1、消化系統(tǒng)常見感染治療,消化系統(tǒng)常見感染性疾病,急性胰腺炎,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,急、慢性膽系疾病,炎癥性腸病,ERCP預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物,a,3,急 性 胰 腺 炎,中國(guó)急性胰腺炎診治指南 （2009版）,a,4,用藥指征：膽源性及重癥急性胰腺炎可預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 常見病原菌：最常見者為大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸球菌及厭氧菌 選擇原則 抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌 能透過(guò)血-胰屏障 脂溶性高 氟喹諾酮類+甲硝唑，療效不佳時(shí)改用其他廣譜抗菌藥物。 常用抗菌藥物 頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢他定、頭孢噻肟等 氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等 硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑等 不宜使用氨基糖甙類。 療程：7-14天

2、，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。,急性胰腺炎抗菌藥物應(yīng)用原則,a,5,文 獻(xiàn),有文獻(xiàn)認(rèn)為，能通過(guò)血胰屏障的藥物 碳青霉烯類、氟喹諾酮類藥物及甲硝唑 三代頭孢菌素也可以通過(guò)血胰屏障，但療效較上述3類低 。 毛恩強(qiáng)重癥急性胰腺炎合并感染的防治J肝膽外科雜志，2006，14(6)：463-464 有文獻(xiàn)認(rèn)為，根據(jù)胰腺組織內(nèi)抗菌藥物濃度的不同可分為三組： 第一組為低濃度組(如奈替米星、妥布霉素等)； 第二組為中等濃度組(如美洛西林、哌拉西林、頭孢唑肟、頭孢他啶等)； 第三組為高濃度組(如亞胺培南西司他丁、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等)， 在胰腺感染時(shí)應(yīng)選用第二組和第三組。 黃曉曦，王興鵬重癥急性胰腺炎壞死胰腺組織感染

3、的機(jī)制及其防治J胃腸病學(xué)，200611(1)：53-55,a,6,左 氧 氟 沙 星,左氧氟沙星注射液： 具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn)，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌，如肺炎克雷白菌、變形桿菌屬、傷寒沙門菌屬、志賀菌屬、部分大腸桿菌等有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)部分葡萄球菌、肺炎鏈球菌、衣原體、流感桿菌、綠膿桿菌等也有良好的抗菌作用。 給藥說(shuō)明： 本藥注射液每100ml靜滴時(shí)間不得少于60min，滴速過(guò)快易引起靜脈刺激癥狀或中樞系統(tǒng)反應(yīng)。 接受本藥治療時(shí)應(yīng)避免過(guò)度陽(yáng)光暴曬或接觸人工紫外線。 與口服降血糖藥同時(shí)使用時(shí)可能引起低血糖，因此用藥過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖濃度。,a,7,頭孢哌酮/舒巴坦鈉,頭孢哌酮/舒巴坦鈉

4、： 為三代頭孢+酶抑制劑類，對(duì)大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌有良好抗菌作用。頭孢哌酮對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性厭氧菌和某些革蘭陰性厭氧菌有良好作用。 給藥說(shuō)明： 溶于5%葡萄糖或0.9% 的氯化鈉溶液100-200ml當(dāng)中，滴注時(shí)間至少為30-60min。 注意配伍禁忌：阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素B、多西環(huán)素、甲氯芬酯、苯海拉明、普魯卡因、氨茶堿、噴他佐辛、胺堿制劑等；,a,8,甲 硝 唑,甲硝唑注射液： 甲硝唑?qū)Υ蠖鄶?shù)厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，但對(duì)需氧菌和兼性厭氧菌無(wú)作，抗菌譜包括脆弱擬桿菌，和其他擬桿菌，梭形桿菌、產(chǎn)氣梭狀芽胞桿菌、真桿菌、韋容球菌、消化球菌和消化鏈球

5、菌等，放線菌屬、乳酸桿菌屬、丙酸桿菌屬對(duì)本品耐藥。其殺濃度稍高于抑菌濃度。本藥吸收后廣泛分布于各組織和體液中，且能通過(guò)血腦屏障，藥物有效濃度能夠出現(xiàn)在唾液、胎盤、膽汁、乳汁、羊水、精液、尿液、膿液和腦脊液中。 給藥說(shuō)明： 該藥的代謝產(chǎn)物可使尿液呈深紅色。應(yīng)與血尿相鑒別。 靜脈滴注速度宜慢，一次滴注時(shí)間應(yīng)超過(guò)1小時(shí)。,a,9,亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?亞胺培南/西司他?。?屬碳青霉烯類抗生素。特點(diǎn)：抗菌譜廣，對(duì)大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性、革蘭氏陰性的需氧菌和厭氧菌有抗菌活性。在體內(nèi)可廣泛分布于各種組織和體液中（如痰液、胸水、組織間隙、膽汁、房水、生殖器組織及骨組織中），其中尤以胸水、組織間液、腹水及生殖

6、器組織中藥物濃度較高。對(duì)腎功能不足者應(yīng)按肌酐清除率調(diào)整劑量：肌酐清除率為3170ml分的患者，每68小時(shí)用0.5g，每日最高劑量1.52g；2130ml分者，每812小時(shí)用0.5g，每日最高劑量11.5g；20ml分者每12小時(shí)用0.250.5g，每日最高劑量0.51g。 給藥說(shuō)明： 1、長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)假膜性腸炎、真菌感染。 2、靜脈給藥時(shí)速度不宜過(guò)快，250-500mg亞胺培南滴注時(shí)間不宜低于20-30min。3、本藥與含乳酸鈉的藥液（或其他堿性藥液）有配伍禁忌。,a,10,肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性 腹膜炎的處理,EASL 臨床實(shí)踐指南 肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征的處理,a,1

7、1,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療國(guó)際腹水協(xié)會(huì),一旦診斷有感染，應(yīng)立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，不必要等待致病菌和體外藥敏結(jié)果。因?yàn)槟c桿菌科的革蘭氏陰性需氧菌和非腸球菌的鏈球菌是最常見的致病菌，SBP的初始治療應(yīng)覆蓋這些細(xì)菌。此外，所選抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)必須足以治療腹膜感染。,a,12,1063例SBP腹水培養(yǎng)結(jié)果分析,a,13,a,14,經(jīng)驗(yàn)性診斷SBP 后必須立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，無(wú)需腹水培養(yǎng)結(jié)果。推薦頭孢噻肟，其為一種第三代頭孢菌素，廣泛用于SBP 患者，這是由于其覆蓋大多數(shù)致病菌，以及治療期間腹水中藥物濃度高。77%-98%的患者可消除感染。,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的治療,a,15,次選藥物包括-內(nèi)酰

8、胺類+酶抑制劑和氟喹諾酮類藥物。 然而，氟喹諾酮類藥物不應(yīng)用于已使用該類藥物預(yù)防SBP 的患者，以及喹諾酮類藥物耐藥高的地區(qū)和院內(nèi)感染的SBP（level B1）。,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的治療,a,16,自發(fā)性腹膜炎的抗菌藥物選擇,頭孢噻肟：2g，靜滴，q8h（其他頭孢菌素的SBP治愈率和存活率也很高，包括cefonicid（頭孢尼西）、cefatriaxone（頭孢曲松）、 ceftizoxime（頭孢唑肟）, ceftazidime（頭孢他啶）,與頭孢噻肟比較無(wú)明顯差異。 ） 頭孢吡肟：2g，靜滴，q12h 左氧氟沙星：0.4g，靜滴，qd 阿莫西林/克拉維酸：1/0.2，靜滴，q8h 哌拉

9、西林/他唑巴坦：3.375g，靜滴，q8h 美羅培南：1g，靜滴，q8h 亞胺培南：0.5g，靜滴，q68h 避免氨基糖苷類，以免損害腎臟誘發(fā)肝腎綜合癥,a,17,自發(fā)性腹膜炎的抗菌治療療程,抗感染治療療程應(yīng)個(gè)體化 一般1014天 癥狀體征消失3天 腹水PMN0.25109/L 腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性 輕者病情緩解可改口服,a,18,自發(fā)性腹膜炎的預(yù)防,上消化道出血的初級(jí)預(yù)防：諾氟沙星0.4g，口服，BID，7天（研究發(fā)現(xiàn)此類患者入院后10天內(nèi)并發(fā)SBP在內(nèi)的感染幾率為2565%） 高危患者的初級(jí)預(yù)防：腹水蛋白10g/L，補(bǔ)蛋白同時(shí)給予諾氟沙星預(yù)防，0.4g，QD 再發(fā)SBP的預(yù)防：長(zhǎng)期口服諾氟沙星

10、或左氧氟沙星，1年以上，直至肝移植,a,19,抗生素+白蛋白（隨機(jī)多中心臨床研究）,頭孢噻肟,腎功能不全 33% 10%,3月內(nèi)病死率 42% 22%,頭孢噻肟+白蛋白,肝功能損害顯著或腎功能已有累及 的患者用大劑量白蛋白獲益最大,126例肝硬化腹水發(fā)生SBP的患者,a,20,急、慢性膽系感染的治療,急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南 （2011版）,a,21,急性膽囊炎的抗感染治療,在我國(guó)引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細(xì)菌約占23，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14.075.5的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿

11、菌為主。,a,22,輕度急性膽囊炎,輕度急性膽囊炎常為單一的腸道致病菌感染。如需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安等)或氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星等)。由于腸道致病菌多可產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林舒巴坦等。,a,23,中度和重度急性膽囊炎,對(duì)中度急性膽囊炎，應(yīng)靜脈用藥。經(jīng)驗(yàn)性用藥首選含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物。重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染(2級(jí))，應(yīng)靜脈用藥，首選含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物

12、(3級(jí)、4級(jí))。如果首選藥物無(wú)效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南I030g/d，亞胺培南西司他丁1530gd，帕尼培南倍他米隆1020gd。急性膽囊炎抗菌治療35d后，如果急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常可以考慮停藥。,a,24,中度急性膽囊炎首選抗菌藥物,注：懷疑厭氧菌感染時(shí)需要合用甲硝唑1.0-2.0g/d.,a,25,重度急性膽囊炎首選抗菌藥物,注：懷疑厭氧菌感染時(shí)需要合用甲硝唑1.0-2.0g/d.,a,26,急性膽管炎的抗感染治療,所有懷疑急性膽管炎的患者應(yīng)立即使用抗菌藥物(A級(jí)推薦)，進(jìn)行膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng)(B級(jí)推薦)。膽汁細(xì)菌培養(yǎng)若為陽(yáng)性，提示急性膽管炎病情嚴(yán)重、預(yù)

13、后不佳(2級(jí))。,a,27,輕度急性膽管炎,輕度急性膽管炎常由單一的腸道致病菌，如大腸桿菌感染所致，應(yīng)使用單一抗菌藥物治療。首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安等)或氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星等)。由于目前腸道細(xì)菌普遍產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦等?？咕幬镏委?-3d后可停藥。,a,28,中度、重度急性膽管炎,中度、重度急性膽管炎常為多重耐藥菌感染(2級(jí))，首選含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代和四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物(2級(jí)、3級(jí)）應(yīng)靜脈用藥。如果首選藥物無(wú)效，可改用碳青霉烯類藥

14、物，如美羅培南1030gd。亞胺培南西司他丁1530ga。如果懷疑銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。中度、重度急性膽管炎抗菌治療應(yīng)至少持續(xù)57d，之后根據(jù)癥狀、體征以及體溫、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白來(lái)確定停藥時(shí)間(A級(jí)推薦)。,a,29,中度(級(jí))、重度(級(jí))急性膽管炎 首選抗菌藥物,注：懷疑厭氧菌感染時(shí)需要合用甲硝唑1.0-2.0g/d.,a,30,膽汁中濃度較高的抗菌藥物,a,31,哌拉西林/他唑巴坦,哌拉西林為半合成青霉素類抗生素，他唑巴坦為內(nèi)酰胺酶抑制藥?？咕V覆蓋大腸埃希菌等革蘭氏陰性菌，鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌屬等革蘭氏陽(yáng)性菌及厭氧菌。 哌拉西林與他唑巴坦廣泛

15、分布于組織及體液中，包括胃腸道粘膜、膽囊、肺、女性生殖器官(子宮、卵巢、輸卵管)、體液、膽汁。 腎功能損害患者的哌拉西林和他唑巴坦血消除半衰期隨著肌酐清除率的下降而延長(zhǎng)。當(dāng)肌酐清除率低于20ml/分鐘時(shí)，哌拉西林的血消除半衰期為正常人的2倍。而他唑巴坦的血消除半衰期為正常人的4倍。 對(duì)于腎功能不全患者，推薦的用量見下表：肌酐清除率（ml/分鐘） 推 薦 用 量 4090: 一次3.375g，每6小時(shí)1次，一日總量12g/1.5g； 2040: 一次2.25g，每6小時(shí)1次，一日總量8g/1.0g； MIC為給藥間隔40%50%以上,。,a,46,3、-內(nèi)酰胺類抗菌藥物PK/PD研究,T1/2

16、為12小時(shí)的-內(nèi)酰胺類抗菌藥物如氨曲南、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢噻肟等，每日23次給藥，即可使大部分給藥間隔時(shí)間中藥物濃度高于MIC。 T1/2為3060min的其它頭孢菌素類和大部分青霉素類，需每日多次給藥。 碳青霉素烯類抗菌藥物：如亞胺培南、美洛培南等對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌活性，又顯示較長(zhǎng)的PAE，因此臨床應(yīng)用該類藥物時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)藥物給藥間隔時(shí)間，采取每日2-3次的給藥方案。,a,47,臨床常見頭孢菌素類抗菌藥物的半衰期,頭孢曲松是半衰期最長(zhǎng)的頭孢菌素： 610小時(shí) 平均 8小時(shí),a,48,4、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物PK/PD研究,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，但有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)。 傳統(tǒng)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(如紅霉素)的療效評(píng)價(jià)參數(shù)為TM1C。在TMIC為4050時(shí)可以獲得理想的療效，因此需要每日分次給藥. 新大環(huán)內(nèi)酯類藥物(如阿奇霉素)能夠迅速地廣泛分布到組織中，血清濃度較低，而組織半衰期較長(zhǎng)，并且有較長(zhǎng)的PAE，因此可每日給藥一次。,a,49,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,AUC,BC,40%-50%,抗菌藥藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)關(guān)系研究,PK/PD關(guān)系曲線,8-12,a,50,抗菌藥物的PK/PD分類,a,51,合理、科學(xué)使用抗菌藥物,時(shí)間依賴性抗菌藥