1、.,1,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 吳宏憲,如何正確閱讀冠脈CTA圖像,.,2,臨床應(yīng)用,金標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影,冠脈CTA,.,3,冠脈CTA圖像,這么多CTA圖像都有什么用，如何分析？,.,4,冠狀動(dòng)脈的大體解剖,.,5,冠狀動(dòng)脈主要分支模式圖,Main LCA: 左主干 LAD：前降支 LCx：回旋支 RCA：右冠狀動(dòng)脈 SN：竇房結(jié)支 CB：圓錐支 AM：銳緣支 OM：鈍緣支 PD：后降支 PL：左室后支,表面成像 VR （volume rendering ） 曲面重建 CPR （curved plannar reconstruction ） 冠脈探針 （probe）,圖像后處理- 3種重建模式,

2、.,7,3種重建模式,.,8,表面成像（VR）：看大體，不看狹窄,1、表面成像（VR）,.,9,什么是表面成像（VR）,表面成像：就是顯示心臟和冠脈表面輪廓，主要觀察冠狀動(dòng)脈的起源、走形等大體輪廓。,.,10,VR看：冠脈起源,冠脈起源異常：冠狀動(dòng)脈單冠畸形,.,11,表面成像: 主要看冠脈動(dòng)脈走形,VR看：冠脈走形,.,12,VR看：橋血管走形、吻合口位置,AOLAD,兩支靜脈橋均開口于主動(dòng)脈前壁,.,13,同一病人，同一血管，不同處理?xiàng)l件,輕度狹窄,中度狹窄,重度狹窄,VR圖像不能看狹窄,.,14,曲面重建（CPR）：看指定血管，看狹窄,2、曲面重建（CPR）,.,15,什么是曲面重建（C

3、PR）,曲面重建：把彎曲走形的冠狀動(dòng)脈，通過后處理軟件，在同一個(gè)二維平面上顯示同一根血管。一般顯示23個(gè)圖像,表面成像,曲面重建,.,16,什么是曲面重建（CPR）,選中血管 選中血管 水平切 垂直切 斜切,選中需要觀察的血管，然后以管腔中心為軸線， 進(jìn)行多角度切面。,.,17,CPR為什么看多個(gè)圖像呢？,漏掉斑塊 發(fā)現(xiàn)斑塊 低估斑塊,因?yàn)?，?dāng)斑塊偏心生長時(shí)，一個(gè)切面不能正確的反應(yīng)斑塊的大小， 有時(shí)還會(huì)漏掉斑塊，因此需要多個(gè)角度。,水平切,垂直切,斜切,.,18,CPR只能看指定血管,左圖：LAD重建圖 右圖：D1重建圖 右圖中LAD并沒有顯示全貌，因此不能判斷LAD血管病變情況。,.,19,

4、無狹窄 輕度狹窄 重度狹窄,同一病變?cè)诓煌忻嫔媳憩F(xiàn)狹窄程度不同，以狹窄程度最重切面為準(zhǔn)。,CPR看：狹窄程度最重切面,.,20,狹窄程度分析：步驟一,選出所有曲面重建圖像中、經(jīng)肉眼觀察判斷狹窄程度最嚴(yán)重的圖像。,.,21,狹窄程度分析：步驟二,近段的正常管腔直徑（a） 最狹窄處的管腔直徑（b）,狹窄程度=(a-b)/a,.,22,目前，國際上通用的管腔狹窄標(biāo)準(zhǔn)有6個(gè)分級(jí)。 正常：無斑塊、無狹窄； 輕微：有斑塊，狹窄25%； 輕度：有斑塊，25%49%狹窄； 中度：有斑塊，50%69%狹窄； 重度：有斑塊，70%99%狹窄； 閉塞：100%狹窄。,判斷管腔狹窄程度,.,23,判斷斑塊累及范圍,

5、局限性狹窄：即長度20mm的狹窄。,.,24,冠脈探針： 結(jié)合曲面重建（CRP），看橫截面,3、冠脈探針（probe）,.,25,什么是冠脈探針（probe）,冠脈探針,曲面重建,LAD,冠脈探針：是以圖像中的小點(diǎn)為中心，向上、向下1mm一層，分別顯示數(shù)個(gè)斷層，觀察一定長度的冠脈管腔橫截面。,表面成像,.,26,冠脈探針,作用：真實(shí)顯示管腔橫截面，避免在后處理過程中的圖像變形。,.,27,實(shí)例分析,.,28,斑塊分析一：非鈣化斑塊,【知識(shí)點(diǎn)】1.非鈣化斑塊在冠脈CTA上為灰色。2.非鈣化斑塊，CTA識(shí)別準(zhǔn)確。,RCA,曲面重建圖像,.,29,斑塊分析一：非鈣化斑塊,冠脈探針,RCA,管腔： 圖

6、像中央白色較亮的高密度影 非鈣化斑塊：管腔周圍灰色的低密度影,.,30,血管造影（DSA）圖像可清晰看到RCA近段存在一處中度狹窄，與冠脈CTA結(jié)果吻合。,斑塊分析一：非鈣化斑塊,冠脈 CTA,冠脈造影,RCA,.,31,斑塊分析二：混合斑塊,【知識(shí)點(diǎn)】1.混合斑塊包括鈣化與非鈣化成分。2.鈣化斑塊在冠脈CTA上為高亮白色。3.混合斑塊，CTA識(shí)別準(zhǔn)確。,LAD,.,32,管腔： 圖像中央白色較亮的高密度影 鈣化斑塊： 比管腔更亮的、更高密度影 非鈣化斑塊：管腔周圍灰色的低密度影,斑塊分析二：混合斑塊,冠脈探針,.,33,斑塊分析二：混合斑塊,冠脈 CTA,冠脈造影,冠脈CTA與DSA均提示L

7、AD近段存在重度狹窄，兩者結(jié)果吻合。,LAD,.,34,斑塊分析三：小鈣化斑塊,曲面重建,冠脈探針,LAD,管腔： 圖像中央白色較亮的高密度影 鈣化斑塊： 比管腔更亮的、更高密度影,.,35,斑塊分析三：小鈣化斑塊,DSA未見狹窄，與冠脈CTA結(jié)果基本吻合。,冠脈 CTA,冠脈造影,LAD,.,36,斑塊分析四：大鈣化斑塊,曲面重建,冠脈探針,LAD,探針圖像上鈣化斑塊較大，幾乎看不到管腔。,.,37,斑塊分析四：大鈣化斑塊,冠脈 CTA,冠脈造影,但DSA在該處卻未發(fā)現(xiàn)狹窄，與冠脈CTA結(jié)果不符。,LAD,Blooming artifact (開花狀偽影） -冠脈CTA可將密度非常高的鈣化斑

8、塊成分放大，而掩蓋了病變的真實(shí)大小?？赡軐⒃斐蓪?duì)管腔狹窄程度的誤判。,.,38,心肌橋,白色影為冠脈，灰色影為心肌，若白色冠脈走形于灰色心肌之間，則為心肌橋。,.,39,搭橋血管,.,40,冠狀動(dòng)脈CTA的適用情況,用于除外冠心病 不典型癥狀等冠心病可能性較低的患者 有心前區(qū)不適但其他檢查手段不支持冠心病 急性胸痛伴心肌損傷標(biāo)志物陽性但ECG陰性 非心臟外科手術(shù)前除外冠心病 用于冠狀動(dòng)脈橋血管的檢查 用于冠狀動(dòng)脈畸形的檢查,.,41,冠狀動(dòng)脈CTA的不適用情況,健康體檢 已確診的冠心病或高度可疑的冠心病患者 冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重鈣化（Agatston鈣化積分400） 評(píng)價(jià)是否存在支架內(nèi)再狹窄 過敏

9、等不能使用對(duì)比劑的患者 冠狀動(dòng)脈斑塊的定性與定量 心肌存活及心肌灌注的檢測與評(píng)價(jià),.,42,影響冠脈CTA圖像質(zhì)量的情況,意識(shí)障礙不能配合的患者 嚴(yán)重心律不齊的患者 不能控制的心率過快的患者 不能進(jìn)行呼吸配合的患者 心臟內(nèi)或附近有金屬植入物的患者 嚴(yán)重肥胖的患者,.,43,狹窄程度判斷：誤區(qū)一,斑塊正性重構(gòu),斑塊向外生長形成正性重構(gòu)，由于斑塊很大，使得管腔顯示狹窄，常被誤認(rèn)為管腔的狹窄。 冠脈造影示：管腔未見明顯狹窄,.,44,狹窄程度判斷：誤區(qū)二,重度鈣化,大鈣化斑塊，CTA存在開花狀偽影，無法判斷官腔狹窄真實(shí)程度，常被誤判為重度狹窄。,.,45,狹窄程度判斷：誤區(qū)三,錯(cuò)層偽影,由于摒棄不良或心律不齊，呈現(xiàn)階梯狀的錯(cuò)層偽影，表現(xiàn)為長抽位上血管突然斷開，常易誤判為血管狹窄。,.,46,重建模式： 表面成像VR： 看大體，不看狹窄。 曲面重建CPR：看指定血管，看狹窄