1、第一節(jié) 心臟病 （Pregnancy with Heart Disease ）,湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科 夏愛(ài)斌,第八章 妊娠合并內(nèi)外科疾?。?目的與要求,掌握妊娠合并心臟病早期心衰的診斷。 掌握妊娠合并心臟病的防治原則。 熟悉妊娠期心臟病的診斷。 熟悉妊娠合并心臟病對(duì)孕婦、胎兒的影響。,概述,孕3234周、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后3日心臟負(fù)擔(dān)較重 孕產(chǎn)婦死亡四大原因之一 非直接產(chǎn)科死因的首位 我國(guó)發(fā)病率約為1%,妊娠期心臟血管方面的變化 參考妊娠生理,妊娠期心臟負(fù)擔(dān)高峰3234周 總血容量增加 增加 30%45%；心臟容量增加10%； 分娩前12月心率增加1015bpm 心排出量增加 增加 3050%，體位改變“

2、仰臥位低血壓綜合癥” 心臟心尖搏動(dòng)左移，P，輕度收縮期雜音,妊娠心臟血管方面的變化,分娩期：心臟負(fù)擔(dān)最重 宮縮時(shí)有250500ml血擠入體循環(huán) 心排血量24%，血壓 脈壓 CVP 屏氣 肺循環(huán)壓力 先心病左向右分流 右向左分流 發(fā)紺 胎兒胎盤娩出后，血液動(dòng)力學(xué)急劇變化； 胎盤循環(huán)中斷，回心血量 腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液向內(nèi)臟灌注,妊娠心臟血管方面的變化,產(chǎn)褥期 3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)較重 子宮收縮使部分血液 體循環(huán) 組織間潴留的液體 體循環(huán) 妊娠期心血管變化，產(chǎn)后26周逐漸恢復(fù)正常,妊娠合并心臟病的種類,先天性心臟病 風(fēng)濕性心臟病 妊娠期高血壓疾病性心臟病 圍產(chǎn)期心肌病 心肌炎,1.先天性心臟病 (Co

3、ngenital heart disease),3550%，位居第一 分型 左右分流型先天性心臟病 右左分流型先天性心臟病 無(wú)分流型先天性心臟病,（1）左右分流型先天性心臟病,1）房間隔缺損 2）室間隔缺損 3）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,1）房間隔缺損（Atrial Septal Defect, ASD）,最常見(jiàn) 占先心病的20 % 男女發(fā)病比例為1.6：1 缺損1cm2者，可耐受 2cm2者，矯治術(shù)后妊娠,2）室間隔缺損（Ventricular Septal Defect ，VSD）,可以單獨(dú)存在，或合并存在 缺損大小及肺動(dòng)脈壓力改變，影響病情 缺損面積1.25c，多能耐受,3）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（Paten

4、t Ductus Arteriosus ，PDA）,不多見(jiàn),（2）右左分流型先天性心臟病,死亡率30%50% 法洛四聯(lián)癥 艾森曼格綜合征,（3）無(wú)分流型先天性心臟病,肺動(dòng)脈口狹窄 主動(dòng)脈狹窄 Marfan綜合征 勸其避孕,2. 風(fēng)濕性心臟病 (Rheumatic heart disease),二尖瓣狹窄：2/33/4 (mitral valve stenosis, MS) 二尖瓣關(guān)閉不全 (mitral insufficiency, MI) 主動(dòng)脈瓣狹窄 (aortic valve stenosis, AS） 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 (aortic insufficiency, AI),3.妊娠期高

5、血壓疾病性心臟病 (Cardiac disease induced by preeclampsia),妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上， 突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭者 妊娠期高血壓疾病基本的病理變化 周圍小血管阻力增加 冠狀動(dòng)脈痙攣 水鈉儲(chǔ)留及血液粘度增加 不遺留器質(zhì)性心臟病,4.圍生期心肌病 (Peripartum cardiomyopathy，PPCM),擴(kuò)張性心肌病 妊娠晚期至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的 既往無(wú)心血管疾病史 病因尚不清楚 再次妊娠可復(fù)發(fā) 主要表現(xiàn)充血性心衰癥狀 產(chǎn)褥期及產(chǎn)后3月內(nèi)80% 缺乏特異性的診斷手段,心臟病對(duì)胎兒的影響,心功能惡化者影響胎兒發(fā)育和妊娠的持續(xù) 藥物對(duì)胎兒的潛在毒

6、性 部分先心病有較高的遺傳性 室間隔缺損 肥厚性心肌病 馬凡綜合癥,診斷？,生理性-酷似心臟病 心悸、氣短、下肢水腫、乏力 心動(dòng)過(guò)速 心臟輕度擴(kuò)大、心臟雜音,診斷,1.病史 孕前診斷 2.癥狀 有勞力性呼吸困難 經(jīng)常性夜間端坐呼吸 咯血、經(jīng)常性胸悶胸痛 3.體征 有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張 心臟聽(tīng)診有舒張期雜音或粗糙的級(jí)以上 全收縮期雜音 有心包摩擦音、舒張期奔馬律、交替脈 4.輔助檢查 X-ray ECG UCG,根據(jù)患者主觀癥狀分為 級(jí)：日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀 級(jí)：日?；顒?dòng)有心衰癥狀 級(jí)：低于日常活動(dòng)有 級(jí)：在休息時(shí)也有,心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）,孕前咨詢,對(duì)妊娠的耐受能力的判斷 確定

7、是否可以妊娠,心臟病變較輕 心功能級(jí) 既往無(wú)心衰史 既往無(wú)其它并發(fā)癥,可以妊娠,心功能級(jí) 有心衰史 其它并發(fā)癥 肺動(dòng)脈高壓( pulmonary hypertension, PH ) 右向左分流型先心病 嚴(yán)重心律失常 風(fēng)濕熱活動(dòng)期 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 急性心肌炎 35歲、病程長(zhǎng),不宜妊娠,常見(jiàn)并發(fā)癥,心力衰竭 重要時(shí)期 亞急性感染性心內(nèi)膜炎：菌血癥的危險(xiǎn) 缺氧和發(fā)紺 發(fā)紺型也可加重 靜脈栓塞和肺栓塞 妊娠期高凝狀態(tài) 心臟病靜脈血液淤積,早期心衰的征象,輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。 休息時(shí)心率110次/分，呼吸20次/分。 夜間常感胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸空氣 肺底出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳

8、嗽后不消失,不宜妊娠者 應(yīng)在孕12周前行人工流產(chǎn) 妊娠12周,積極治療心衰,使之度過(guò)妊娠與分娩為宜 頑固性心衰，與內(nèi)科醫(yī)生配合,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下剖宮取胎術(shù),防治,定期產(chǎn)檢,20周前，2周1次 20周后，1周1次 出現(xiàn)早期心衰征象，立即住院； 順利者，36-38周提前住院待產(chǎn)。,防治心力衰竭,充分休息，避免勞累及情緒激動(dòng) 適當(dāng)限制體重12kg 高蛋白、高維生素和鐵劑補(bǔ)充，低鹽； 治療引起心衰的誘因 預(yù)防上感 糾正貧血 治療心律失常 防治妊娠期高血壓疾病 動(dòng)態(tài)觀察心功能,分娩方式的選擇,陰道分娩（嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下） 心功能級(jí) 胎兒不大、胎位正常 宮頸條件好者 剖宮產(chǎn)： 心功能級(jí) 不易妊娠者，同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)

9、,產(chǎn)程處理,第一產(chǎn)程： 適量鎮(zhèn)靜劑：地西泮、哌替啶 抗生素預(yù)防感染 第二產(chǎn)程： 縮短第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程： 腹部壓沙袋 防止產(chǎn)后出血，禁用麥角 控制液體速度,產(chǎn)褥期,產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)，仍是心衰危險(xiǎn)時(shí)期 預(yù)防性應(yīng)用抗菌素 心功能級(jí)及以上者不哺乳,妊娠38周，G1P0，LOA，先心病-室間隔缺損， 無(wú)心衰癥狀，規(guī)律宮縮，宮口已開(kāi)大3cm，應(yīng)如何處理？,可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩 如產(chǎn)程中出現(xiàn)心功能不全，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，需行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 預(yù)防性應(yīng)用抗生素。,湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科 夏愛(ài)斌,第二節(jié) 病毒性肝炎 （viral hepatitis）,第八章 妊娠合并內(nèi)外科疾病,目的要求,掌握妊娠合并重型

10、肝炎的診斷及產(chǎn)科處理 熟悉妊娠與病毒性肝炎的相互影響 熟悉乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷,概述,高發(fā)國(guó)家 慢性乙型肝炎病毒攜帶者 8% 妊娠期HBV重型肝炎傾向 重型肝炎是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,肝炎病毒種類,甲肝（HAV） 消化道傳播 乙肝（HBV） 重型肝炎傾向 丙肝（HCV） 丁肝（HDV） 戊肝（HEV） 消化道傳播，重型肝炎傾向,妊娠期及產(chǎn)后肝臟生理變化,雌激素孕激素：增加肝臟負(fù)擔(dān)，“肝掌” 凝血因子：、FIB 白蛋白/球蛋白 ALT、AST： 分娩后轉(zhuǎn)氨酶輕度，特別在產(chǎn)后5日內(nèi) 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素：稍,妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響,妊娠本身對(duì)肝炎病毒的易感性不增加 肝炎病情易波動(dòng) 重型肝

11、炎發(fā)生率增高 妊娠并發(fā)癥的影響，增加診斷難度： 妊娠期高血壓疾病、妊娠劇吐,病毒性肝炎對(duì)母兒影響,急性病毒性肝炎,流 產(chǎn),早孕反應(yīng)加重,圍產(chǎn)兒死亡率,孕產(chǎn)婦死亡率,胎兒窘迫 早產(chǎn)、死胎,妊娠期高血壓疾病 產(chǎn)后出血 重型肝炎,晚,早,臨床表現(xiàn)及診斷,病史 密切接觸、半年內(nèi)輸血、注射血制品史等 臨床表現(xiàn) 全身癥狀：乏力、畏寒、發(fā)熱； 消化系統(tǒng)癥狀，不能用其他原因解釋； 黃染，肝區(qū)叩痛； 肝大，孕晚期難以觸及 實(shí)驗(yàn)室檢查 僅結(jié)果異常得以診斷,HBV病原學(xué)檢查,項(xiàng)目 陽(yáng)性時(shí)臨床意義 HBsAg 感染標(biāo)志 HBsAb 保護(hù)性抗體 HBeAg 血中有大量HBV存在，傳染性較強(qiáng) HBeAb 血中HBV減少，

12、傳染性減弱 HBcAb-IgM 乙肝病毒復(fù)制階段，急性期 HBcAg-IgG 慢性感染，恢復(fù)期 HBV-DNA 觀察療效，判斷傳染性。,肝功能,ALT、AST： ALT反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度 T-Bil ：預(yù)后評(píng)估 “酶膽分離”預(yù)后不良 凝血酶原時(shí)間百分活度（PTA）：程度、預(yù)后 影像學(xué) BUS MRI,妊娠合并重型肝炎的診斷,消化道癥狀嚴(yán)重 黃疸加深 TBIL171mol/L， 每日上升17.1mol/L 凝血功能障礙,全身出血傾向， PTA40% 肝縮小、出現(xiàn)肝臭氣味，肝功明顯異常 肝性腦病 肝腎綜合征 乙肝、乙/丁、乙/戊 易發(fā)生,鑒別診斷,妊娠期急性脂肪肝（AFLP） HELLP ICP

13、妊娠劇吐引起的肝損害 藥物引起的肝損害,妊娠期急性脂肪肝 （acute fatty liver of pregnancy，AFLP ）,初產(chǎn)婦居多 常見(jiàn)于妊娠35周 疾病進(jìn)展快 很快發(fā)展為急性肝功能衰竭,AFLP臨產(chǎn)表現(xiàn),消化道癥狀，上腹部疼痛（重型肝炎相對(duì)少見(jiàn)） 乏力、疲倦； 有15%20%的病例沒(méi)有自覺(jué)癥狀； 有的病人合并其他并發(fā)癥，如妊高病。,AFLP診斷,依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查 肝炎標(biāo)志物（一） 尿酸升高 尿膽紅素（一） 低血糖出現(xiàn)早，持續(xù)性下降； 早期膽紅素、ALT和AST升高，但達(dá)不到重型肝炎程度。 影像學(xué)檢查 價(jià)值有限,AFLP處理,一經(jīng)診斷盡快終止妊娠 積極支持治療 產(chǎn)后1周病情趨于

14、穩(wěn)定,妊娠前咨詢,最佳受孕時(shí)機(jī) 肝功能正常 HBV DNA低水平 BUS 無(wú)特殊改變 抗病毒治療者 干擾素停藥半年后考慮懷孕 替比夫定、替諾福韋可至妊娠期使用,妊娠期非重型肝炎的處理,妊娠期處理原則同非孕期 護(hù)肝、對(duì)癥、支持治療 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能、凝血功能等 終止妊娠 治療效果不好 肝功能、凝血功能繼續(xù)惡化,妊娠期重癥肝炎的處理,護(hù)肝、對(duì)癥、支持治療 防治并發(fā)癥，多學(xué)科協(xié)作 凝血功能障礙 肝性腦病 肝腎綜合征 感染 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化、胎兒宮內(nèi)情況,重型肝炎產(chǎn)科處理,適時(shí)終止妊娠,短期內(nèi)病情難以恢復(fù) 病情有所穩(wěn)定 凝血功能、白蛋白、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等改善 穩(wěn)定24H 產(chǎn)科情況：胎兒窘迫、胎盤早剝、臨

15、產(chǎn) 重癥肝炎，積極治療24小時(shí)后迅速終止妊娠,剖宮產(chǎn)+子宮切除,改善預(yù)后 產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血，是病情加重與死亡的主要原因 手術(shù)方法簡(jiǎn)便：短、平、快、少 下腹正中切口 子宮下段部位行子宮次全切除 防止產(chǎn)褥感染,子宮保留,病情較輕、并發(fā)癥少、子宮收縮好、出血少、肝臟縮小不明顯: 凝血功能較好、PTA40% 采取足夠措施減少和預(yù)防產(chǎn)后出血 子宮動(dòng)脈結(jié)扎 B-lynch縫合 宮縮劑,防止產(chǎn)褥感染,關(guān)腹前絡(luò)合碘浸泡盆腔數(shù)分鐘 大量溫生理鹽水沖洗 盆腔放置腹腔引流管 腹腔積液送檢 促進(jìn)切口愈合 關(guān)腹后絡(luò)合碘沖洗陰道 口腔、切口、管道的護(hù)理,乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷,HBV母嬰傳播途徑 阻斷傳播途徑,HBV母嬰傳

16、播途徑,產(chǎn)時(shí)感染,產(chǎn)后感染,宮內(nèi)感染,HBV宮內(nèi)感染感染率 3% 免疫接種失敗的主要原因,胎兒感染率70%,多見(jiàn)，主要是 乙型肝炎e 抗原,HBV產(chǎn)時(shí)感染主要途徑,接觸母血、分泌物、羊水； 子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，少量母血滲漏入胎兒循環(huán)； 母血清HBV DNA越高、產(chǎn)程越長(zhǎng)， 感染率越高 沒(méi)有證據(jù)證明：剖宮產(chǎn)降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn),HBV產(chǎn)后感染母乳喂養(yǎng)問(wèn)題,唾液 乳汁 母乳喂養(yǎng)安全 新生兒主、被動(dòng)免疫 HBsAg（+）和 HBeAg（+）缺乏充分證據(jù),HBV母嬰傳播阻斷,抗病毒治療 HBV DNA106拷貝/ml 妊娠晚期：替比夫定、替諾福韋、拉米夫定 乙肝密切接觸史的孕婦 新生兒 乙型肝炎疫

17、苗+ HBIC,被動(dòng)免疫：生后肌注HBIG 主動(dòng)免疫：0、 1、6個(gè)月肌注乙肝疫苗， 總體保護(hù)率僅為55%85%。 聯(lián)合免疫（正規(guī)）：乙肝疫苗 + HBIG,新生兒免疫,正規(guī)預(yù)防效果,孕婦HBsAg 陽(yáng)性、但HBeAg陰性時(shí)， 其新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后， 保護(hù)率已達(dá)98%100%。 因此，對(duì)HBeAg 陰性的感染孕婦，無(wú)需使用抗病毒治療以預(yù)防母嬰傳播。 HBeAg 陽(yáng)性孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，仍有5%15% 發(fā)生慢性HBV 感染。,中華婦產(chǎn)科雜志2013 年2 月第48 卷第2 期151-154 頁(yè),HBIG,有效成分是抗-HBs 肌內(nèi)注射1530 min 即開(kāi)始發(fā)揮作用 保護(hù)性抗-HBs 至少可以維持4263 d 此時(shí)體內(nèi)已主動(dòng)產(chǎn)生抗-HBs,新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防方案,孕婦類別 疫苗種類 劑量(g) 接種方案 足月新生兒 HBsAg（-） 酵母 5或10 3針:即0、1、6個(gè)月各注射1次 CHO 10 HBsAg（+） 酵母 10 注射HBIG 100200 U；3針?lè)桨?CHO 20 早產(chǎn)新生兒且 出生體重2000g HBsAg（-） 酵母 5 4針：出生體重2000g時(shí)， CHO 10 以及12、23、67月各注射1次 HBsAg（+） 酵母 10 注射HBIG100200U,34周后重復(fù)