1、a,1,眩暈的臨床診療流程指南,a,2,頭暈,目眩,惡心嘔吐,a,3,眩 暈,定義 解剖基礎(chǔ) 診斷流程 分類及臨床特點(diǎn) 治療流程,a,4,眩暈的定義,眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤，病人主觀感覺自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)、升降及傾斜。,a,5,易與眩暈相混淆的概念,頭昏 常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致。,a,6,易與眩暈相混淆的概念,頭暈 常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時(shí)加重。不伴有惡心、嘔吐、眼

2、球震顫等癥狀。 常見而重要的有： 1、眼性頭暈， 2、深感覺性頭暈， 3、小腦性頭暈， 4、耳石性頭暈。,a,7,易與眩暈相混淆的概念,眩暈 是患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙。一般不伴有意識(shí)障礙。,a,8,眩暈的解剖基礎(chǔ)平衡三聯(lián),維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”：,a,9,眩暈的解剖基礎(chǔ)平衡三聯(lián),視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與 周圍物體的關(guān)系。 深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的 感覺。 前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn) 動(dòng)速度,a,10,眩暈的解剖基礎(chǔ)平衡三聯(lián),雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們

3、的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。,a,11,眩暈的解剖學(xué)基礎(chǔ),周圍前庭系 包括內(nèi)耳前庭及前庭神經(jīng)。內(nèi)耳前庭感受器系指三個(gè)半規(guī)管的壺腹嵴和前庭的球囊斑和橢圓囊斑。,a,12,眩暈的解剖學(xué)基礎(chǔ),周圍前庭系 壺腹嵴和囊斑均有前庭神經(jīng)終末支進(jìn)入。前庭神經(jīng)各終末支是由位于內(nèi)耳道底部前庭神經(jīng)節(jié)的周圍突所組成，其中樞突出內(nèi)耳孔直達(dá)小腦腦橋角， 進(jìn)入腦橋到達(dá)前庭核。,a,13,中樞前庭系 包括前庭核與中樞。前庭核分上、內(nèi)、外和降核四核，前庭上核內(nèi)核接受來自半規(guī)管壺腹的傳入纖維，外核降核接受來自囊斑的纖維。,眩暈的解剖學(xué)基礎(chǔ),a,14,眩暈的解剖學(xué)基礎(chǔ),前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路,三個(gè)班規(guī)管壺腹嵴

4、、橢圓囊和球囊,內(nèi)耳前庭神經(jīng)節(jié)雙極細(xì)胞1,前庭神經(jīng)核與蝸神經(jīng)一起,內(nèi)耳道,內(nèi)耳孔,腦橋尾端進(jìn)入腦橋,前庭神經(jīng)核的上核、 內(nèi)側(cè)核、外側(cè)核、下核,小腦,參與內(nèi)側(cè)縱束,a,15,眩暈的分級(jí),級(jí)，無眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止； 級(jí)，發(fā)作中、后的日常生活均能自理； 級(jí)，發(fā)作中的日常生活受影響，過后很快完全自理； 級(jí)，過后大部分日常生活能自理； 級(jí)，過后大部分日常生活不能自理； 級(jí)，過后全部日常生活不能自理，且需人幫助。,a,16,眼球震顫的解剖和生理學(xué)基礎(chǔ),眼球震顫是一種不自主的節(jié)律性眼球顫動(dòng)，先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)（慢相），系因前庭系統(tǒng)受刺激引起的一種反射性運(yùn)動(dòng)；,a,17,眼球震顫的解剖和生理學(xué)基礎(chǔ),然后急速返

5、回（快相），系由大腦皮質(zhì)繼發(fā)于眼球慢相的一種反射性運(yùn)動(dòng)。,a,18,眼球震顫的方向、分級(jí)和類型,眼球震顫的方向 依其快相而定。 眼球震顫的分級(jí) I、II、III 眼球震顫的類型： 水平型 多見于耳性、前庭神經(jīng)性和核性病變， 持續(xù)時(shí)間較短。 垂直型或旋轉(zhuǎn)型 多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變， 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至可長(zhǎng)期存在。,a,19,傾倒的解剖生理學(xué)基礎(chǔ),傾倒系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致病人對(duì)外 物和自身體位（向眼震快相側(cè)）傾倒的幻 覺，大腦受此幻覺影響所引起的體位向眼震慢相側(cè)傾斜或傾倒的錯(cuò)誤矯正所致。,a,20,自主神經(jīng)癥狀的解剖生理學(xué)基礎(chǔ),常有惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、血壓低下、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意感頻繁等自主神經(jīng)

6、癥狀，重癥病例甚至可出現(xiàn)低血糖和休克等，系因前庭迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)所致。,a,21,眩暈病史的采集,采集方法 病史的可靠性 主要內(nèi)容 眩暈的現(xiàn)病史 與眩暈相伴的其它癥狀和體征 既往史、家族史和既往的診治史,a,22,體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,一般體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查及有關(guān)專科檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：據(jù)情選用 （1）血液 （2）影像學(xué) （3）電生理 （4）腦脊液及中耳液細(xì)胞學(xué)和免疫學(xué)檢查,a,23,眩 暈 的 診 斷,眩暈的臨床診斷流程指南 起草小組 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 粟秀初 寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 孔繁元 中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院附一院 黃如訓(xùn),a,24,a,25,眩暈病變的定位診斷,一般原則： 1、抓住眩暈分類

7、的各自臨床特點(diǎn)， 2、用一個(gè)病灶解釋全部病情， 3、定位與定性診斷相互參照進(jìn)行， 4、臨床定位診斷與實(shí)驗(yàn)室檢查相互驗(yàn)證。,a,26,眩暈病變的定位診斷,耳性眩暈 前庭神經(jīng)性眩暈 腦性眩暈 前庭神經(jīng)核性眩暈 腦干性眩暈 大腦性眩暈 小腦性眩暈 頸性眩暈,a,27,眩暈病變的定性診斷,常見病因的分類： 1、感染 2、血管性 3、外傷 4、中毒 5、腫物 6、代謝障礙 7、脫髓鞘 8、先天性 9、其它,a,28,眩暈病變的定性診斷,不同病變部位的常見病因： 以美尼爾病、壺腹嵴頂結(jié)石病、內(nèi)耳迷路缺血、感染和藥毒性眩暈等較為多見。,a,29,眩暈臨床診斷的書寫,臨診中可有4種類型的診斷 1、癥狀型， 2

8、、定位型， 3、定性型， 4、疾病型。,a,30,眩暈的分類,周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽道）病變引起。 中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。,a,31,a,32,病因與臨床表現(xiàn),周圍性眩暈（耳性眩暈）： 梅尼埃病 迷路炎 內(nèi)耳藥物中毒 前庭神經(jīng)元炎 位置性眩暈 暈動(dòng)癥,a,33,病因與臨床表現(xiàn),中樞性眩暈（腦性眩暈）： 顱內(nèi)血管性疾病 顱內(nèi)占位性病變 顱內(nèi)感染性疾病 顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾病 癲癇,a,34,病因與臨床表現(xiàn),其他原因的眩暈 心血管疾病 血液病 中毒性 眼源性 頭部或頸椎損傷后 神經(jīng)癥,a,3

9、5,伴隨癥狀,伴耳鳴、聽力下降者見于前庭器官疾病、第八腦神經(jīng)病及腫瘤 伴惡心、嘔吐可見于梅尼埃病、暈動(dòng)癥 伴共濟(jì)失調(diào)可見于小腦、顱后凹或腦干病變 伴眼球震顫可見于腦干病變、梅尼埃病,a,36,眩暈的病因診斷,1、腦血管性眩暈 1）椎基動(dòng)脈供血不足（vertebrobasilar insufficiency）： 眩暈最常見的病因，這是因?yàn)樽祫?dòng)脈在解剖上有三個(gè)重要的特點(diǎn)：,a,37,椎動(dòng)脈在解剖上的特點(diǎn),正常人大約2/3兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑不等，甚至單側(cè)缺如。 兩側(cè)椎動(dòng)脈走行在一個(gè)骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動(dòng)脈迂曲。 椎動(dòng)脈極易發(fā)生動(dòng)脈硬化。臨床特點(diǎn)為50歲以上反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，

10、平衡障礙，一般不伴有耳鳴耳聾，常常合并頸椎病，TCD可查見椎動(dòng)脈痙攣。,a,38,2）延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg Syndrome）： 病因多為椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈血栓形成。,腦血管性眩暈,a,39,延髓背外側(cè)綜合征,臨床主要表現(xiàn)為： （1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。 （2）病變同側(cè)、對(duì)顱神經(jīng)損害：聲音嘶 啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。 （3）交叉性感覺障礙，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)。,a,40,3）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）： 又稱內(nèi)聽動(dòng)脈血栓形成，也可由內(nèi)聽動(dòng)脈痙攣、栓塞或出血所致。急性發(fā)作的眩暈，伴有劇烈的惡心、嘔

11、吐、面白，可伴有耳鳴及聽力障礙。,腦血管性眩暈,a,41,4）頸性眩暈（cervical vertigo）：也稱椎動(dòng)脈壓迫綜合征。 病因可能是頸部病變對(duì)椎動(dòng)脈壓迫而至椎動(dòng)脈缺血，如頸椎病、頸部腫瘤及畸形等。 真正頸性眩暈較少見。 臨床上以反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙； 發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫。,腦血管性眩暈,a,42,1）內(nèi)耳眩暈?。∕eniere?。?眩暈最常見的病因之一，原因未明。 典型的癥狀是： （1）反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙。 （2）聽神經(jīng)損害：耳鳴、耳聾，耳聾隨發(fā)作次數(shù)增加而加重，至完全性耳聾發(fā)作停止。,內(nèi)耳性眩暈,a,43,2）內(nèi)耳眩暈綜合征

12、（Menieres Syndrome）,（1）良性位置性眩暈：又稱內(nèi)耳耳石癥，發(fā)病年齡30-60歲，以老年人最常見。,a,44,良性位置性眩暈,發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 內(nèi)耳耳石由于頭部改變重力作用而移位，刺激前庭神經(jīng)末梢引起眩暈和眼震。當(dāng)處于某種頭位時(shí)，突然出現(xiàn)眩暈，歷時(shí)短暫，數(shù)秒至數(shù)十秒。 眼震呈旋轉(zhuǎn)性或水平性，持續(xù)10-20秒，無聽力障礙。 重復(fù)變換頭位可誘發(fā)。 頭位或體位試驗(yàn)陽性可能是唯一的體征。 本病是一種自限性疾病，預(yù)后良好，大多數(shù)患者幾天或數(shù)月后漸愈，一般6-8周緩解。 診斷此病需慎重，注意與眩暈常見原因相鑒別。,a,45,病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾??； 病變部位在前庭

13、神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)。 本病多發(fā)生于30-50歲，病前有病毒感染史，突然眩暈，數(shù)小時(shí)到數(shù)天達(dá)高峰。,（2）前庭神經(jīng)元炎,a,46,前庭神經(jīng)元炎,多無耳鳴、耳聾，也有作者報(bào)告30%有耳蝸癥狀，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐。 查體可見有明顯的自發(fā)眼震，多為水平性或旋轉(zhuǎn)性。 前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱。 病情數(shù)天到6周，逐漸恢復(fù)，少數(shù)病人可復(fù)發(fā)。,a,47,某些藥物可引起第8對(duì)顱神經(jīng)中毒性損害，多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時(shí)受累。 這類藥物有鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。,（3）內(nèi)耳藥物中毒,a,48,內(nèi)耳藥物中毒,藥物中毒引起的眩暈多為漸進(jìn)性和持續(xù)性，一般不劇烈

14、，常伴有耳鳴和聽力障礙。 發(fā)生中毒的主要因素是個(gè)體的易感性，也與劑量及用藥時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。 急性中毒常在用藥后數(shù)日或當(dāng)日出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐和平衡障礙，停藥后癥狀緩解。 慢性中毒多在用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，并在一段時(shí)間內(nèi)逐漸加重。,a,49,起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。 表現(xiàn)為： 發(fā)熱 發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐。 進(jìn)行性耳聾、耳痛。 中耳炎及鼓膜穿孔。其明顯的感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈?。∕eniere?。┫噼b別。,（4）迷路炎：,a,50,3、后顱窩疾病：,后顱窩疾病也是引起眩暈的常見原因之一，這些疾病包括橋腦小腦角綜合征（腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎）、小腦病變、腦干

15、病變、Brun征。,a,51,4、其他少見原因：,偏頭痛性眩暈 癲癇性眩暈。,a,52,5、功能性眩暈,植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見，常有情緒不穩(wěn)、精神緊張和過勞有關(guān)。 臨床主要表現(xiàn)感覺眩暈，可伴有惡心、嘔吐。 多呈發(fā)作性，可持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。 常伴有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。,a,53,眩暈診斷中的注意事項(xiàng),根據(jù)有無伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動(dòng)確定是眩暈還是頭昏、頭暈。 眩暈根據(jù)有無聽力損害及其他特點(diǎn)確定是中樞性還是周圍性。 若中樞性眩暈進(jìn)一步確定中樞性病因：血管性或后顱窩病變。 若周圍性眩暈進(jìn)一步確定周圍性病因：內(nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。 排除器質(zhì)性原因，考慮功能性

16、眩暈。,a,54,眩暈的治療流程,a,55,a,56,發(fā)作期的一般治療,注意防止摔倒、跌傷； 安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激； 低鹽低脂飲食； 可低流量吸氧； 適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫；,a,57,常用藥物及治療機(jī)制,改善血循環(huán)類 鎮(zhèn)靜劑 抗膽堿能制劑 利尿劑 其他輔助治療,a,58,發(fā)作期的對(duì)癥治療,抗眩暈：可選服西比靈5-10mg、1次日； 敏使朗 6mg、眩暈停2550mg、 3次/日； 安定（10 mg）或非那根（2550 mg）、 魯米那（0.1g）im。,a,59,鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium) 機(jī)制 對(duì)中樞及周圍性眩暈均有效 選擇性Ca2+通

17、道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下 Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡； 可抑制血管收縮，降低血管阻力； 降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動(dòng)脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。,改善血循環(huán),a,60,改善血循環(huán),敏使朗(merislon)，為組胺衍生物。 機(jī)制 有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量。 可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫。 可抑制組胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用。 控制內(nèi)耳性眩暈效果較好。 用法 敏使朗612mg；一日3次， 1015 d為一療程。,a,61,55%CO2 混合氧,碳酸氫鈉,鹽酸罌粟堿,西比靈,部分改善循環(huán)類

18、藥物作用 靶點(diǎn)示意圖,a,62,前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑,地西泮(安定) 機(jī)制：-氨基酸T受體抑制劑，可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。 劑量：2.5 5.0mg口服，12次日，若嘔吐嚴(yán)重可改用10mg肌注或靜滴。 利多卡因 機(jī)制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動(dòng)，作用于腦干及前庭終器。 劑量：可按12mgkg加入5葡萄糖100200ml靜滴或緩?fù)?，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問題。,a,63,鎮(zhèn)靜劑作用靶點(diǎn)示意圖,安定：抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。 利多卡因：阻滯神經(jīng)沖動(dòng)，作用于腦干及前庭終器,a,64,發(fā)作期的對(duì)癥治療,止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多緩

19、解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物12次，需要時(shí)可選用嗎丁啉 10mg 3次/日、胃復(fù)安10mg肌注或口服。,a,65,發(fā)作期的對(duì)癥治療,其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的患者需行心理治療； 進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。,a,66,間歇期的治療,防止復(fù)發(fā)：避免激動(dòng)、精神刺激、暴飲暴 食、水鹽過量和忌煙酒，增強(qiáng) 抗病能力等。 危險(xiǎn)因素的管理：防止血壓過高和過低； 避免頭位劇烈變動(dòng)等。 查找病因和治療：病因明確者積極根治。,a,67,抗膽堿能制劑,機(jī)制 能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。 適用于自主神

20、經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。 青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。,a,68,東莨菪堿 副交感神經(jīng)阻滯劑，0.3 0.5mg口服、肌注或稀釋于5葡萄糖溶液10ml靜注。 阿托品 0.5 mg 皮下注射或肌注。 山莨菪堿(654-2) 10 mg 肌注或靜滴。,抗膽堿能制劑,a,69,利尿劑(1),乙酰唑胺(Diamox) 機(jī)制 為碳酸酐酶抑制劑，使腎小球H+與Na+交換減慢，水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫； 動(dòng)物試驗(yàn)證明靜注Diamox后外淋巴滲透壓明顯降低，血清滲透壓無改變。,a,70,利尿劑(1),乙酰唑胺(Diamox) 劑量 250 mg bid 或 tid，早餐后服藥療效最高，服藥后作用可持續(xù)68h。 急性發(fā)作療效較好，長(zhǎng)期服用，可同時(shí)用氯化鉀緩釋片 0.5g tid 。,a,71,利尿劑(2),雙氫克尿噻(HCT) 機(jī)制 直接作用腎髓襻升支和遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+的再吸收，促進(jìn)水、鈉排泄，也增加鉀的排泄。,a,72,利尿劑(2),雙氫克尿噻(HCT) 劑量 口服lh出現(xiàn)利尿作用，2h達(dá)高峰，持續(xù)12h；2550mg,bid或tid，口服1周后停藥或減量，長(zhǎng)服此藥可引起低血鉀故應(yīng)補(bǔ)鉀。,a,73,其他,低分子右旋糖酐 機(jī)制 降低血液粘稠度防止