1、宮腔鏡在婦科疾病診治中的應用，前言宮腔鏡技術是現(xiàn)代婦科領域的新科學，宮腔鏡檢查可以直接看到宮腔內(nèi)的生理和病理變化，為婦科疾病診治開辟了新的方法，特別是宮腔鏡手術不開腹、無切口、傷小、恢復快、保留子宮的優(yōu)點。 這項新的醫(yī)療技術顯示了強烈的生命力和廣闊的發(fā)展前景，開辟了婦科手術劃時代的變革。 宮腔鏡的發(fā)展歷史，1869年，Pantaleoni應用原始宮腔鏡，利用蠟燭和凹面反射鏡，在人體上首次進行宮腔鏡檢查，開始了用宮腔鏡診斷宮內(nèi)病變的先河。 此后，100多年的學者摸索了宮腔內(nèi)的神秘研究，但由于子宮的解剖生理特征和器械光電系統(tǒng)的缺陷，效果還不充分。 20世紀70年代，隨著纖維光學、冷光源的出現(xiàn)和膨宮

2、方法的改進，宮腔鏡的檢查在臨床上得到了較廣泛的應用。 90年代電視宮腔鏡和宮腔鏡手術器械不斷改進，宮腔鏡成為婦科疾病診療不可缺少的手段。 a，4，宮腔鏡的絕對優(yōu)勢，如陰道鏡是細徑宮腔鏡(直徑2.1-3mm )，應用無創(chuàng)技術，用生理鹽水注入陰道使其膨脹，在鏡下能清晰地顯示陰道壁和宮頸。 必要時，也可以進入子宮頸管看宮腔。 陰道內(nèi)窺鏡在操作時不偷看，不擴張宮頸，不檢測宮腔長度，完成這種操作明顯減少了對患者的干擾，是超低創(chuàng)的。 海外也用“無創(chuàng)”這個詞來比喻這種操作的損傷程度。 陰道內(nèi)窺鏡的應用大大擴大了宮腔鏡檢查的適應證，如幼女、未婚、絕經(jīng)女性等。 使用陰道內(nèi)窺鏡，在幼女和未婚女性診治生殖器疾病的同

3、時，處女膜得以完全保持。 綜合來說，宮腔鏡設備用于宮腔鏡的適應癥宮腔鏡禁忌癥術前準備器具選擇手術時間宮腔鏡手術并發(fā)癥和臨床常見病、宮腔鏡設備、器具：現(xiàn)在， 應用比較廣泛的全景式宮腔鏡的是硬管型宮腔鏡和軟管型宮腔鏡硬管型宮腔鏡：顯微鏡放大80倍放大150倍的全景式宮腔鏡，硬管型宮腔鏡的構成，由光學視管和鞘構成的具有光學視的一組透鏡構成的內(nèi)窺鏡，視野角為030度，視野角為6090 光學視管內(nèi)包含光纖，連接導光束，將冷光源的光束導入物鏡端，照射宮腔。 鞘鞘：外徑有4.5mm、5mm、5.5mm、6.5mm等不同規(guī)格，膨宮介質通過鞘鞘鞘和光學視管之間的間隙注入宮腔，液體灌注分為連續(xù)灌注和斷續(xù)灌注兩種，

4、前者有注入孔和出水孔，后者只有注入孔。 硬管型子宮鏡的構成，子宮鏡的設備，軟管型子宮鏡：纖維子宮鏡為日本奧林巴斯公司制，物鏡位于前端，前端可以彎曲2cm，插管10cm有刻度，眼睛附近拿著杠桿，上下按，前端左右彎曲100120度。 宮腔鏡設備、附件冷光源：有鹵素燈和氙燈，用反射凹面鏡形成精密強光束，通過光纖構成光纜，傳到鏡體前方，為觀察提供良好的照明。 宮腔鏡設備、附件膨宮裝置：液體膨宮：使用自制閉式輸液裝置，加壓和液面落差使膨宮膨脹，或用自動液體膨宮機膨宮，可設定壓力和流速，使宮腔保持擴張狀態(tài)。 氣體膨脹宮：使用自動Co2膨脹宮機，可以控制和調(diào)節(jié)Co2的灌注壓力和流速。 壓力4080mmhg、

5、流量3060ml/分鐘。 宮腔鏡設備、附件圖像轉播：在目鏡側安裝相機鏡頭，進行宮腔鏡內(nèi)景的錄像和轉播。檢查用的兩個鏡鞘，6.5和4.5，12度的鏡片和30度的鏡片，鞘，操作鍵，電切除環(huán)，鏡片四個合并，合并后，活檢鉗子，單電極線，清洗連接器，長針連接到子宮器上，給子宮器供給清洗液分為氣體膨脹宮和液體膨脹宮。 膨脹子宮介質的種類、氣體：主要用CO2負壓吸附固定子宮頸，防止密閉空氣泄漏，用宮鏡檢查套管和鏡管的間隙注入CO2，使宮腔膨脹。 優(yōu)點：視野相對較大，分辨率高。 缺點：加壓的CO2可能會逃進血管，對患者有心律不齊、心力衰竭、酸中毒，甚至危及生命。 另外，需要比較復雜的CO2氣體封入裝置，宮腔鏡

6、檢查的CO2膨宮必須控制在每分鐘6070ml，宮內(nèi)壓必須控制在2000kPa(150mmHg )以下。 a，21，CO2膨宮正常宮腔，膨宮媒體種類，液體：5%葡萄糖：優(yōu)點：粘度高，視野清晰，采訪方便，便宜。 缺點：使用時器具、手套表面粘在一起，會產(chǎn)生不舒服感。 生理鹽水：優(yōu)點：折射指數(shù)1.37，等滲透液，容易沖走宮內(nèi)組織碎片和血塊。 缺點：但是粘度差，血液容易混合，妨礙視線。 a、23、膨宮介質種類、液體： Hyskon :高黏度膨脹宮液，是32%葡聚糖-70和10%葡萄糖混合液。 優(yōu)點：粘度大，使用量少，不易與血液、粘液混合，尤其適合子宮出血患者。 缺點：價格昂貴，容易形成結晶，清洗困難，有

7、人會分別發(fā)生過敏。 總之，以5%葡萄糖液為優(yōu)先的膨宮介質，采用持續(xù)加壓，多控制膨宮裝置。 其理由是經(jīng)濟、簡便、安全、容易入手、有效、器具容易清洗。 宮腔鏡檢查的適應癥，異常子宮出血：絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的異常出血，如粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、功血等。 原發(fā)或繼發(fā)不孕：除其他不孕原因外尋找宮腔內(nèi)的病變習慣性流產(chǎn)：子宮內(nèi)口松弛、子宮縱隔、子宮粘膜下肌瘤。 評價超聲波異常宮腔回聲和/或占位性病變。 宮腔鏡檢查的適應證、宮腔粘連宮腔內(nèi)異物輸卵管閉塞評價子宮內(nèi)膜癌浸潤部位、浸潤范圍，結合病理作分期。a、26、宮腔鏡手術適應證、疏通輸卵管開口。 選擇性輸卵管插管通液試驗。 取出損壞的宮內(nèi)避孕工具。 取出宮腔內(nèi)殘

8、留的胎骨等。 宮腔部分或完全粘連行宮腔粘連分解術。 子宮完整性或不完全性縱隔行子宮縱隔切除術(TCRS )。 排除a、27、宮鏡手術適應癥、月經(jīng)過多者、子宮內(nèi)膜惡性病變，無生育要求，子宮不到89周，宮腔深度不到1012cm，或合并粘膜下肌瘤，肌瘤直徑不到34cm，可進行子宮內(nèi)膜切除術(TCRE )和(或)肌瘤切除術有癥狀的單發(fā)或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉可以進行子宮內(nèi)膜息肉切除術(TCRP )。 頸管內(nèi)贅物包括復發(fā)性宮頸管息肉，有癥狀的宮頸管息肉樣增生，內(nèi)突宮頸肌瘤，直徑34cm .a、28，宮鏡禁忌癥，體溫小于37.5。 宮腔出血超過月經(jīng)量。 急性或亞急性生殖器炎癥。 半年內(nèi)行子宮穿孔修補術。 我想

9、繼續(xù)宮內(nèi)懷孕。 浸潤性宮頸癌。 子宮內(nèi)膜癌。 除宮腔過度狹窄、宮腔粘連者和宮腔變硬、難以擴張者外。a、29、宮腔鏡禁忌癥、未接受生殖器結核抗結核治療者。 患有重癥心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病的人。 無法忍受膨脹宮的操作者。 血液病患者。 宮腔深度在10cm以上，合并骨盆內(nèi)大腫瘤者。 術前準備、常規(guī)檢查：宮腔鏡檢查、治療、術前均仔細詢問病史，了解患者全身癥狀、手術特征、有無手術禁忌癥，并進行婦科檢查、陰道分泌物滴蟲、霉菌檢查和膿細胞檢查、心電圖血液檢查和肝炎病毒抗體等檢查。宮腔鏡手術患者術前要接受肝腎功能、電解質、胸片、盆腔超聲等檢查。 特殊檢查：對可疑內(nèi)科疾病進行相應的檢查。 診斷性宮腔鏡檢查或診

10、斷性刮宮：了解宮腔內(nèi)疾病的性質，估計手術的可能性。 器具準備、器具消毒器具細菌培養(yǎng)定期更換消毒液檢查電源、光源、宮腔鏡，手術時間選擇月經(jīng)來后57天為宜。 此時內(nèi)膜處于增殖初期，血管少，黏液分泌和內(nèi)膜碎片脫落少，視野清晰，但子宮異常出血者隨時可檢查。 做了預處理的人，預處理后可以手術。 長期少量應用米非司酮對子宮內(nèi)膜有一定的抑制作用，可用于宮腔鏡術前子宮內(nèi)膜預處理。 )如果有無法控制的出血，也可以進行急診手術。 a、33、麻醉、表面麻醉用于宮頸管內(nèi)或宮腔內(nèi)。 宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉。 硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。 全麻藥要選用作用時間短、清醒快、鎮(zhèn)痛效果高、副作用少的全麻藥。 a、34、術中并發(fā)

11、癥和處理、子宮穿孔子宮穿孔是宮腔鏡手術中最常見最嚴重的并發(fā)癥之一。 如果不及時發(fā)現(xiàn)，大量的膨宮液體進入腹腔，普通器械和激光或帶電能的器械通過子宮破裂口，損傷鄰近器官，導致消化道、泌尿管損傷和大血管破裂，并發(fā)大出血、腹膜炎、體液過載和空氣栓塞等致命并發(fā)癥。 處理先仔細查找穿孔部位，然后決定處理方案。 子宮底穿孔患者，因子宮底肌肥厚，血管較少，出血少，可用子宮收縮素和抗生素治療并觀察。 流入腹腔的灌流液可以不處理或后積分穿刺提取，一般沒有嚴重的結果。 穿孔情況不明者應進行腹腔鏡檢查。 穿孔出血者可以在腹腔鏡下用雙極電凝止血，穿孔大者必須縫合。 a、35、術中并發(fā)癥和處理、術中出血宮腔鏡手術的術中出

12、血是由于通常術中切除得很深。 子宮肌壁血管豐富，其血管層位于粘膜下56mm，子宮肌壁內(nèi)約有1/3通有很多血管，到達血管層后會大量出血，難以控制。 如果有明顯的出血點，用環(huán)電極、球或輥電極、4060W的凝固電流對血流進行電凝固的血管進行處理，就能有效地止血。 肌瘤出血時，可以圍繞假被膜進行電凝止血。 也可以建議患者術前口服避孕藥和GnRH-a減少月經(jīng)過多，糾正貧血，給藥后子宮內(nèi)膜萎縮，內(nèi)膜血管減少，減少術中出血。a，36，術中并發(fā)癥和處理，心腦綜合征宮腔鏡手術時擴張宮頸和膨宮時出現(xiàn)迷走神經(jīng)功能亢進，頭暈、胸部壓迫感、汗、臉色蒼白、惡心、嘔吐、脈搏和心率下降等癥狀，稱為心腦綜合征。 處理手術前半段

13、向肌肉內(nèi)注射0.5mg阿托品針，抑制迷走神經(jīng)功能，避免或減輕心腦綜合征的發(fā)生。 手術中發(fā)生上述癥狀時，應立即中止手術，吸氧，立即注射阿托品針0.5mg，同時進行對癥治療，一般情況好轉后，繼續(xù)操作。 a、37、術中并發(fā)癥和處理、靜脈空氣栓塞或靜脈氣體栓塞是宮腔鏡手術中嚴重少見的并發(fā)癥。 宮腔鏡手術患者的體位是膀胱的切石位，頭部稍向下傾斜，因心臟低于子宮水平，靜脈壓降低，如子宮肌壁深層大靜脈洞開放，通過外界，空氣被靜脈吸入可循環(huán)的子宮加壓注入膨脹宮的液體時，宮腔與中心靜脈的壓力差更大處理靜脈空氣栓塞的危險隨宮內(nèi)壓力的增加而增加。 故術時必須選擇有效的最小膨脹宮壓力。 為了預防靜脈空氣栓塞，要進行正

14、壓通氣，避免頭部低尾高度，小心地擴張子宮頸管，避免損傷，子宮頸擴張后，避免宮頸和陰道暴露于空氣中。a，38，術后并發(fā)癥，最近并發(fā)癥出血：手術后1周內(nèi)出血。 一般來說，如果在靜脈輸液中應用抗生素、止血劑的治療和激素治療，子宮出血多會停止。 暫時發(fā)燒：可能與膨脹宮液的吸收有關。 腹痛：因為子宮收縮，可以對癥治療。 長期并發(fā)癥長期出血：子宮內(nèi)膜切除術后1個月內(nèi)創(chuàng)面壞死組織或焦痂脫落出血多發(fā)，術后3個月的出血多由子宮內(nèi)膜切除不全引起。 盆腔感染：與操作工具消毒、患者有無生殖系統(tǒng)感染性疾病、患者的機體抵抗力和預防抗生素的應用等多種因素有關。 宮腔粘連，臨床上常見幾種疾病，萎縮性子宮內(nèi)膜：內(nèi)膜菲薄，色澤淡

15、黃色或黃白色，略呈狀或片狀出血，血管清晰，排列規(guī)律，有時可見小腺體囊胞，宮腔平滑，容易見雙輸卵管開口。 a，40，萎縮性子宮內(nèi)膜，臨床常見幾種疾病，子宮內(nèi)膜息肉：呈手指或舌狀隆起，單個或多個表面光滑，顏色明亮，桃色或橙色，表面呈細血管分布，外觀柔軟，漂浮于膨脹宮液中但不脫落，莖粗。 子宮內(nèi)膜息肉，a，43，子宮內(nèi)膜息肉，a，44，子宮內(nèi)膜息肉樣增生，臨床上常見的一些疾病，子宮內(nèi)膜下肌瘤：半球型或球形隆起，顏色為黃色、白色或橙色，表面血管分為清晰、分布和形態(tài)規(guī)律。 子宮內(nèi)膜下肌瘤，子宮內(nèi)膜下肌瘤，臨床常見疾病，子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜呈灰色，暗紅色，無光澤，有污垢感，可分為局限性型和分散型。 病灶表面血