1、.中心靜脈壓的監(jiān)測：什么是中心靜脈壓(CVP )？ 中央venous pressure CVP是指右心房或上下腔靜脈胸腔段的壓力。危重患者血流動力學(xué)監(jiān)測、休克、心肺復(fù)蘇后、體外循環(huán)心臟手術(shù)后、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重外傷、外科大手術(shù)后及大手術(shù)后的患者及其他危重患者、Swan-Ganz浮置導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管的監(jiān)測CVP、適應(yīng)癥、ICU CCU急診科有出血傾向的人。 指導(dǎo)測定途徑、Swan-Ganz浮置導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管、臨床意義clinical meaning、液體治療常用的簡便方法，了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的、心源性少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不足同時監(jiān)測對評價(jià)血容量(心臟前負(fù)荷

2、)、右心功能、心包填充有重大意義的中心靜脈壓和血壓，比較其動態(tài)變化，取更有意義、補(bǔ)液試驗(yàn)、等滲透鹽水250ml，510分鐘內(nèi)進(jìn)行靜脈注入。 如果血壓上升，中心靜脈壓不變，就提示血液容量不足。 血壓不變，中心靜脈壓上升35cmH2O，提示心功能不全。 中心靜脈壓正常，血壓下降，提示心功能不全和血容量不足，可以進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)：值得關(guān)注的問題，中心靜脈壓存在個體化差異，監(jiān)測中心靜脈壓的意義是補(bǔ)液沖擊試驗(yàn)，是持續(xù)測定對照。 中心靜脈導(dǎo)管、末端位于大中心靜脈的導(dǎo)管通過鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、頭靜脈或正中靜脈進(jìn)入上靜脈，通過大腿靜脈、大隱靜脈進(jìn)入下大靜脈。 中心靜脈導(dǎo)管，圖7 :常用CVP穿刺包(a

3、:a )。 b :雙腔管)、a、b、中心靜脈置管、中心靜脈導(dǎo)管、中心靜脈穿刺置管后的觀察和護(hù)理、滴下速度的觀察液體經(jīng)過中心靜脈導(dǎo)管的重力滴下速度可以達(dá)到80滴/分鐘以上，發(fā)現(xiàn)重力滴下速度慢的情況下，導(dǎo)管的固定是否合適，是否有折扣或移動如果不能通過導(dǎo)管順利采血，導(dǎo)管有可能從靜脈內(nèi)脫落，或者導(dǎo)管中有血液凝固塊的話，應(yīng)該考慮在相反的一側(cè)重新配置管。 如果使用輸液泵輸液，每天至少將輸液線路從輸液泵上脫離一次，檢查重力滴速是否正常，立即發(fā)現(xiàn)上述問題。中心靜脈穿刺留置后的觀察和護(hù)理、漏液的觀察是導(dǎo)管老化、折斷或從靜脈內(nèi)脫離時，液體有可能從導(dǎo)管的破損處和脫皮點(diǎn)漏出。 如果發(fā)現(xiàn)上述情況，請立即更換導(dǎo)管。 導(dǎo)管

4、破裂會損害整個輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性，如果不拔掉導(dǎo)管，容易因微生物的侵入導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。 中心靜脈穿刺留置后的觀察和護(hù)理、敷料和輸液管穿刺部位的敷料必須每天更換一次。 更換調(diào)味汁時，請嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。 操作方法很輕，在取下舊調(diào)味汁和膠帶時不要錯誤地拔管子。 穿刺部位的皮膚需要通常的毒時，首先用丙酮去除局部皮膚的油脂和皮膚上殘留的膠帶的痕跡，注意固定軟線是否松弛或脫落，皮膚上有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。 如果發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的線松了，必須馬上拔掉，重新固定。 皮膚有炎癥反應(yīng)或感染持續(xù)發(fā)展的情況下，必須拔掉導(dǎo)管。中心靜脈穿刺留置后的觀察和護(hù)理、敷料和輸液管的更換條件者使用輸液端過濾器，阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)

5、管敗血癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時間。 為了防止導(dǎo)管內(nèi)的血液凝固，輸液用肝素液和生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。 CVP的測量操作、開放測量法、開放測量法、零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將壓力管刻度“0”調(diào)整到與右心房平行(相當(dāng)于平臥時腋窩中央線第4肋間)的水平，或用水平儀測量右心房水平的壓力管讀取值，該讀取值為零確認(rèn)管道通暢：次血好。 液面因呼吸而上下變動。負(fù)荷：三面轉(zhuǎn)動輸液管和壓力管，壓力管內(nèi)液面上升，液面高于患者的實(shí)際CVP值，同時不能從上端噴嘴流出。 調(diào)節(jié)三方，關(guān)閉輸液通道，通過壓力管和靜脈導(dǎo)管，壓力管內(nèi)的液面下降，液面不下降時讀取。 調(diào)節(jié)三方，關(guān)閉壓力管，打開輸液通道。 開放測定法，閉環(huán)CVP測定，護(hù)士準(zhǔn)備：服

6、裝齊全，洗手，戴口罩的準(zhǔn)備：一次性壓力傳感器，壓力感應(yīng)線，肝素稀釋液和無菌生理鹽水，卷曲，無菌毛巾，碘酒，酒精，無菌棉棒，無菌保持物鑷子，加壓包，10 封閉CVP的測定，封閉CVP的測定評價(jià)深靜脈管留置管的深度，評價(jià)穿刺點(diǎn)有無腫脹滲出，封閉CVP的測定，將導(dǎo)線連接壓力模塊，設(shè)置監(jiān)視器CVP通路，警報(bào)限制標(biāo)尺，封閉CVP的測定，將肝素稀釋液和生理鹽水放入壓力包中， 加壓150-300mmHg，吊在輸液架上，消毒肝素稀釋液和生理鹽水的瓶口，把一次性壓力傳感器插入管端，插入液面下，打開管閥排氣，連接一次性壓力傳感器和導(dǎo)線，閉合的CVP的測定，患者取平臥位，中心靜脈閉合的CVP測定，在中心靜脈接口上鋪

7、上無菌毛巾，關(guān)閉CVP管道開關(guān)，打開CVP接口，給管端加生理鹽水的注射器消毒，打開開關(guān)采血判斷CVP導(dǎo)管是否通暢，檢查CVP導(dǎo)管的深度，關(guān)閉連接一次性壓力傳感器和CVP導(dǎo)管，打孔機(jī)將傳感器放置在患者的右心房水平(即第4肋間肋線)，關(guān)閉的CVP的測定是：首先把傳感器關(guān)閉在患者一側(cè)，把傳感器通過大氣，按下零按鈕結(jié)束復(fù)位，關(guān)閉大氣一側(cè)觀察閉合的CVP的測定，畫面CVP的典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)，閉合的CVP的測定，整理床單位，患者取舒適的體位整理用的東西，回去，幫助洗手，5-12cmH20 (0.49-1.18kpa )，正常值： 臨床護(hù)理clinical tending校正零點(diǎn)：零點(diǎn)-腋窩中線第四

8、肋間，器械自動校正零點(diǎn)體位不要求在平臥位改變體位后，加載前要重新校正零點(diǎn)。 22222222222222222222222222222226不加載時作為輸液途徑，繼續(xù)輸液使之順利。 懷疑管腔堵塞時不能強(qiáng)行注入，立即用尿激酶10000U注入導(dǎo)管，20-30min后可以吸出血液凝固塊，預(yù)防感染：穿刺部位每天消毒更換敷料，觀察穿刺點(diǎn)有無紅、腫等炎癥反應(yīng)， 適時更換測壓管，盡量減少靜脈注射的機(jī)會，嚴(yán)格無菌操作在留置中懷疑感染，必須立即拔掉中心靜脈導(dǎo)管，并切取導(dǎo)管近心端的2-3cm進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，正確測定：機(jī)械通氣中PEEP、cv 加載時病情應(yīng)暫時取下呼吸器，或在安靜后1015分鐘內(nèi)測定PEEP咳嗽、吸痰

9、、嘔吐、躁動、痙攣。藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)：不要在加載清洗系統(tǒng)中加入血管活性藥物或其他急救藥物或鉀溶液，加載時中斷上述藥物的進(jìn)口或加載后，由于溶液的迅速投入體內(nèi)，引起血壓或心率的變化，甚至可以防止危及生命。 影響中心靜脈壓的因素之一的病理因素：張力性氣胸、心包填充、右心和雙心衰竭、心房顫動、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過剩、肺梗塞、縱隔壓迫、狹窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等使中心靜脈壓降低到低血容量、脫水、周圍血管張力降低等，影響中心靜脈壓的因素， 二神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多，則中心靜脈壓升高；影響中心靜脈壓的因素；三種藥物因素加載時或加載前應(yīng)用血管收縮藥，則中心靜脈壓升高。 使用血管擴(kuò)張藥和強(qiáng)心藥可以降低中心靜脈壓。 輸入50%的糖水和脂肪乳劑后，加載后中心靜脈壓會下降，一般用等滲透液加載