1、慢性阻塞性肺疾病 西班牙專家共識,石嘴山中心醫(yī)院 劉瑞菊,概念,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展；最初主要以小氣道塌陷及小氣道阻塞為病理變化為主的一類慢性疾病，病因不十分清楚，但認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,支氣管,病理生理,COPD與慢性支氣管炎,慢性支氣管炎（Chronic Bronchitis，CB) 指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。 臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。,阻塞性肺氣腫（Obstructive Emphysema) 指肺部終末細支氣管遠端（呼吸細支氣管

2、、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。,支氣管哮喘（Bronchial Asthma) 支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒、肥大細胞、T cell、中性粒、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的產(chǎn)生，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作、多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 我科典型病人：魏栓錄，孟凡林,COPD急性加重期（AECOPD) 患者在短期內(nèi)出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD常規(guī)用藥，患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短

3、或喘息加重，痰量增多呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)。此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆。至少具有以下3項中的2項即可診斷:氣促加重，痰量增加，痰變膿性。,概念,如果患者只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD，而視為COPD的高危期。 支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。 一些已知病因具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎均不屬于COPD。,從 2011 年開始，由西班牙肺病學和胸部外科學學會發(fā)起

4、，邀請國家慢阻肺戰(zhàn)略中的科學團體參與制定新的西班牙指南。該指南的英文版（概要）于 2013 年發(fā)表，其主要內(nèi)容包括 3 個部分，即慢阻肺表型的定義和識別、病情嚴重程度評估及治療建議。指南專家組在進行了充分的討論后，結(jié)合典型肺氣腫、慢支、急性加重和慢阻肺 - 哮喘重疊的特征，提出了 4 種與預(yù)后和治療相關(guān)的表型，即A/B/C/D 4型,A型,A 型：具有慢支或肺氣腫的非頻繁急性加重患者 (infrequent exacerbators with either chronic bronchitis or emphysema) 非頻繁急性加重的定義為每年急性加重 3 個月，且連續(xù)超過 2 年。慢阻肺

5、的支氣管高分泌與氣道炎癥增加、支氣管細菌定植和呼吸道感染風險增加相關(guān)，這可能是慢支患者急性加重頻率高的原因。這種類型的患者可以采用支氣管舒張劑和 ICS 治療；與以肺氣腫為主的急性加重患者不同的是，慢支型患者對羅氟司特有反應(yīng)。,輔助檢查,肺功能檢查 X線檢查 胸部CT檢查 實驗室檢查,輔助檢查肺功能檢查,是COPD診斷、嚴重程度、預(yù)后、療效評價的主要指標。 FEV1/FVC是評價氣流受限的敏感指標。 FEV1預(yù)計值是評估COPD嚴重程度的良好指標。 吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC70%及FEV180%預(yù)計值,可確定有不完全可逆的氣流受限。 TLC、FRC、RV、RV/TLC增高，提示肺過

6、度充氣。,輔助檢查肺功能檢查,主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙。,阻塞性通氣功能障礙,FEV1/FVC40%； 流量-容積曲線（FV）異常：呼氣瞬間流量（Vmax50, Vmax25)預(yù)計值70%，V50/V252.5,輔助檢查X線檢查,早期無特異性，可出現(xiàn)肺氣腫征象，表現(xiàn)為胸廓擴張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長，呈垂位心。,輔助檢查-CT檢查,CT檢查不是COPD的常規(guī)檢查; 主要用于鑒別診斷和科學研究。,輔助檢查實驗室檢查,動脈血氣：判斷有無呼吸衰竭； 血液檢查：判斷有無感染； 痰液檢查：檢出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用。,西班牙COPD嚴重程度分級 西班牙指南對于慢阻肺嚴重程度的評

7、估采取復(fù)合的多維指標。FEV1 反映氣流阻塞程度，是評價嚴重程度的基本指標，但不夠全面。,BODE 指數(shù) 體重指數(shù) 氣流阻塞 呼吸困難 運動能力,鑒別診斷（differential diagnosis),肺結(jié)核 單純支氣管哮喘 支氣管擴張 支氣管肺癌 其它原因所致呼吸氣腔擴大,并發(fā)癥,慢性呼吸衰竭 自發(fā)性氣胸 慢性肺源性心臟病,西班牙指南建議，慢阻肺的治療類別用表型來指導(dǎo)，治療強度用嚴重程度來指導(dǎo) A 、B 、C 及 D 表型的治療類別存在明顯差別，這也是與慢阻肺全球策略的不同之處。例如在 ICS 使用方面，由于其長期應(yīng)用指征是預(yù)防急性加重，所以在西班牙指南中，A 型（非頻繁急性加重患者）無論

8、其病情嚴重程度如何，建議僅給予支氣管舒張劑單獨或聯(lián)合治療，即使為重度（FEV1 占預(yù)計值 %50%）和極重度，也不建議使用 ICS 。,而在慢阻肺全球策略中，F(xiàn)EV1 占預(yù)計值 %50% 的 C 組和 D 組患者，均推薦使用 ICS+ 長效 B2- 受體激動劑 (LABA) 或長效抗膽堿藥(LAMA)，并未具體說明兩組中非頻繁急性加重患者的用藥選擇。再如，西班牙指南中對于 B 型（慢阻肺一哮喘重疊）患者，則明確提出 ICS+LABA 是基本治療，重度和極重度患者則加用 LAMA ，這與疾病特點和臨床經(jīng)驗是一致的。另一個關(guān)注點是，對于頻繁急性加重（C 型和 D 型）患者，根據(jù)嚴重程度分級不同，所

9、建議的治療藥物也有所區(qū)別。由于臨床研究結(jié)果證實，單獨使用 LAMA 或 LABA 均可減少急性加重頻率，因此對于 I 級患者，建議單獨使用 LAMA 或 LABA 。而在慢阻肺全球策略中，因頻繁急性加重歸于 C 組或 D 組的患者，均推薦使用 ICS +LABA 或 LAMA ，對于哪些患者更適合哪種藥物則沒有具體細化。由此看來，西班牙指南在推動個體化治療方面先行一步，盡管有的治療建議仍需在臨床實踐中加以驗證。,治療（Therapy)-穩(wěn)定期治療,治療目標、 防治病因 緩解癥狀 減慢肺功能衰退 減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診 改善生活質(zhì)量 疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境 藥物治療 非藥物治療,COPD穩(wěn)定期治療非藥物治療,長期家庭氧療（LTOT）：提高生活質(zhì)量和生存率： 指標： 1、PaO255mmHg或SaO288% 2、PaO2 5070mmHg或SaO289%,并