVD合并高血糖患者的血糖管理目標(biāo),請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽母睒?biāo)題,.,2,住院患者高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血糖與心血管疾病關(guān)系 成人住院患者高血糖的管理 低血糖、血壓及血脂的管理,.,3,知識(shí)回顧,表1 糖代謝的分類和標(biāo)準(zhǔn)(單位:mmol/L),.,4,糖尿?。?1）糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmolL； 2）空腹血漿葡萄糖水平7.0mmolL 3）OGTT 2h血糖11.1mmoLL (確診無(wú)癥狀患者，需要不同時(shí)間2次檢驗(yàn)結(jié)果異常),.,5,知識(shí)回顧（續(xù)）,FBG主要反映細(xì)胞基礎(chǔ)胰島素分泌功能的狀況和肝臟胰島素抵抗的程度 負(fù)荷后血糖主要反映餐后細(xì)胞早相胰島素分泌的功能和外周組織(

2、肌肉與脂肪等)胰島素抵抗的程度,.,6,成人住院患者高血糖,住院高血糖：患者住院期間任意時(shí)點(diǎn)的靜脈血漿葡萄糖水平7. 8mmol / L 包括:應(yīng)激性高血糖、藥源性高血糖如糖皮質(zhì)激素所致高血糖、糖尿病前期、新診斷糖尿病、已知糖尿病及妊娠期顯性糖尿病和 GDM 等,.,7,.,8,.,9,應(yīng)激性高血糖 (stress-induced hyperglycemia,SHG)：,定義：通常指先前無(wú)糖尿病證據(jù)但在嚴(yán)重疾病期間出現(xiàn)的短暫性高血糖 臨床意義: 1、與患者不良預(yù)后直接相關(guān)(其病死率為血糖正常者的18.3倍,糖尿病患者的2.7倍) 2、可增加發(fā)生腎功能衰竭、急性心肌梗死、腦血管事件以及非糖尿病患

3、者發(fā)展為型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn),.,10,高血糖與CVD,高血糖是重要的心血管系統(tǒng)危險(xiǎn)因素，可顯著增加心血管疾病的發(fā)病率與死亡率 無(wú)論有無(wú)糖尿病，F(xiàn)BG 5mmol /L 或9. 1,住院及 3 年累計(jì)死亡率均顯著增加，呈 U 型曲線;FBG 5. 1mmol /L 及 7. 0mmol /L,糖尿病或非糖尿病心肌梗死患者預(yù)后最好(Shi-Wei Yang,2010),.,11,冠心病患者中75一80有不同程度糖代謝障礙 負(fù)荷后血糖水平是CVD死亡及全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(Nakagami T,2011),.,12,糖尿病患者出現(xiàn)心血管疾病的可能性是正常人群的2-6倍 人群前瞻研究資料顯示，無(wú)糖尿病者

4、首發(fā)心肌梗死存活的患者的8年存活率與有糖尿病而無(wú)心肌梗死患者的8年存活率相似，因此糖尿病又被稱為冠心病的等危癥 血糖升高是ACS（急性冠狀動(dòng)脈綜合癥）患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素 . .,.,13,急性心血管事件患者應(yīng)常規(guī)查血糖。如合并嚴(yán)重高血糖(空腹血糖超過(guò)8mmol / L、餐后血糖超過(guò)13 mmol / L)，應(yīng)該在加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，盡可能應(yīng)用胰島素控制血糖 急性心血管事件合并嚴(yán)重高血糖是預(yù)后不良的重要標(biāo)志，應(yīng)盡快、安全、平穩(wěn)地控制高血糖,2011中國(guó)心血管疾病預(yù)防指南,.,14,.,15,高血糖管理總體原則PK高血壓,血糖控制目標(biāo)個(gè)體化; 一般不必快速降糖和快速達(dá)標(biāo); 糖尿病患者住院期間

5、血糖不一定要達(dá)標(biāo); 降糖治療應(yīng)盡量避免低血糖,盡量避免超重及肥胖患者體重增加; 不能因采用寬松血糖管理而增加感染和高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn),.,16,案例,某床，女性，67歲 診斷：高血壓3級(jí)，很高危；2型糖尿病 高血壓病史10年，糖尿病病史9年 測(cè)餐后血糖10.6，高不高？,.,17,表2 成人住院高血糖患者血糖控制目標(biāo)分層(單位:mmol/L),2013中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí),.,18,2001 年有研究報(bào)道，在 SICU, 胰島素強(qiáng)化治療組(血糖控制在4. 4 6. 1 mmol / L)較常規(guī)治療組(血糖控制在10 11. 1 mmol / L)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少

6、對(duì)住院 患 者 尤 其 是 ICU 患 者 進(jìn) 行 嚴(yán) 格 控 制 血 糖(4. 4 6. 1 mmol / L)一度成為絕大多數(shù)臨床醫(yī)生的選擇,.,19,但后續(xù)多個(gè)研究發(fā)現(xiàn),在ICU,嚴(yán)格血糖控制時(shí)住院患者死亡率不僅沒(méi)下降,反而增高,這可能與嚴(yán)格控制血糖帶來(lái)的低血糖事件增加有關(guān) 低血糖誘導(dǎo)兒茶酚胺、腎上腺素放增多加重心肌缺血和誘發(fā)心律失常 近年來(lái)，大量研究表明，病程較長(zhǎng)或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的糖尿病患者的血糖控制并非越嚴(yán)越好,.,20,一般標(biāo)準(zhǔn)：,腦心血管病高危人群 糖皮質(zhì)激素治療 獨(dú)居的非老年患者,若無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)及腦心血管病 單純應(yīng)激性高血糖等,.,21,寬松標(biāo)準(zhǔn)：,1）低血糖高危人群: 糖尿病

7、病程15 年、有無(wú)感知性低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動(dòng)大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀的患者 2）已患有腦心血管病的患者 3）肝腎功能不全 4）超老年患者 5）預(yù)期壽命5 年如癌癥、精神或智力障礙、老年獨(dú)居、胃腸外營(yíng)養(yǎng)或胃腸營(yíng)養(yǎng)等 6）重癥監(jiān)護(hù)病房,.,22,嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)：,早期輕癥患者， 強(qiáng)化降糖達(dá)標(biāo)以減少心血管疾病事件 新診斷、病程較短、無(wú)并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年( 65 歲)糖尿病患者: 若降糖治療無(wú)低血糖及體重增加(超重和肥胖患者)等不良反應(yīng),且有醫(yī)療條件和健康需求,依從性好,.,23,腦心血管病高危人群,采用用一般標(biāo)準(zhǔn) 具體內(nèi)容： FBG 或 PMBG 6 8 mmol / L，2hPBG 或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平8 10 mmol / L 證據(jù)水平A級(jí),.,24,已患腦心血管病者,采用寬松目標(biāo) 具體內(nèi)容： FBG 或PMBG 8 10 mmol / L,2hPBG 或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平8 12 mmol / L,甚至最高血糖可放寬至13. 9 mmol / L 證