1、a,1,免疫性血小板減少性紫癜,a,2,前 言,血小板在止血和凝血過(guò)程中起著重要作用。血小板計(jì)數(shù)低于100109/ L定義為血小板減少癥 估計(jì)其發(fā)病率大約120000,a,3,定 義,原發(fā)性免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia;ITP）是兒童最常見(jiàn)的出血性疾病，過(guò)去也稱“特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura），或“免疫性血小板減少性紫癜” 目前，更傾向于命名為“免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia;ITP）”，避免使用“特發(fā)性”，而選擇“免疫性”，以強(qiáng)調(diào)其免疫相關(guān)的疾病機(jī)制，仍

2、保留ITP的縮寫,a,4,Autoantibody mediated destruction,Platelet Destruction,Platelet Production,T-Cell mediated destruction,Cines DB, Blanchette VS. N Engl J Med. 2002;346:995-1008.,關(guān)于ITP發(fā)病機(jī)理示意圖,2.血小板和巨核細(xì)胞有共同抗原性，抗血小板抗體同樣作用于骨髓中巨核細(xì)胞，導(dǎo)致巨核細(xì)胞成熟障礙，巨核細(xì)胞生成和釋放均受到嚴(yán)重影響，使血小板進(jìn)一步減少。,1.在發(fā)病前常有病毒感染史 ，在病毒感染后，體內(nèi)形成的抗原抗體復(fù)合物可 附著

3、于血小板表面，使血小板易被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬和破壞，使血小板的壽命縮短，導(dǎo)致血小板減少。,a,5,血小板膜抗原,血小板自身抗體,血小板,單核/巨噬細(xì)胞,Fc受體,a,6,兒童起病特點(diǎn),項(xiàng)目 兒童 發(fā)病年齡 任何年齡，1-4歲多見(jiàn) 性別 男=女 疾病 起病急 前驅(qū)病史 常有前驅(qū)感染史 轉(zhuǎn)歸 80%為急性,a,7,臨床表現(xiàn),自發(fā)性皮膚和黏膜出血為突出表現(xiàn) 少數(shù)皮膚血腫 鼻出血或齒齦出血 胃腸道出血少見(jiàn)，偶見(jiàn)肉眼血尿 青春期女性患者可有月經(jīng)過(guò)多 少數(shù)可有結(jié)膜下和視網(wǎng)膜出血 顱內(nèi)出血少見(jiàn) 嚴(yán)重出血可致貧血 肝、脾、淋巴結(jié)一般不大,a,8,臨床表現(xiàn),臨床上嚴(yán)重 程度判斷主要根據(jù)臨床活動(dòng)性出血的表現(xiàn)，依

4、次為：皮膚出血黏膜出血內(nèi)臟器官出血顱內(nèi)出血 皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑越多，病情也相對(duì)越嚴(yán)重。 血小板數(shù)量做參考,a,9,臨床表現(xiàn),70%-80%的患兒于急性發(fā)病后1-6月內(nèi)緩解或痊愈，20%-30 %的患兒呈慢性病程，大齡兒童尤其是青少年轉(zhuǎn)為慢性的可能性較大。 ITP病死率約為0.5%-1%，主要致死原因?yàn)轱B內(nèi)出血,a,10,實(shí)驗(yàn)室檢查（外周血象）,血小板計(jì)數(shù)100109/L，出血輕重與血小板數(shù)多少有一定關(guān)系 血小板50109/L時(shí)可見(jiàn)自發(fā)性出血 血小板20109/L時(shí)可明顯出血 血小板10109/L時(shí)嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)增加 失血較多時(shí)可致貧血，白細(xì)胞數(shù)正常,a,11,實(shí)驗(yàn)室檢查（骨髓象）,ITP骨髓象:巨核

5、細(xì)胞增多或正常，慢性ITP巨核細(xì)胞顯著增多。幼稚巨核細(xì)胞增多，核分葉減少。核-漿發(fā)育不平衡，產(chǎn)生血小板巨核細(xì)胞明顯減少，其胞質(zhì)中有空泡形成、顆粒減少和胞質(zhì)量少等現(xiàn)象,a,12,實(shí)驗(yàn)室檢查（血小板抗體測(cè)定）,主要是PAIgG增高， 同時(shí)檢測(cè)PAIgM和 PAIgA 測(cè)定血小板表面的糖蛋白、血小板內(nèi)的抗GPb/a自身抗體和GPb/自身抗體等可提高臨床診斷的敏感性和特異性,a,13,診斷及鑒別診斷,臨床以皮膚黏膜出血為主要表現(xiàn)，無(wú)明顯肝脾及淋巴結(jié)腫大；反復(fù)查血小板計(jì)數(shù)20 109/ L，無(wú)明顯出血表現(xiàn)者，可先觀察不予治療。若伴有感染，需先控制感染，同時(shí)觀察血小板計(jì)數(shù)的變化。 血小板計(jì)數(shù) 20 109

6、/ L，或伴出血癥狀者，可進(jìn)行以下治療。,兒童ITP診療建議,a,24,一線治療,糖皮質(zhì)激素藥理作用 降低毛細(xì)血管通透性； 抑制血小板抗體產(chǎn)生； 抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞有抗體吸附的血小板,a,25,一線治療,糖皮質(zhì)激素 潑尼松1-2mg/Kg.d, 分3次口服，療程2-3周，一般不超過(guò)4周。 出血嚴(yán)重者可用沖擊療法，以盡快提升血小板水平止血，常用地塞米松或甲潑尼龍,a,26,一線治療,靜脈注射丙種球蛋白 封閉巨噬細(xì)胞受體，炎癥巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的結(jié)合與吞噬，從而干擾單核-巨噬細(xì)胞吞噬血小板的作用 在血小板上形成保護(hù)膜抑制血漿中的IgG或免疫復(fù)合物與血小板結(jié)合，從而使血小板避免被吞噬細(xì)胞所破壞

7、 炎癥自身免疫反應(yīng)，使抗血小板抗體減少,a,27,一線治療,靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）：IVIG能快速提高血小板計(jì)數(shù)，常用劑量0.4g/kg，ivgtt，連續(xù)5天。 或0.8-1g/kg，ivgtt，必要時(shí)次日可再用1次,a,28,急重癥治療,血小板輸注：因患兒血液循環(huán)中有大量抗血小板抗體，輸入血小板很快被破壞，故通常不主張輸血小板。緊急情況下需要高于平常2-3倍劑量的血小板輸注，同時(shí)予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，以減少輸入的血小板被破壞 在血小板輸注的同時(shí)給予大劑量激素和大劑量IVIG或靜脈抗-D免疫球蛋白,a,29,二線治療,對(duì)ITP一線用藥無(wú)效患兒，必須對(duì)診斷重新評(píng)價(jià)，排除繼發(fā)性ITP。

8、值得注意的是一旦ITP的一線藥物無(wú)效，多數(shù)二線藥物的有效率也僅為20%30%，有鑒于此，建議提出以下較多的藥物，供臨床醫(yī)生酌情選擇。 主要用于持續(xù)性和慢性ITP,a,30,二線治療,大劑量糖皮質(zhì)激素：大劑量地塞米松和甲潑尼龍，注意避免副作用,a,31,二線治療,靜脈輸注抗-D免疫球蛋白 用于RH+新診斷患兒治療，主要作用是封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的fc受體，其升高血小板作用較激素及丙球慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 常用劑量50-75mg/(kgd) (35)d 。 主要副作用：輕度溶血性輸血反應(yīng)和Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性,a,32,二線治療,抗CD20單抗（Rituximab） 通過(guò)清除B淋巴細(xì)胞減少血小板相關(guān)抗體產(chǎn)

9、生，具有30-50% 375mg/m2，靜脈滴注，每周一次，4次，,a,33,二線治療,脾臟切除：有效率約70%，但伴隨嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)較大 適應(yīng)癥：1）病程超過(guò)12月， PLT持續(xù)20109/L，尤其是10109/L，有活動(dòng)性出血癥狀，內(nèi)科治療效果不好者，手術(shù)宜在6歲以后進(jìn)行；2）危及生命的嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)出血）輸注血小板、大劑量丙球及激素治療都不能使血小板盡快上升時(shí)。 常規(guī)脾切除防治感染準(zhǔn)備,a,34,二線治療,其他藥物 免疫抑制劑：如硫唑嘌呤、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺和環(huán)孢素等，單藥或聯(lián)合化療 免疫抑制劑副作用較多，應(yīng)用過(guò)程應(yīng)密切觀察 達(dá)那唑：是一種合成的雄性激素，對(duì)部分病例有效。,a,35,總

10、 結(jié),目前認(rèn)為免疫性血小板減少癥是由于免疫功能紊亂、自身抗體產(chǎn)生導(dǎo)致血小板數(shù)量減少的一種自身免疫性疾病 病因及發(fā)病機(jī)制涉及病毒感染、抗血小板抗體產(chǎn)生、巨噬細(xì)胞吞噬或破壞血小板。骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙等。脾臟是破壞血小板的主要器官,a,36,總 結(jié),臨床表現(xiàn)主要以自發(fā)皮膚和黏膜出血為主要特點(diǎn)。常見(jiàn)針尖大小皮膚出血點(diǎn)或瘀斑和紫癜，鼻出血或齒齦出血；少見(jiàn)：胃腸道出血、血尿、結(jié)膜下和視網(wǎng)膜出血；罕見(jiàn)：顱內(nèi)出血少見(jiàn)（ 0.1%-0.5% ），是致使ITP預(yù)后不好的主要原因；脾臟一般不大。,a,37,總 結(jié),臨床嚴(yán)重程度的判斷主要以臨床活動(dòng)性出血的表現(xiàn)為主，參考血小板數(shù)量。骨髓是侵襲性檢查，目的是幫助排除白血病和再生障礙性貧血等繼發(fā)性疾病，同時(shí)了解巨核細(xì)胞數(shù)量和有無(wú)成熟障礙 是一個(gè)單純的疾病，診斷需要排除其他引起血小板減少的疾病,a,38,總 結(jié),是一種可能自限性的疾病，輕癥以觀察