1、精品普外科（六病室）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值一、科室管理（50分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章2.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4.制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任5、建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。6學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。二、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）1.依據(jù)工作量及需求，合理安排專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量 2 門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。3 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。三

2、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）1 由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生，護(hù)士，按照制度，程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。2由上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核對(duì)住院診療（藥物，手術(shù)/介入、康復(fù)）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。3.應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化4.加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。5.加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。6.按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求進(jìn)行記錄。7貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理方法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。五、患者服務(wù)與持續(xù)改

3、進(jìn)（50分）1醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。2維護(hù)患者的合法權(quán)益。3患者投訴與糾紛處理。4患者及其家屬教育與溝通。5 就診環(huán)境管理。6.患者評(píng)估六、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。2.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部分及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。3.提高用藥安全。4、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。5.防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少壓瘡發(fā)生。6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）1. 根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。2.合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)3.病

4、區(qū)醫(yī)院感染防控。4教育與培訓(xùn)八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（150分）1實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理、確保手術(shù)質(zhì)量。2.實(shí)行圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2. 積極做好術(shù)后教育、功能鍛煉和隨訪(fǎng)，努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量九、專(zhuān)科醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）1.腹腔鏡下診斷和治療。2.三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。3. 臨床路徑及單病種質(zhì)量控制。3.“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”1、無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。2、所有在科室職業(yè)的醫(yī)生、護(hù)士均已注冊(cè)。3、職業(yè)醫(yī)生、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。4、無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7、一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。8、一切醫(yī)

5、療行為中無(wú)收受回扣。1. 科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對(duì)制度，病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。2. 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，重點(diǎn)是中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)護(hù)士管理那辦法，以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦

6、法、醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例醫(yī)院感染管理辦法。1. 醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1.制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助方案。2有與相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠道。1科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。2. 科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。3. 每年對(duì)本科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的專(zhuān)科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。1 學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級(jí)以上（含省級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。2 學(xué)科帶頭人在本專(zhuān)業(yè)省級(jí)以上（含省級(jí)）學(xué)術(shù)組織人委員以上職務(wù)。1、科室嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診醫(yī)療工作管理規(guī)定，服從門(mén)診部統(tǒng)

7、一安排。2 門(mén)診醫(yī)師按時(shí)上班，堅(jiān)持專(zhuān)家門(mén)診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生，實(shí)習(xí)生上門(mén)診3 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門(mén)診會(huì)診制。4對(duì)門(mén)診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。5做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。6副高以上職稱(chēng)門(mén)診所占比例60%7在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。1 門(mén)診病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合要求 。2 門(mén)診處方及檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合要求1 執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法，疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。2嚴(yán)格遵照預(yù)檢，分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔

8、離和消毒。3 在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門(mén)診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。4所有工作人員在接診過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。1 、病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度2、普通患者入院后由當(dāng)班就醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。3、危急重病人入院后醫(yī)生和護(hù)士立即進(jìn)行初步評(píng)估，立即通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。1 普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評(píng)估結(jié)果及診療方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。2危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)生及以上職稱(chēng)者擔(dān)任組長(zhǎng)，隨時(shí)記錄病人

9、病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。3在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診療方案，并加以實(shí)施。4. 急診手術(shù)必須請(qǐng)示二線(xiàn)醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。1根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療途徑，根據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。2.執(zhí)行臨床路經(jīng)的過(guò)程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特點(diǎn)是核心制度必須落實(shí)。1）交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人 應(yīng)實(shí)行床旁交班。2）查房制度：入院2小時(shí)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上醫(yī)師查房，住院醫(yī)師隨時(shí)查看病人

10、，主治醫(yī)師上下午各查看一次。危重病人隨時(shí)查看、副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師每周至少查房一次、住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房，周末應(yīng)有主治醫(yī)師以及上職稱(chēng)醫(yī)師查房，節(jié)假日副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師查房、3）疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜等可邀請(qǐng)相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師主持進(jìn)行。5）手術(shù)分級(jí)制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)管理制度。6）會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院總及以上職稱(chēng)醫(yī)師會(huì)診 7)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，

11、應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類(lèi)疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書(shū)，并進(jìn)行輸血全套檢查；血袋必須及時(shí)回收，輸血有記錄。1. 病區(qū)的搶救藥品、器材設(shè)備，搶救車(chē)中藥品器材、吸痰器、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。2. 搶救車(chē)實(shí)行專(zhuān)人管理，物品、藥品定位放置，補(bǔ)充及時(shí)。3. 急救藥品保存規(guī)范，無(wú)裸裝，無(wú)變質(zhì)及過(guò)期，基數(shù)固定，有交接、有記錄、4. 保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。1. 病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)胡管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、

12、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。2. 制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%。3. 護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。4. 毒麻藥基數(shù)固定，專(zhuān)人、專(zhuān)柜、加鎖管理，交接班記錄及時(shí)，未用完的毒麻藥品有銷(xiāo)毀記錄，空安瓶回收。5. 藥品分柜放置，標(biāo)志明確；藥品標(biāo)識(shí)明確；藥品標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。6. 保證對(duì)危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，措施要具體，檢查對(duì)危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效；對(duì)危重 病人是否實(shí)行床旁交接；對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛警示標(biāo)識(shí)。7. 輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過(guò)程實(shí)

13、施監(jiān)測(cè)并有記錄。1. 護(hù)理計(jì)劃及時(shí)落實(shí)到位，措施有針對(duì)性。2. 體溫單填寫(xiě)規(guī)范，記錄完整。3. 醫(yī)囑處理及時(shí)，查對(duì)認(rèn)真，記錄規(guī)范。4. 護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，能體現(xiàn)專(zhuān)科特色，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。1護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實(shí)施。2護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。3護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅(jiān)持“六步”洗手法，定期接受衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。4各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。5無(wú)菌物品及無(wú)菌液體包裝完整，專(zhuān)柜放置，無(wú)過(guò)期及破損。6使用中的消毒夜有監(jiān)測(cè)，有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期。7用后物品處理規(guī)范。8垃圾

14、分類(lèi)存放、銳器有專(zhuān)用容器收集，處理及時(shí)。1應(yīng)盡力使本專(zhuān)業(yè)患者從急診、門(mén)診到住院、出院及健康教育和隨訪(fǎng)的連貫性。2各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。3患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。1患者及其法定代理人對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處，費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者在知情上午情況下有選擇的權(quán)利。2科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書(shū)面“知情同意”3保護(hù)患者隱私勸，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見(jiàn)。1、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值和信仰以及維護(hù)

15、患者和家屬的權(quán)利。2 科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。1.科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2.保護(hù)患者的隱私。1.科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情管理。2.患者病情評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。1.在各類(lèi)診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查隊(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書(shū)。3.建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段。1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部

16、完成。2.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度。3.嚴(yán)格執(zhí)行多部門(mén)共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。1.病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。2.在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。1.必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。2.科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。3.臨床對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)；立即重復(fù)檢查。1.病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和語(yǔ)言提示等，防止患者跌倒、墜床事件的發(fā)生。2.建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。3.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。4.認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡的處理。1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。2.針

17、對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康教育知識(shí)，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。3.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。按照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。1. 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。掌握非限制類(lèi)抗生素，限制類(lèi)抗生素及特殊類(lèi)抗生素使用指征。2. 嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。3. 氟喹諾酮類(lèi)抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎，社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類(lèi)藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮類(lèi)藥物時(shí)必須要有病院微生物的支持。4. 嚴(yán)格執(zhí)

18、行“圍生期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)前30分鐘至2小時(shí)類(lèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)或或失血量大于1500ml 應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，1類(lèi)切口不使用或24小時(shí)內(nèi)停用抗生素，2類(lèi)切口48小時(shí)內(nèi)停用抗生素，3類(lèi)切口抗生素使用3至7天類(lèi)停藥。預(yù)防性抗菌藥物使用種類(lèi)選擇參照衛(wèi)生部常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表執(zhí)行。5. 積極開(kāi)展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰后其他體液。6. 積極配合醫(yī)院耐藥菌(MDRO)的檢測(cè)，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。1醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌手術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。2可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理制度符合規(guī)范。一

19、次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。3常用無(wú)菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無(wú)菌貯槽中的滅菌物品一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。4. 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥室換藥，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。特殊感染病人需要進(jìn)行隔離。5. 嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致感染的各項(xiàng)措施。6. 加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。7. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類(lèi)管理，標(biāo)識(shí)清楚。1. 醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。1.實(shí)行手術(shù)四級(jí)管理制度。2.監(jiān)理科室手術(shù)醫(yī)師資格

20、分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級(jí)手術(shù)。3.特殊手術(shù)根據(jù)不同類(lèi)型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)部、院長(zhǎng)三級(jí)審批制度。1.術(shù)前：應(yīng)對(duì)患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式選擇進(jìn)行充分評(píng)估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到位，手術(shù)前各項(xiàng)查對(duì)無(wú)誤，擇期手術(shù)者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或者代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。2.術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理、術(shù)式改變及時(shí)告知家長(zhǎng)或委托人。3.術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人，并有記錄。做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃工作，

21、并記錄在病歷中。4,。手術(shù)全過(guò)程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。認(rèn)真填報(bào)手術(shù)安全核對(duì)表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。5.大型手術(shù)或?yàn)橹鼗颊邔?shí)行“危重程度評(píng)估”制度，達(dá)到ICU標(biāo)準(zhǔn)的送ICU。麻醉復(fù)蘇后ICU病人回房必須有交接記錄。加強(qiáng)患者“二次手術(shù)”管理，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改或控制體系。1. 術(shù)后積極做好康復(fù)教育、功能鍛煉指導(dǎo)，并建立隨訪(fǎng)。1嚴(yán)格掌握腹腔鏡使用指證。2嚴(yán)格掌握腹腔鏡技術(shù)操作規(guī)范3嚴(yán)格做好腹腔鏡清洗、消毒工作。4不斷開(kāi)展腹腔鏡下診斷和治療項(xiàng)目。科室必須完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。1.乳腺癌進(jìn)行乳腺癌切除術(shù)。2.小兒腹股溝斜疝行疝高位結(jié)扎術(shù)。3.成人腹股溝

22、疝無(wú)張力性修補(bǔ)術(shù)4.急性闌尾炎闌尾切除術(shù)。1.完成醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)生或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類(lèi)情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。凡出現(xiàn)此類(lèi)情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣一分。隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員12名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)

23、、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目、制度和實(shí)施措施的酌情扣分。無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門(mén)診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排，頂替者不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行者，視其情況扣分。無(wú)監(jiān)督措施不到位視其情況酌情扣分。無(wú)相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。未達(dá)比例者不得分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)生擅自離崗者不得分。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范者酌情扣分。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范者酌情扣分。未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。未嚴(yán)格遵照疫檢，分檢制度，酌情扣分。未執(zhí)行好消毒隔離措施，

24、酌情扣分。未做好無(wú)菌操作，酌情扣分未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分未按照規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未成立搶救小組的不得分。未隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分。科室未進(jìn)行疑難病討論的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。無(wú)診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。未落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行，該項(xiàng)不得分。對(duì)核心制度落實(shí)不到位的，視其情況酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣一分未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣一分。急救藥品過(guò)期、變質(zhì)不得分；未按規(guī)定要求固定基數(shù)、未做到班班交班及交班無(wú)記錄每一項(xiàng)扣0.5分。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求各扣一分。 無(wú)管

25、理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。無(wú)不良事件的防范措施、上報(bào)制度及流程的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。抽查3名護(hù)士，查對(duì)制度執(zhí)行不到位，每人扣1分，遺囑漏執(zhí)行扣2分。未按要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標(biāo)識(shí)不規(guī)范扣0.5分；高危藥品無(wú)紅色標(biāo)識(shí)扣1分。對(duì)高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分；無(wú)警示標(biāo)識(shí)扣1分；護(hù)理措施落實(shí)不到位，患者發(fā)生燙傷，墜床、非難免壓瘡不得分。執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣一分。一項(xiàng)不符合要求扣一分。體溫單填寫(xiě)不全每一項(xiàng)扣0.5分。醫(yī)囑處理不及時(shí)扣一分；未做到班班查對(duì)扣一分。一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。抽查3名護(hù)士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)

26、行有缺陷每人每項(xiàng)扣1分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)不合格扣2分。監(jiān)測(cè)不達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分無(wú)菌物品及過(guò)期不得分，放置不規(guī)范扣0.5分。消毒液過(guò)期不得分；監(jiān)測(cè)不合格不得分；標(biāo)識(shí)不清扣1分。用后物品處理不規(guī)范扣1分。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時(shí)扣1分。服務(wù)流程秩序混亂不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者代理人簽字的不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整改意見(jiàn)不得分，記錄或整改意見(jiàn)不完善的酌情扣分。

27、不尊重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。未向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識(shí)教育和指導(dǎo)不得分環(huán)境臟亂，遭到病人投訴不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分無(wú)患者病情評(píng)估不得分。住院病歷中無(wú)記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種查對(duì)制度酌情扣分。未簽署知情同意書(shū)不得分。手術(shù)患者無(wú)腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分的酌情扣分。無(wú)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度的不得分。無(wú)相關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)分險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程不得分。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分?？剖椅唇?bào)告制度不得分。無(wú)“危險(xiǎn)值“報(bào)告登記不得分。未對(duì)陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果不得分。無(wú)相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)不得分。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分。無(wú)相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度不得分。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情