1、降鈣素原的臨床應(yīng)用交流,交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院 ICU 王樹(shù)云主任,提 綱,一、PCT的臨床應(yīng)用背景 二、PCT的臨床使用及意義 三、PCT臨床應(yīng)用案例探討,2,一、PCT的臨床應(yīng)用背景,3,臨床細(xì)菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn),急診科 懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷 重癥監(jiān)護(hù)室（ICU） 膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測(cè)等 兒科/新生兒科 不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷 呼吸科 呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)、抗生素使用的管理 外科病房 手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè) 血液科 是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷 內(nèi)分泌科 自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷 腫瘤科 放療、化療后是否感染引起

2、的發(fā)熱的鑒別診斷 .,臨床常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：生物標(biāo)志物+血常規(guī),血常規(guī)（WBC計(jì)數(shù)） : 優(yōu)點(diǎn)：可檢項(xiàng)目多，成本低廉，技術(shù)成熟，臨床認(rèn)知廣泛， 缺點(diǎn)：缺乏敏感性和特異性，不同微生物感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以升高、 降低甚至缺乏；方法學(xué)所限（coulter原理、化學(xué)染色、激光分類(lèi) 等），正常值范圍過(guò)寬、模糊，特異標(biāo)本結(jié)果偏差較大。 CRP： 優(yōu)點(diǎn)：敏感度較高，目前臨床常用于感染因素陰性排除，局部感染時(shí)， CRP是一個(gè)重要的指標(biāo)； 缺點(diǎn)：特異性不高，多種感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎癥發(fā)生 后誘導(dǎo)時(shí)間慢。全身細(xì)菌感染時(shí)，CRP敏感性、特異性較差。 IL6： 優(yōu)點(diǎn)：細(xì)菌感染/膿毒癥時(shí)峰值出現(xiàn)最早的生

3、物標(biāo)志物； 缺點(diǎn)：特異性不高的一種前炎癥細(xì)胞因子，膿毒癥時(shí)IL6的水平可以診斷 感染及判定預(yù)后, 非感染因素也會(huì)引起IL6的非特異性升高,病原學(xué)證據(jù)：細(xì)菌培養(yǎng)的尷尬處境,劣勢(shì)： 敏感度：陽(yáng)性率低，少于30%; 如果是陰性結(jié)果，則對(duì)臨床價(jià)值不大. 優(yōu)勢(shì)： 特異性：100% 是細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)” 臨床困惑：提高陽(yáng)性率 途徑？,對(duì)感染/膿毒癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測(cè)各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能,診斷,預(yù)后,監(jiān)測(cè),無(wú)論是對(duì)感染/膿毒癥的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療監(jiān)測(cè) PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontari

4、o, Canada, October 25, 26, 2000.,降鈣素原（PCT） 全身性感染/膿毒癥的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,膿毒癥與膿毒性休克的國(guó)際診療指南（2008更新）,降鈣素原（PCT） 德國(guó)膿毒癥協(xié)會(huì)關(guān)于膿毒癥的診療指南（2010更新）,建議早期檢測(cè)PCT濃度水平以排除膿毒癥或輔助確診,二、PCT的臨床使用及意義,13,After P. Linscheid, Endocrinology 2003,問(wèn)題一、降鈣素原 PCT 是什么？,正常情況下，是降鈣素的前體。 健康人血液中濃度非常低， 38C or 90/min; 呼吸頻率 20min,或過(guò)度通氣 (CO2 12,000 or 10%

5、 未成熟中性粒細(xì)胞,Sepsis 膿毒癥 SIRS+感染,嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥+器官功能不全,Septic Shock 感染性休克,嚴(yán)重膿毒癥+補(bǔ)液不能糾正的低血壓,SIRS 的發(fā)病率: 所有住院病人 33% ICU - 50% 外科 ICU - 80%,7% SIRS,16% Sepsis,20% Severe Sepsis*,46% Septic Shock*,Rangel-Frausto et al. (JAMA 1995),不同階段的死亡率:,*= Dx. includes Organ Dysfunction,The Golden Hours,膿毒癥死亡率隨病情嚴(yán)重程度加重而上升,Har

6、barth S. Am J Respir Crit Care Med 2001,PCT 提高臨床診斷細(xì)菌感染和膿毒癥 的正確率,把PCT加入診斷標(biāo)準(zhǔn)后，診斷正確率從0.77提高到0.94,PCT 是診斷膿毒癥的重要參數(shù),相比其它參數(shù)，PCT的診斷靈敏度和特異性最高！,PCT濃度與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān),膿毒癥Sepsis 和 器官功能不全,PCT能提供膿毒癥患者重要的預(yù)后信息,Sepsis,SIRS,sepsis 初始 PCT 水平 1ng/ml 快速下降 到 PCT 1ng/ml,Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 39

7、6-402,連續(xù)監(jiān)測(cè) PCT 可以更清楚地判斷病情進(jìn)展,腹膜炎，死亡病例,多發(fā)創(chuàng)傷, 存活病例,M. Meisner: Prpcalcitonin (PCT) Thieme (Stuttgart, New York), 2000,問(wèn)題四、PCT用于指導(dǎo)抗生素治療,PCT能及時(shí)反映抗生素是否有效,幾種臨床典型抗生素使用后情況的PCT反應(yīng) (n=109),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,Stber ISICEM 2001,抗生素有效組,更換抗生素后有效組,治療失敗組,歐洲呼吸道感染抗生素處方量（/1000人/天

8、）,抗生素使用現(xiàn)狀,呼吸道感染治療的70%處方為抗生素，而大部分實(shí)際是病毒感染 研究*顯示，使用PCT監(jiān)測(cè)后，抗生素用量減少50%，而結(jié)果相同,* Lancet 2004;363 (9409): 600-7. BDN no. 756,使用PCT后，療程縮短54%,在結(jié)果相同的情況下，療程縮短 從13天到6天,PCT可幫助縮短抗生素療程,結(jié)合每個(gè)患者的臨床情況 考慮到影響 PCT 水平的因素 想到疾病的 動(dòng)態(tài)過(guò)程 ( PCT水平的變化) 局部感染 必須采用更敏感的方法和 更低的界限值,如何解讀 PCT 結(jié)果,PCT的臨床應(yīng)用小結(jié),有助于明確或除外嚴(yán)重的細(xì)菌感染，并可對(duì)感染等級(jí)提供一個(gè)明確性較高的

9、依據(jù) 可提示抗生素的使用是否必要 其變化還反映了抗生素治療方案是否有效，并指導(dǎo)何時(shí)停用抗生素 為嚴(yán)重感染患者提供器官衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,三、PCT臨床應(yīng)用案例探討,33,20 year-old female 20歲青年女性,Chief complained: sudden onset of severe headache, then consciousness disturbance 突然發(fā)作的劇烈頭痛，然后意識(shí)模糊 Physical exam: E2V2M3, right sided weakness Brain CT: Left putaminal ICH about 40ml 腦部CT

10、：左腦殼膜下血腫，約40ml The patient received surgery 病人立刻接受外科手術(shù)，血腫引流,臨床案例Case1,一般血腫引流后的復(fù)發(fā)率在30以上！,手術(shù)后一個(gè)月,Patient complained: Fever with headache for 2 days 發(fā)熱并伴有頭痛2天 Lab data: WBC 12800/u , CRP 76 mg/L MRI: left putaminal lesion 在以前血腫的地方仍出現(xiàn)大面積的陰影 鑒別診斷： -infection? 術(shù)后感染？ -hematoma? 血腫復(fù)發(fā)？ 核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師根據(jù)WBC、CRP及MRI檢查

11、結(jié)果，給予的臨床建議診斷為術(shù)后感染可能性 較大,PCT:0.05ng/mL 并不支持細(xì)菌性感染,BUT,發(fā)現(xiàn)僅僅是上次手術(shù)時(shí)用來(lái)止血的明膠海綿紗布，并無(wú)感染的發(fā)生,為了進(jìn)一步明確診斷 再次實(shí)施開(kāi)顱外科手術(shù),不需要任何抗生素的治療 患者病情也逐漸好轉(zhuǎn)并痊愈,Case 2: 80 year-old male, right side weaknes,History of head injury one month ago 一個(gè)月前有頭部外傷的病史 Right side weakness 正面頸部軟弱 Brain CT: left chronic subdural hematoma (CSDH) 腦部

12、CT顯示：左硬膜下血腫 The patient received burr hole drainage 患者安置引流排泄物 Good recovery after operation 手術(shù)后有好的預(yù)后 Unfortunately, one month later,Patient complained right side progressive weakness in recent one week 患者正面頸部軟弱進(jìn)行性加重一周 Brain CT: left recurrent CSDH 腦部CT顯示：左硬膜下復(fù)發(fā)血腫 The patient received re-operation 患者

13、準(zhǔn)備再次接受手術(shù)治療 Blood WBC 8600/u, CRP 8 mg/L （提示并無(wú)感染存在） BUT Serum PCT : 2.7 ng/mL,PCT結(jié)果提示：有細(xì)菌感染存在 并且發(fā)展成為膿毒癥的可能性較大,Operative finding 手術(shù)中發(fā)現(xiàn),Purulent discharge from burr hole 引流之用的喉管處不停有膿性分泌物流出 Gram Stain 革蘭染色: G(+) cocci 3+ CSF study: WBC: 370260/mm3 (N/L: 88/12) RBC: 127000/mm3 CSF Culture: ORSA ( Oxacill

14、in Resistent Staphylococcus aureus ) 苯唑西林耐藥性金黃色葡萄球菌,立即啟動(dòng)抗生素治療方案,19歲青年男性，剛從非洲馬里度假回來(lái)，被送入急診科時(shí)，有發(fā)熱、頭痛、腹痛但無(wú)腹瀉等癥狀 Vital sign: BP 115/70mmHg,RR 16/min,HR 70/min, T 40C 身體皮膚可見(jiàn)到被蚊蟲(chóng)叮咬、并有被抓撓而產(chǎn)生的皮屑 第一天晚上在急診監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù) 初步的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù) WBC: 15,500 / cumm Malaria test : negative 瘧疾測(cè)試：陰性 Chest X-ray: normal 胸部X光：正常 Urinalysis

15、: negative 尿常規(guī)分析：陰性 Abdominal echography: normal 腹部B超：正常 Lumbar puncture: normal 腰椎穿刺檢查：正常 PCT performed: 168 ng/ml (very high) 臨床處理： 立即啟用抗生素進(jìn)行治療 患者被送往急診監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，同時(shí)計(jì)劃在第二天將患者轉(zhuǎn)移至感染科進(jìn)行治療,Case 3,在離開(kāi)急診監(jiān)護(hù)室之前再次進(jìn)行相關(guān)生命體征檢測(cè) BP: 85/60 mmHg(very low) HR: 80/min 轉(zhuǎn)送到感染科的計(jì)劃立即取消，并進(jìn)行緊急的治療處理: 體液復(fù)蘇、繼續(xù)抗生素 治療策略，懷疑是傷寒引起的發(fā)熱 立即轉(zhuǎn)送至ICU進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并明確診斷為嚴(yán)重膿毒血癥 3天后，血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果：化膿性鏈球菌 最終診斷：經(jīng)由皮膚引起的嚴(yán)重膿毒血癥,較高的PCT檢測(cè)結(jié)果表明病人出現(xiàn)膿毒性癥狀， 而且極有可能是重度膿毒癥,由細(xì)菌感染引起的臨床癥狀？,病史: 咳嗽、呼吸困難 體溫: 37.6C CRP: 119 mg/L,病史: 咳嗽、有痰 體溫: 38.3C CRP: 250 mg/L,病例研究,一號(hào)病人,二號(hào)病人,PCT檢測(cè)結(jié)果如何區(qū)分重度細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染,最終診斷: 診斷: 由肺炎鏈球菌引起的肺炎 腫瘤轉(zhuǎn)移肺淋巴管,病史: 咳嗽、呼吸困