1、1,小組成員：葉垠杏 陳觀嬌 林瑩 馮玉鳳 梁嘉文 招文欣,病例討論題,12預(yù)防,2,患者鄔XX，女，14歲，學(xué)生。 入院時間：1985年12月9日 主訴：反復(fù)浮腫10余年，再發(fā)伴發(fā)熱、咳嗽、少尿一周 現(xiàn)病史：患者于1975年7月27日受涼感冒，約10多天后出現(xiàn)顏面部浮腫，逐漸波及雙下肢和全身，當(dāng)時診斷為“腎病綜合癥”，住院治療一年多，浮腫好轉(zhuǎn)后出院。以后每感冒一次即出現(xiàn)面部及四肢浮腫，且病情逐漸加重。一周前因再次受涼感冒而發(fā)熱、咳嗽。三天前開始出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫、尿少。 既往史：1975年因“黃疸型病毒性肝炎”住院治療，治愈出院。,病例,3,體格檢查：體溫36.8，脈搏120次/分，呼吸

2、24次/分，血壓120/85mmHg。一般情況差，慢性重病容，神清，檢查合作。全身浮腫，皮膚、粘膜蒼白干燥，前胸皮膚見數(shù)個出血點(diǎn)。心界擴(kuò)大，心律齊，心尖區(qū)可聞及級吹風(fēng)樣收縮期雜音。呼吸困難，兩肺呼吸音粗，有明顯的中細(xì)濕羅音。腹軟，腹圍67cm，肝肋下未捫及。骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。,病例,4,實(shí)驗(yàn)室檢查對比,5,死亡經(jīng)過：入院后給低鹽飲食、抗感染、利尿、糾正水及酸堿平衡等治療，病情無好轉(zhuǎn)，血尿素氮持續(xù)在27mmol/L以上，CO2 CP 15mmol/L左右，出現(xiàn)低血鉀。12月15日患者出現(xiàn)鼻 、頭昏、眼花、手腳麻木發(fā)涼，抽搐約2分鐘。12月22日出現(xiàn)心包摩擦音，給予激素、強(qiáng)心藥等治療無效，終

3、因病情逐漸惡化于12月25日23點(diǎn)20分死亡。,6,尸體摘要：尸檢于死后30小時進(jìn)行。 一般檢查：少年女尸一具，身長131cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。尸冷、尸僵存在，尸斑不明顯。雙眼角膜輕微混濁。腹部膨脹，右側(cè)腹股溝處皮下見片狀瘀斑，雙下肢踝部凹陷性水腫。 體腔檢查：雙側(cè)胸腔有草黃澄清積液，左側(cè)240ml，右側(cè)210ml，胸膜無粘連。心包腔內(nèi)有草黃色積液150ml。雙側(cè)隔高第五肋間。腹腔各臟器位置正常，未見積液，胃腸高度脹氣。,7,內(nèi)臟檢查： 心臟： 重370g，心臟表面及心包膜壁層可見灰白色纖維蛋白性滲出物，呈絨毛狀。左心室壁厚2.3cm，右心室壁1.0cm。左房及左室輕度擴(kuò)張，左右心室內(nèi)含有

4、血凝塊。各瓣膜未見明顯異常。 鏡檢：心外膜明顯增厚，其表面附近有片狀或條索狀均質(zhì)紅染的纖維素性滲出物，其間可見較多的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性白細(xì)胞浸潤。心肌纖維粗細(xì)不等，多數(shù)肌纖維明顯增粗肥大，結(jié)構(gòu)尚清晰。心肌間質(zhì)血管明顯擴(kuò)張、充血，間質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松水腫，并見有少數(shù)散在的單核細(xì)胞、中性白細(xì)胞浸潤。,8,肺臟： 左肺重330g，右肺重490g。胸膜光滑。表面及切面呈暗紅色。 鏡檢：肺泡壁血管顯著擴(kuò)張、充血，尚可見有片狀出血區(qū)，大部分肺泡腔內(nèi)充滿紅色細(xì)顆粒狀和紅染絲網(wǎng)狀物質(zhì)，有的形成團(tuán)塊。并見有散在的單核細(xì)胞、中性白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。上述改變以兩肺下葉明顯。,9,腎臟： 左右腎各重105g。腎體積稍

5、微縮小，強(qiáng)行剝離腎包膜后見腎表面呈彌漫性細(xì)胞顆粒狀，腎表面顏色變淺，未見出血點(diǎn)。切面見兩腎皮髓質(zhì)界限不清。 鏡檢：腎皮質(zhì)內(nèi)大部分腎小球萎縮，纖維化及透明變性。少數(shù)腎小球體積增大，球囊腔擴(kuò)張，部分球囊腔壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體。腎小管大部分萎縮、消失，部分?jǐn)U大，殘留的腎小管內(nèi)見有蛋白管型。間質(zhì)纖維組織增生及單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。腎小動脈壁內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜力膜增厚，內(nèi)膜力膜分離，入球小動脈顯透明變性。 其余各臟器未見明顯病變。,10,患者患有慢性腎小球腎炎，發(fā)展為慢性腎衰竭， 然后又發(fā)展為尿毒癥， 尿毒癥引發(fā)并發(fā)癥感染性肺炎、漿液性胸膜炎和漿液性心包炎（絨毛心）， 最終死于心衰。,討論結(jié)果,11

6、,易水寒江雪敬奉,診斷依據(jù)： 病史: 反復(fù)浮腫十余年,此次發(fā)病少尿 同位素: 雙腎功能受損 大體：左右腎各重105g （正常為134g148g），體積稍縮小，腎表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀,顏色變淺，未見出血點(diǎn)，切面見皮髓分界不清繼發(fā)性顆粒性固縮腎。 鏡下：腎皮質(zhì)內(nèi)大部分腎小球萎縮，纖維化及透明變性；少數(shù)腎小球體積增大，出現(xiàn)新月體；腎小管大部分萎縮、消失，部分?jǐn)U大；間質(zhì)纖維組織增生及單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。,慢性腎小球腎炎,12,慢性腎小球腎炎 血尿、蛋白尿、水腫、貧血、高血壓、氮質(zhì)血癥 血尿、蛋白尿： 原因：腎小球毛細(xì)血管損傷，濾過屏障通透性增大，毛細(xì)血管壁斷裂，血漿蛋白濾過增加。 臨床表現(xiàn)：尿常規(guī)

7、：蛋白，RBC,13,水腫： 原因：1、腎小球?yàn)V過率下降，重吸收正常，導(dǎo)致鈉水儲留(腎炎性水腫（下行性非凹陷性水腫）,水腫多從眼瞼、顏面部開始。 2、由于長期的大量蛋白尿造成血液中的蛋白質(zhì)大量流失，血漿蛋白降低，血管內(nèi)的膠體滲透壓下降，水分從血管內(nèi)向組織間隙移動引起水腫。水腫多從下肢部位開始,凹陷性。 臨床表現(xiàn)：先顏面部浮腫，逐漸波及雙下肢和全身浮腫,貧血： 原因：腎實(shí)質(zhì)受損，促紅細(xì)胞生成素分泌減少，以及尿毒癥毒素對骨髓的抑制、長期營養(yǎng)不良。 臨床表現(xiàn)：RBC1.7 X10 12/L，Hb50g/L。皮膚粘膜蒼白。頭昏、眼花。,14,高血壓 鈉水儲留所致； 腎素分泌增多：腎實(shí)質(zhì)缺血，刺激腎素血

8、管緊張素分泌增加，小動脈收縮，外周阻力增高，引起腎素依賴型高血壓； 腎實(shí)質(zhì)損害后降壓物質(zhì)分泌減少，如前列腺生成減少。 病理表現(xiàn)：腎小動脈壁內(nèi)膜增厚，入球小動脈透明變性；左室肥大，左房左室輕度擴(kuò)張,氮質(zhì)血癥： 血尿素氮持續(xù)27mmol/L以上（正常3.27.1mmol/L）,15,慢性腎小球腎炎,16,診斷依據(jù)： 腎臟：左右腎各重105g。腎體積稍微縮小，強(qiáng)行剝離腎包膜后見腎表面呈彌漫性細(xì)胞顆粒狀，腎表面顏色變淺，未見出血點(diǎn)。切面見兩腎皮髓質(zhì)界限不清。 鏡檢：腎皮質(zhì)內(nèi)大部分腎小球萎縮，纖維化及透明變性。少數(shù)腎小球體積增大，球囊腔擴(kuò)張，部分球囊腔壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體。腎小管大部分萎縮、消失，

9、部分?jǐn)U大，殘留的腎小管內(nèi)見有蛋白管型。間質(zhì)纖維組織增生及單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。腎小動脈壁內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜力膜增厚，內(nèi)膜力膜分離，入球小動脈顯透明變性。 放射性同位素腎圖：雙側(cè)腎功能嚴(yán)重受損。,慢性腎衰竭,17,慢性腎衰竭對腎臟造成的結(jié)果是：,（1）大量腎小球硬化、纖維化； （2）腎小管萎縮； （3）腎間質(zhì)纖維組織增生、纖維化； （4）腎間質(zhì)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的浸潤,18,診斷依據(jù)： 肺臟：左肺重330g，右肺重490g。胸膜光滑。表面及切面呈暗紅色。 鏡檢：肺泡壁血管顯著擴(kuò)張、充血，尚可見有片狀出血區(qū)，大部分肺泡腔內(nèi)充滿紅色細(xì)顆粒狀和紅染絲網(wǎng)狀物質(zhì)，有的形成團(tuán)塊。并見有散在的單核細(xì)胞、中性白細(xì)

10、胞及淋巴細(xì)胞浸潤。上述改變以兩肺下葉明顯。 注意：肺部為全面感染，以兩肺下葉明顯，不能診斷為大葉性肺炎。,感染性肺炎,19,大葉性肺炎 是主要由大葉性肺炎是主要由肺炎鏈球菌引起的以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的炎癥，病變通常累及肺大葉的全部或大部。本病多見于青壯年，臨床起病急，主要癥狀為寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難和咳鐵銹色痰，肺實(shí)變體癥及外周血白細(xì)胞增多等。一般經(jīng)510天，體溫下降，癥狀和體征消失。,20,漿液性胸膜炎,診斷依據(jù)： 體腔檢查：雙側(cè)胸腔有草黃澄清積液，左側(cè)240ml，右側(cè)210ml，胸膜無粘連。心包腔內(nèi)有草黃色積液150ml。,21,診斷依據(jù)： 心臟：重370g，心臟表面及心包膜壁層可見灰白色纖維蛋白性滲出物，呈絨毛狀。左心室壁厚2.3cm，右心室壁1.0cm。左房及左室輕度擴(kuò)張，左右心室內(nèi)含有血凝塊。各瓣膜未見明顯異常。 鏡檢：心外膜明顯增厚，其表面附近有片狀或條索狀均質(zhì)紅染的纖維素性滲出物，其間可見較多的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性白細(xì)胞浸潤。心肌纖維粗細(xì)不等，多數(shù)肌纖維明顯增粗肥大，結(jié)構(gòu)尚清晰。心肌間質(zhì)血管明顯擴(kuò)張、充血，間質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松水腫，并見有少數(shù)散在的單核細(xì)胞、中性白細(xì)胞浸潤。