1、合理使用藥品 彭佑鋒1. 嚴格掌握適應癥、禁忌證，正確選擇藥物1.1 合理使用抗菌素：各種原因的發(fā)熱患者、病毒感染者；外科術(shù)前術(shù)后連續(xù)使用等屬不合理使用。1.1.1抗菌素的使用原則：診斷為細菌性感染者，確有感染指征再應用抗菌藥；盡早查明感染源，根據(jù)病原及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選藥；按照藥物的抗菌作用及藥動學特點選藥；治療方案應當綜合患者病情、病源菌及抗菌藥物特點制訂；1.1.2抗菌藥物預防性應用的基本原則：1.1.2.1內(nèi)科及兒科預防用藥：用于預防1種或2種特定病源菌入侵體內(nèi)引起感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常達不到目的

2、?；颊咴l(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），則預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷者，宜嚴密觀察其病情，一量出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標本做培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的性況：普通感冒、麻疹、水痘等毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用糖皮質(zhì)激素等。1.1.2.2外科圍手術(shù)期預防用藥：預防用藥目的。外科預防用藥基本原則（1）清潔手術(shù)（2）清潔-污染手術(shù)（3）污染手術(shù)（4）術(shù)前已污染手術(shù)1.1.3特殊病理、生理狀況患者應用抗菌藥物的基本原則1.1.3.1腎功能減退患者抗菌藥物的應用許多抗菌藥物主要經(jīng)腎臟排出，

3、而某些抗菌藥物具有腎毒性，因此應量避免使用，確有應用指征時，必須調(diào)整給藥方案；根據(jù)患者感染程度、病源菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物；根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途調(diào)整給藥劑量及方法。1.1.3.2肝功能減退患者抗菌藥物的應用肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性。肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種情況:(1)主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常使用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅

4、霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類（2）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退時患者應避免使用此類藥物。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。（3）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身毒性不大，可謹慎使用。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量。經(jīng)肝、腎兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。（4）藥物主要經(jīng)腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗菌素屬此類。1.1.3.3老年患者抗菌藥物應用

5、 由于老年人組織器官呈退行性病變，免疫功能減退，感染應用抗菌素時應注意。（1）按一般常用量使用主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導致在體內(nèi)蓄積，血藥濃度增高，易有不良反應發(fā)生。因此，老年患者尤其是高齡患者接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，應按腎功能減退情況減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種屬此類情況。（2）老年患者宜選用毒性低并具有殺菌作用的抗菌藥物，霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等應盡可能避免使用，有明確指征時在嚴密觀察下慎重應用，同時應進行TDM，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案具體化。1.1.3.4新生兒患者抗

6、菌藥物的應用 新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期其生長發(fā)育隨日齡增加而變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意。（1）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能差，因此，新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。有明確指征時必須進行TDM，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化。不能TDM者，不能選用以上藥物。（2）新生兒期禁用可能發(fā)生不良反應的抗菌藥物。（3）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排泄的青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類藥物應減量使用。以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應發(fā)生

7、。（4）抗菌藥物在新生兒的藥動學隨日齡增長變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案。1.1.3.5兒童患者抗菌藥物的應用 兒童患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點。.氨基糖苷類 有明顯耳、腎毒性，兒童患者應盡量避免應用。.萬古霉素和去甲萬古霉素 也有一定耳、腎毒性，兒童患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并進行TDM，個體化給藥。四環(huán)素類 可致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下兒童。氟喹諾酮類 由于對骨髂發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，避免用于18歲以下兒童。1.1.3.6妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用 （1）妊娠期患者抗菌藥物的應用 妊娠期抗菌藥物的應用應需考慮藥

8、物對母體和胎兒兩方面的影響。.對胎兒有致畸或明顯毒性作用的，如四環(huán)素、氟喹諾酮類等，妊娠期避免使用；.對母體和胎均有毒性作用的，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免使用；.藥物毒性低，母體和胎兒均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠感染時可選用，如青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類和磷霉素等。（2）哺乳期患者抗菌藥物和應用 哺乳期患者應用任何藥物時，均宜暫停哺乳。（3）妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行TDM，據(jù)以調(diào)整給藥方案。1.2 合理使用腎上腺皮質(zhì)激素：1.2.1要有明確的指征和治療目的 做到能不用就不用，能少用就少用 ，能短期使

9、用就不長期使用。1.2.2應根據(jù)病情和患者的具體情況確定劑量和療程 一般應以小劑量來控制或緩解其主要癥狀，當收到臨床治療效果時，就逐漸減量至停用。1.2.3感染時應用糖皮質(zhì)激素應權(quán)衡利弊 不合理使用是當作一般解熱鎮(zhèn)痛或消炎病藥或抗菌藥使用。糖皮質(zhì)激素只能限用于重危患者作為綜合治療的組成部分，并應在有效抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上使用，密切觀察病情變化，在短期內(nèi)用藥后，即應迅速減量、停藥。1.2.4濫用危害（1）類皮質(zhì)醇增多癥：滿朋面、向心性肥胖、皮膚紫紋、多毛、痤瘡、高血壓、高血糖、浮腫等。（2）骨質(zhì)疏松和肌蔞縮長期大量應用可促進蛋白分解，形成負氮平衡，出現(xiàn)肌肉蔞縮。骨質(zhì)形成障礙、骨質(zhì)脫鈣等可致骨質(zhì)疏

10、松，嚴重者可發(fā)生骨缺血壞死或生理性骨折。（3）并發(fā)或加重感染長期應用糖皮質(zhì)激素可使機體防御能力降低，誘發(fā)感染或使體內(nèi)潛在病灶擴散，還可使原來靜止的結(jié)核病灶因擴散而惡化。用于急性病毒感染時，由于抑制干擾素的合成，削弱人體抗病毒感染的非特異性免疫力，有時可使病變擴散。（4）誘發(fā)或加重潰瘍病長期應用可使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液的分泌，削弱粘液層的保護作用，誘發(fā)加重潰瘍病，甚至造成消化道出血或穿孔。（5）誘發(fā)精神癥狀由于糖皮質(zhì)激素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮性作用，長期應用可致失眠、欣快、激動、幻覺、精神失常，甚至誘發(fā)精神病。（6）眼并發(fā)癥因糖皮質(zhì)激素可使眼前房角小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹，使房水的流

11、通受阻，可使眼壓升高，尤其是有遺傳傾向、高度近視、或糖尿病患者，則可發(fā)生不可逆的青光眼或失明，也可導致白內(nèi)障。（7）可到胎兒先天性畸形發(fā)生心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常。氫化潑尼松可能損害胎盤功能，導致流產(chǎn)或死胎。（8）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)機能不全長期大劑量應用糖皮質(zhì)激素，可反饋性抑制下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）和垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)R的分泌，減量過快或突然停藥可引起腎上腺皮質(zhì)功能不全。嚴重者可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌無力、低血糖、低血壓、休克、昏迷等。（10）停藥后綜合征短期大量用皮質(zhì)激素治療突然停藥后24-48小時，可出現(xiàn)情緒消沉、發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、肌關(guān)

12、節(jié)酸痛等。（11）反跳現(xiàn)象突然停藥或減量太快而使原病復發(fā)或惡化。這是因為病人對皮質(zhì)激素產(chǎn)生依賴、或病情尚未控制。此時可恢復皮質(zhì)激素的原劑量或加用非甾體類抗炎藥物，待癥狀緩解后再緩慢減量。1.2.5規(guī)避禁忌證和慎用患者（1）規(guī)避禁忌證 對糖皮質(zhì)激素過敏者、嚴重精神?。韧同F(xiàn)在）、癲癇、活動性消化潰瘍病、新近胃腸吻和術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復期、角膜潰瘍、高血壓、糖尿病、低血鉀、嚴重的骨質(zhì)疏松癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥、股骨頭壞死和未能用抗菌藥物控制的病毒、細菌、真菌感染者禁用。（2）下列患者慎用 心臟病或急性心力衰竭、憩室炎、情緒不穩(wěn)定和有精神病傾向、青光眼、白內(nèi)障、肝功能損害、眼單純性皰疹、高血脂癥

13、、甲狀腺功能減退癥（此時糖皮質(zhì)激素作用增強）、重癥肌無力、胃炎或食管炎、腎功能損害或結(jié)石、骨質(zhì)疏松癥、結(jié)核病等。（3）堅持隨訪檢查 長期應用糖皮質(zhì)激素者，就定期檢查以下項目：血糖、尿糖、和糖耐量試驗；小兒應定期監(jiān)測生長和發(fā)育情況；糖皮質(zhì)激素可透過胎盤屏障，可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率；對小兒長期使用可抑制生長、腎上腺皮質(zhì)功能受抑制、骨質(zhì)疏松癥、股骨頭壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險性增加；眼科檢查，注意白內(nèi)障、青光眼或眼部感染的發(fā)生；電解質(zhì)和大便隱血；高血壓和骨質(zhì)疏松的檢查，老年人尤為應注意。1.3維生素的合理用藥 1.3.1濫用危害1.3.1.1維生素A 長期大量服用 急性中毒

14、發(fā)生于大量攝入維生素A（成人超過150萬單位，小兒超過7.5萬30萬單位）6小時后，病人出現(xiàn)異常激動或騷動、頭昏、嗜睡、復視、嚴重頭痛、嘔吐、腹瀉、脫皮（特別是唇和掌），嬰兒頭部可出現(xiàn)凸起腫塊，并有騷動、驚厥、嘔吐等顱內(nèi)壓增高、腦積水、假性腦瘤表現(xiàn)。 慢性中毒可表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、皮膚瘙癢、口唇干裂、疲勞、軟弱、全身不適、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫、皮膚對陽光敏感性增高、易激動、食欲不振、脫發(fā)、腹痛、夜尿增多、肝毒性反應、門靜脈高壓、溶血、貧血、小兒骨骺早愈合、婦女月經(jīng)過少。1.3.1.2維生素B1大量使用 大量使用維生素B1，會引起頭痛、眼花、煩躁、心律失常、浮腫和神經(jīng)衰弱

15、。臨床婦女大量使用維生素B1可引起出血不止。接受大量維生素B6,可至新生兒產(chǎn)生維生素B6依賴綜合征。1.3.1.3維生素C雖然毒性小，但長期過量服用仍可產(chǎn)生一些不良反應。大量口服或注射維生 素C（一日量1g）,可引起腹瀉、皮膚紅亮、頭痛、尿頻（一日量600g以上時），惡心、嘔吐、胃痙攣。1.3.1.4維生素D長期大量使用就會引起低熱、煩燥哭鬧、驚厥、厭食、體重下降、肝臟腫大、腎臟損害，骨髂硬化等病癥，比佝僂病危害大。1.3.1.4長期大量服用維生素E（一日量400-800mg）可引起視力模糊、乳腺腫大、腹瀉、頭暈、流感樣綜合征、頭痛、惡心、胃痙攣、乏力。長期服用超量（一日量800mg）,對維生

16、素K缺乏患者可引起出血傾向，改變內(nèi)分泌代謝（甲狀腺、垂體和腎上腺），改變免疫功能，影響性功能，并有出現(xiàn)血栓性靜脈炎或栓塞的危險。1.4 非甾體類（NSAIDS）抗炎藥的合理使用：作用于環(huán)加氧酶（COX）干擾PG合成，PG本身具有致痛作用外，還具有提高痛覺感受器對緩激肽等致痛物質(zhì)的敏感性。對COX-2的抑制為治療作用基礎(chǔ)。分類：苯胺類（對已酰氨基酚、阿斯匹林、貝諾酯）、吡唑酮類（保泰松、羥基保泰松）、有機酸類（吲哚美辛、布洛芬、吡羅昔康、酮咯酸）。1.4.1用藥原則：原則先物理降溫，無效時再考慮選用解熱藥；解熱藥不能替代抗感染、抗休克等治療措施。 在查明發(fā)熱原因并治療的同時，再根據(jù)下列指征選用解

17、熱藥1.4.1.1 發(fā)熱 （1）發(fā)熱39度以上（2）發(fā)熱不高但有明顯頭痛、肌肉痛、失眠、嚴重影響患者休息及疾病恢復時（3）持續(xù)高熱，已引起心肺功能異常，或患者對高熱難以耐受時（4）某些疾病治療中，長期伴有發(fā)熱而不能自行減退時，如傷寒、急性血吸蟲病、絲蟲病、結(jié)核病以及癌癥發(fā)熱等。1.4.1.2 疼痛 對于疼痛不能首選使用鎮(zhèn)痛藥，應找出疼痛原因后再采用藥物止痛。解熱鎮(zhèn)痛藥僅用于中等程度的疼痛。對于平滑肌痙攣性疼痛、創(chuàng)傷劇痛、腫瘤晚期劇烈疼痛無效。1.4.1.3 炎癥 本類藥的抗炎作用適用于治療風濕性、類風濕性疾病，某些藥可用于治療全身性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎及痛風和其他非感染性慢性炎癥。

18、1.4.2濫用危害（1）.胃腸道損害（同時使用糖皮質(zhì)激素、抗凝血藥危險性增加） （2）.腎損害 使用非甾體抗炎藥引起的腎功能不全發(fā)生率僅次于氨基糖苷類抗生素引起的腎功能不全。 （3）.肝損害 （4）.心腦血管意外（羅非昔布，選擇性COX-2 抑制劑，醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理能明顯減少嚴重胃腸道不良反應，在臨床試驗中發(fā)現(xiàn)可導致心肌梗死、腦卒中、猝死，于2004 年撤市） （5）.其他不良反應（如阿司匹林可導致出血傾向、阿司匹林哮喘等）。 1.5 抗高血壓藥的合理使用：1.5.1治療目的及原則（1）目標：治療高血壓的主要目標是最大限度地控制動脈粥樣硬化，減少高血壓對患者靶品管損害，降低心、腦血管病的發(fā)

19、生率和死亡率。降壓治療應該確立血壓控制目標值（普通高血壓患者應降至140/90mmHg、年輕人或糖尿病及腎病患者降至130/80mmHg，老年人收縮壓降至150mmHg。另一方面，高血壓常常與其他心、腦血管病的危險因素合并存在，例如高膽固醇血癥、肥胖、糖尿病等，協(xié)同加重心血管疾病危險，治療措施應該是綜合性的。（2）治療原則：收縮壓持續(xù)160mmHg或舒張壓持續(xù)100mmHg者，應開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140150mmHg或舒張壓持續(xù)在9099mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險15者，也應開始降壓藥物的治療。 1.5.2治療方案（1）非藥物治

20、療減輕體重。減少鈉鹽攝入。補充鈣和鉀鹽。減少脂肪攝入。增加運動。戒煙、限制飲酒減輕精神壓力，保持平衡心理補充葉酸和維生素B12。（2）血壓控制標準個體化由于病因不同，高血壓發(fā)病機制不盡相同，臨床用藥分別對待，選擇最合適藥物和劑量，以獲得最佳療效。（3）多重心血管危險因素協(xié)同控制降壓治療后盡管血壓控制在正常范圍，血壓升高以外的多種危險因素依然對預后產(chǎn)生重要影響。2.降壓藥物治療（1）抗高壓藥物種類利尿藥。受體阻滯劑。鈣通道阻滯劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。血管緊張素II受體阻滯劑。（2）抗高血壓藥物治療原則初始劑量宜小 治療應從小劑量開始，逐步遞增劑量。先從小劑量開始，以減少不良反應。降壓藥的不良

21、反應為劑量依賴性的，當劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應和毒性可呈對數(shù)級增加。 應為病人確定一個最小的有效量，既達到控制血壓的目的，又將不良反應降得最低。平穩(wěn)降壓 平衡有效地降壓獲益顯著，其能使腦卒中的發(fā)病率下降35%-45%、心肌梗死的發(fā)病率下降20%-25%、心力衰竭下降50%以上、終末腎病下降25%。針對高血壓的發(fā)病機制用藥 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡：a腎素活性增加-腎素抑制劑阿利克侖；b血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性增加-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；c醛固酮受體激動-醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯或者阿利克侖；d血管緊張素作用亢進-血管緊張素受體阻斷劑。

22、腎上腺素能系統(tǒng)失衡：a過度緊張與精神刺激-鎮(zhèn)靜藥、弱安定劑；b節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素而引起外周血管阻力增加-利血平；c髓質(zhì)釋放腎上腺素-利血平、或受體阻斷劑；高血容量：利尿利；胰島素抵抗：胰島素增敏劑。聯(lián)合用藥 為增加降壓效果而減少不良反應，對采用低劑量單藥治療不滿意的患者，可采用兩種或多種作用機制不同的高血壓藥聯(lián)合治療。2級高血壓患者在開始時就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療。堅持治療：在確立有效的治療方案后，長期堅持治療，不隨意停藥或改變用藥方案。在血壓平衡控制1-2年后，可根據(jù)需要（季節(jié)、合并癥）逐漸減少抗高血壓藥的品種與劑量。1.5.3抗高血壓藥的品種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI

23、）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB）、利尿劑、-受體隔斷劑。1.5.4抗高血壓藥的合理應用1.5.4.1明確最佳的首選藥治療：1.5.4.2注意劑量個體化 抗高血壓藥的療效及不良反應與劑量有密切關(guān)系。1.5.4.3給藥方案要科學 根據(jù)人體的生理特征（生物鐘規(guī)律）來確定用藥時間和劑量（時晨藥理學）。1.5.4.4根據(jù)血壓類型選擇給藥時間1.5.4.5關(guān)注特殊人群的降壓治療（1）老年人 降血壓應逐步降低，大多聯(lián)合使用，降壓目標：收縮壓降至150mmHg。（2）妊娠高血壓 減少母親危險，對胎兒安全的藥物。常用硝苯地平、拉貝洛爾、阿替洛爾，不能使用ACEI、ARB、和利尿藥。前兩

24、者可引起胎兒生長遲緩、羊水過少、或新生兒腎衰，亦可引起胎兒畸形，后者可引起血容量減少，使胎兒缺氧加重。長期使用-B，上可引起胎兒生長遲緩的可能。CCB與硫酸鎂潛在協(xié)同作用，可導致低血壓，兩者不能聯(lián)合使用。（3）兒童 尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦均不宜用于兒童。（4）司機、高空作業(yè)和精密儀器操作者 不宜使用尼索地平；ARB服用后可出現(xiàn)頭昏、步履蹣跚，不可使用。1.5.5高血壓合并癥掃治療 （1）高血壓合并腦血管?。篈BR優(yōu)于-B，CCB優(yōu)于利尿劑。（2）合并冠心病 穩(wěn)定型首選-B（美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等）；對不穩(wěn)定型心絞痛者可選用長效CCB或ACEI

25、(硝苯地平緩釋片、非洛地平、左旋氨氯地平)。心血管高危者可口服阿斯匹林預防。（3）合并心力衰竭 ACEI(ARB)+-B.(4)高血壓合并左心肥厚 ARB或CCB,ARB優(yōu)于-B，CCB優(yōu)于利尿劑和-B（5）合并糖尿病 為避免腎和心血管的損害，血壓要求降至130/80mmHg以下。選用藥物為ACEI或ARB，兩者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。ACEI對型糖尿病防止腎損害有益。-B，CCB、利尿劑和-B作為二線或聯(lián)合用藥。反復低血糖發(fā)作的型糖尿病，慎用-B，以免其掩蓋低血糖癥狀。（6）高血壓并高血脂 首選-B，次選-B，-B中的美托洛爾可降低高血壓合并高血脂的猝死率，-B的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降

26、低血壓、血漿總膽固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。（7）慢性腎病 應嚴格控制血壓低于130/80mmHg,首選ACEI/ARB，常與CCB小劑量利尿劑-B聯(lián)合使用。（8）高血壓危象2 明確聯(lián)合用藥目的增強療效，降低毒性和副作用，延緩耐藥性的發(fā)生。2.1 增強療效（1）磺胺類藥物+甲氧芐啶（TMP）：抗菌力增加，抗菌譜擴大；（2）青霉素類+氨基糖苷類抗生素：增加氨基糖苷類進入細胞內(nèi)，增強殺菌作用；（3）棒酸+阿莫西林：使阿莫西林對耐藥株仍有效；（4）氟尿嘧啶（5-氟）+醛氫葉酸：增強抗癌效果；抗癌藥物只有在聯(lián)合應用時才能獲良效；（5）高血壓治療中，配伍利尿藥可增強降壓藥的治療效果；（6）急性

27、哮喘時，沙丁胺醇與茶堿類合用收到相加的療效。2.2 降低毒性和減少副作用（1）異煙肼與VB6合用可減少異煙肼的神經(jīng)系統(tǒng)毒性；（2）氨茶堿與鎮(zhèn)靜催眠藥合用減少氨茶堿的中樞興奮作用等；（3）降壓藥與利尿藥合用治療高血壓，既增強降壓作用，又減少降壓藥引起水鈉潴留；（4）在抗癌方面，大量甲氨蝶呤可增強療效，并加用醛氫葉酸以減輕其骨髓抑制。2.3 延緩耐藥性的發(fā)生結(jié)核菌對單藥治療時易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合用藥則可延緩細菌耐藥性產(chǎn)生，臨床上常采用異煙胺+鏈霉素+對氨基水楊酸鹽（PAS）或利福平+乙胺丁醇聯(lián)用。3 充分考慮影響藥物作用的各種因素，制定合理的用藥方案。影響藥物作用的主要因素是藥物因素及機體因素。3.

28、1 量效關(guān)系：劑量與效應的關(guān)系稱為量效關(guān)系，恰當?shù)膭┝繎撌鞘顾幬镌谧钚〉亩靖狈磻掳l(fā)揮最佳的療效。量效曲線表示藥物達到一定劑量才產(chǎn)生效應；在一定范圍內(nèi)，劑量增加效應也增強；效應的增加有一定限度，這個極限稱為 最大效應或效能；量效曲線的對稱點在50%處，斜率最大，即對劑量變化的反映最靈敏。3.2 劑型：注射劑給藥吸收速度較快；口服溶液劑吸收最快，散劑其次，片劑較慢?？蒯屩苿┦顾幬锝坪闼籴尫?，不僅能避免血藥濃度上下波動，而且能延長藥效，有效性和安全性優(yōu)越。靶向給藥系統(tǒng)能把藥物指向機體的特定部位，可增加靶組織中藥物濃度很高，而在其他組織中藥物濃度極低，故療效高、不良反應少。3.3 給藥時間一般分

29、早、中、晚飯前、飯后、睡前等。臨床一般根據(jù)藥物的半衰期確定給藥時間間隔，確保藥物維持有效血藥濃度。3.4 給藥途徑選擇依據(jù)：藥物理化性質(zhì)及藥物劑型；藥物生物利用度，給藥后血或組織的藥物濃度能保持治療范圍；疾病療效與血藥濃度關(guān)系；病人的病情狀態(tài)；符合價廉、方便、易行要求。3.5 制劑工藝工藝不同，相同劑量和同樣劑型的藥物其生物利用度可能差異很大。3.6 機體因素3.6.1 年齡：其影響主要表現(xiàn)在嬰幼兒和老年人。老年人對藥物反應性傾向于增加，不良反應發(fā)生率增多，其用藥劑量應減少，約為成人劑量2/3。小兒特別是幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及許多臟器發(fā)育尚不完善，對藥物反應的差異性也包括藥動學和藥效學方

30、面。3.6.2 性別和圍產(chǎn)期：除影響性特征和生育的藥物外，一般性別在藥物作用的性質(zhì)上沒有重要差別；主要影響發(fā)生在圍產(chǎn)期。藥物對胎兒的影響主要為致畸、影響胎兒生長和某些器官功能、分娩后對新生兒的不良反應。3.6.3 時辰和藥物作用：節(jié)律是生物的基本特征，以“晝夜節(jié)律”研究得最多。實驗和臨床藥物研究都已證明，藥物作用強度與時間有定量關(guān)系。3.6.4 精神因素和病理狀態(tài)：醫(yī)生的暗示及病人對醫(yī)生的信任程度可對治療產(chǎn)生深刻影響。評價藥物療效采用安慰劑和雙育法。不同病理情況下，藥物作用表現(xiàn)不同：肝實質(zhì)細胞受損，導致某些藥物代謝酶的減少；腎功能受損，主要經(jīng)腎消除的藥物半衰期延長，可造成蓄積。3.6.5 個體

31、差異：少數(shù)人對藥物敏感或耐受，有量的差異（高敏性、耐受性），亦有質(zhì)的不同（變態(tài)反應、特異質(zhì)）。3.6.6 耐受性：凡需要加大藥物劑量才能達到原來較小劑量時即可獲得的藥理作用的現(xiàn)象。3.6.7 藥物體內(nèi)活化：有些原型藥物無藥理活性，進入體內(nèi)經(jīng)肝臟活化后轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚源x物才能起效。4.中藥合理用藥 中藥煎煮常識一、煎藥器具：在煎藥時盡量以砂鍋、不銹鋼鍋、玻璃、搪瓷器皿為主，忌用鐵鍋、鋁鍋、銅鍋。二、浸泡方法：煎藥前，應先將藥物放入鍋內(nèi)，加干凈的冷水浸泡藥物，加水量以淹沒過藥面3-5厘米，浸泡30-60分鐘為宜。三、煎煮方法：每劑煎煮兩次。第一煎先用大火將浸泡的藥物煮沸后，改用中、小火維持藥物沸騰；第

32、二煎加水適量少些，淹沒過藥面即可，火候同第一煎。煎煮時最好加蓋。四、煎藥時間：藥物煮沸后開始計算時間。一般藥物15-25分鐘，解表、理氣及質(zhì)地輕松、芳香的藥物5-15分鐘，滋補類及質(zhì)地堅硬的藥物40-60分鐘。五、濾取藥液：藥液煎取量需根據(jù)病人的病情、年齡等情況具體決定。成人服用，每次以250300毫升為宜，一劑若煎2次，總量即500600毫升；若煎3次，總量即750900毫升。兒童酌減。六、服用時間：將兩次煎煮的藥汁混合，分早晚兩次服用。七、特殊藥物的煎煮：1、先煎 即先入煎30分鐘左右，再納入其他藥物同煎。包括礦物類、貝殼類藥物，如牡蠣、磁石等；需久煎去毒的藥物，如附子。2、后下 待藥物快

33、煎成時再投入煎煮數(shù)分鐘。如薄荷、大黃、白豆蔻等。3、包煎 花粉、細小種子及細粉藥物宜包煎，如蒲黃、葶藶子、車前子等；含絨毛類藥物如旋復花宜包煎。4、另煎 貴重類藥物如人參、西洋參宜單獨煎湯兌入其它藥汁服用。5、烊化 即溶化。阿膠、鹿角膠等藥物宜先烊化，在與其它藥汁兌服。6、沖服 一些入水即化的藥物如芒硝宜用煎好的其它藥液沖服。中藥的服用方法一、服用時間 空腹服：峻下逐水藥、攻積導滯藥及驅(qū)蟲藥均宜清晨空腹服。飯前服：多數(shù)藥特別是補虛藥和治療腸胃疾病的藥物宜飯前服。飯后服：消食健胃藥或?qū)δc胃有刺激的藥物宜飯后服。睡前服：一般安神藥宜在睡前30-60分鐘服用，澀精止遺藥和緩下劑也宜在睡前服。定時服：

34、截瘧藥應在瘧發(fā)前2小時服用。二、服藥次數(shù)一般疾病多采用每日一劑，每劑分二服或三服。嘔吐病人宜小量頻服。中藥用藥禁忌一、服藥食忌：一般應忌食生冷、辛熱、油膩、腥膻、有刺激的食物。熱性病應忌食辛辣、油膩、煎炸類藥物；寒性病應忌食生冷；胸痹患者應忌食肥肉、脂肪、動物內(nèi)臟及煙、酒；脾胃虛弱者應忌食油炸粘膩、不易消化的食物；瘡瘍、皮膚病患者應忌食魚、蝦、蟹等腥膻發(fā)物及辛辣刺激性食品。二、妊娠用藥禁忌1、禁用藥：多是劇毒藥，或藥性作用峻猛之品。如水銀、砒霜、雄黃、馬錢子、川烏、草烏、三棱、莪術(shù)等。2、慎用藥：主要是活血祛瘀藥、行氣藥、攻下藥等。如牛膝、川芎、桃仁、紅花、大黃、芒硝、肉桂、附子、牡丹皮等。中

35、藥使用的誤區(qū)很多人對重要認識不足，在使用的過程中常存在以下誤區(qū)。1、中藥無毒副作用 中藥大多來自天然動植物，藥性溫和，很少發(fā)生毒副作用。但因此認為中藥完全沒有毒副反應食錯誤的，如果長時間、大量服用同一種藥物，也會有不良反應。2、藥性慢不能用于急救 其實中藥是可以用來急救的。方劑中的“獨參湯”、“參附湯”、“四逆湯”都是古人搶救危重病人的真方。只要辯證準確，用藥得當，中藥同樣可以用來急救。3、夏季不宜服湯藥 有人認為中藥湯劑在夏季煎煮不便，從而覺得夏季不宜服湯藥。其實從療效上講，夏季是可以服用中藥的。古人就總結(jié)出許多適合夏季服用的湯藥，如“藿香正氣散”“黃連解毒湯”等。4、盲目使用補益藥 補益類

36、中藥在氣血陰陽的滋補方向上也有偏向，不是對所有人都適合的。若不經(jīng)過醫(yī)師診斷就長期盲目用藥，不但沒有滋補作用，還會引發(fā)許多癥狀。因此在使用滋補類中藥時一定要根據(jù)病情，據(jù)證用藥，辨證滋補，方可達到預期效果。正確服用中成藥在中成藥的服用方法上，須注意以下幾點：（1）嚴格按量報用：中成藥治病，藥量有一定的靈活性，有時不易準確掌握。由于有的中醫(yī)在處方時，對中成藥的每次服用量往往不專門注明，故在具體使用時，病人首先應看清藥品標簽或說明書。有時，中成藥小粒丸劑的說明書上雖寫著每次服多少克，但卻未標明多少粒藥為多少克，這常常會給病人帶來困惑。遇此情況時，病人不可怕麻煩，應向執(zhí)業(yè)藥師問明換算方法或每次服藥粒數(shù)（

37、不要問醫(yī)生，因非其本職，否則可能致誤）。中藥不是絕對無毒的，有些藥性劇烈的藥，用量稍有超過就會對人體造成傷害。（2）注意服藥禁忌：不僅對中成藥的服用量須認真對待，而且對有關(guān)藥物的禁忌癥也絲毫馬虎不得。用藥前必須詳閱該藥品的說明書，了解該藥品的使用禁忌。凡藥品說明書中所列禁忌事項，均應按章執(zhí)行，予以避忌。孕婦、小兒或年老體虛者，更要謹慎，凡藥性猛烈的中成藥還須減量慎用。（3）注意服藥時間：根據(jù)古醫(yī)籍規(guī)定，中藥服用時間的選擇，應按“病在胸膈以上者，先食而后服藥；病在心腹以下者，先服藥而后食”的原則進行。對于特殊服藥時間規(guī)定的中成藥，通常宜選在飯前或空腹時服。因為大多數(shù)食物可對中藥的吸收產(chǎn)生干擾，故

38、而飯前服藥有利于藥物吸收和藥效發(fā)揮。對于慢性病需長期服藥者，宜養(yǎng)成定時服藥的習慣，而對治療特定病癥的成藥則無須強調(diào)空腹或定時服藥，如治冠心病的蘇合香丸、治胃痛的胃樂片等，均或隨時使用；安神藥則在睡前服為最適宜。(4) 注意服藥方法：中成藥的服用方法也有講究，中成藥中常見劑型之一大粒蜜丸劑，常常給服藥者帶來許多不方便，初次使用該劑型者往往不知該怎樣吞服才好。要知道，任何一口將其吞下的企圖都是應當嚴格禁止的，因為這有可能造成藥丸卡在喉嚨里上下不得，甚至引起心律紊亂等嚴重后果。正確的服法是用清潔的小刀將藥丸切成小粒，而后分幾次用溫開水送服；對于出廠不久、質(zhì)地較軟的大粒蜜丸，可用清洗過的于直接將其分裂

39、，并搓制成小丸服下。一顆大蜜丸通常至少分成20粒以上的小丸，分23次吞下較為合理，否則同樣會引起噎阻。生活中，有些人在服大粒蜜丸時，愛將藥丸嚼食，這其實不宜提倡。因為雖然多數(shù)藥丸因在制作中加入了蜂蜜而帶甜味，但是不少丸藥仍帶有濃厚的中藥異味。嚼服者一旦因藥丸異味而引起惡心反應，往往來不及咽下口中稠厚的藥漿而會引起嘔吐，這可就事與愿違了。如果為了加快藥物吸收，加速藥效產(chǎn)生，方便的做法是：取少許溫水將藥丸搗調(diào)成稀糊狀后，用溫開水送服。 (5) 注意服藥反應：中成藥與其他藥物一樣，因各種原因也會引發(fā)人體的不良反應，隨著中成藥的廣泛應用，這樣那樣的不良反應會較多地出現(xiàn)，服用中成藥者應對此要有所警惕。凡

40、服藥后出現(xiàn)皮疹、瘙癢、發(fā)熱等過敏反應者，均應立即停藥，并去醫(yī)院診治。凡有過服用某種中藥而致過敏史者，還須牢記以后不可再使用該藥。喝中藥不苦的竅門（1）掌握藥液溫度。中藥的服用講究“寒者熱之，熱者寒之”。但苦味中藥的服用可不拘泥此道。有關(guān)專家研究證實，舌頭對37以上的溫度更為敏感，因此，苦味中藥湯液的溫度應控制在15至37。（2）掌握含、咽部位。研究表明，人的苦味感受器主要集中在舌頭的前半部，以舌尖最為突出。因此，藥液入口后，最好迅速含貯于舌根部，自然咽下，也可用湯匙直接將藥液送至舌根順勢咽下。（3）掌握服藥速度。藥液在口中停留的時間越長，感覺味道越苦，因此，苦味中藥的服用力求干凈利落，轉(zhuǎn)瞬即逝

41、。（4）服藥后喝適量溫開水。這樣既有利于胃腸道對藥液吸收，又可在一定程度上緩解藥液的苦味。（5）添加調(diào)味品。在苦味藥液中加入蜂蜜、蔗糖等，但對黃連、膽草之類，盡量少用或不用調(diào)味品。若有必要可酌配甘草、大棗之類調(diào)和。服中藥湯劑時不宜濫加糖在服用湯藥時，有的人不管服用什么湯藥，均習慣加糖(冰糖、白糖、紅糖、蜜糖)，或以糖水送服，以沖淡或消除苦味，殊不知這種做法不利于疾病的治療，實屬不妥。一是因為各種糖均屬常用中藥，均味甘而具有補虛作用，若所治病證為邪實之證，那就不但不利于驅(qū)邪，反而會加重病情。二是因為中藥的化學成分極其復雜，其中的蛋白質(zhì)、鞣質(zhì)等成分能與糖，特別是與含鐵、鈣等無機元素和其他雜質(zhì)較多的

42、紅糖發(fā)生化學反應，使藥液中的某些成分凝固變性，進而混濁、沉淀，不但能影響藥效，甚至會危害健康。三是因為糖可抑制某些退熱藥的療效，干擾藥液中礦物質(zhì)元素和維生素的吸收。四是因為糖還能降解某些藥物，如馬錢子的有效成分，使湯液的療效降低。五是因為某些健胃的中藥，其之所以能健胃，就是利用其苦味或其他異味來刺激消化腺的分泌而發(fā)揮療效的，加入糖后勢必會消除這一作用。由此可知，服用中藥時不能濫加糖。若要加糖，必須在醫(yī)生指導下酌情加用。朱砂及含朱砂的中成藥不宜大量或長期服用朱砂，又叫“辰砂”、“丹砂”，其主要成分是硫化汞，火煅時可析出水銀。其味甘性寒有毒，功能鎮(zhèn)心安神、清熱解毒明目。善治心火亢盛引起的心神不安、

43、胸中煩熱、驚悸不眠、癲狂，以及瘡瘍、咽痛、口瘡等。其成人的內(nèi)服用量，每日為0.10.5克。服用時不入湯煎煮，應研末沖服，或入丸散服。 但是，朱砂有毒，被內(nèi)服后可被少量水解，生成二價汞離子，蓄積在體內(nèi)，對機體造成傷害。如果大量或長期服用朱砂或含朱砂的中成藥，人體就會因大最汞離子的生成或蓄積而出現(xiàn)急性或慢性汞中毒癥 狀，嚴重的還可出現(xiàn)肝、腎、心、腦中毒。因此，不可大量或長期服用朱砂及含朱砂的中成藥 (如安宮牛黃丸、六神丸、磁朱丸、活絡(luò)丸、蟾酥錠、紫雪丹、至寶丹等)。服用含雄黃的中成藥的注意事項雄黃的主要成分是二硫化二砷，其毒性較大。砷進入人體后，可蓄積和分布于體內(nèi)各組織，主要分布在肝、腎、牌等內(nèi)臟及指甲、毛發(fā)等部位。砷對機體的毒性作用是多方面的，可對神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等組織、器官造成不同程度的損害，嚴重者可因心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。由于臨床常用的不少中成藥都含有雄黃，如牛黃解毒丸(片)、牛黃清心丸、牛黃鎮(zhèn)驚丸、牛黃抱龍丸、安宮牛黃丸、六神丸、喉癥丸等。因此，在服用這類藥時應注意：首先，應嚴格按照藥品說明書規(guī)定的用法用量服用或遵醫(yī)囑服用，避免超量服用；其次，由于砷可引起蓄積性中毒，因此應避免長期服用；此外，應避免與含硫酸鹽、硝酸鹽的西藥，如硫酸亞鐵、硫酸鎂、硫酸胍生片合用(因為二者合用會導致雄黃的主要成分硫化砷氧化而增