1、MDS診斷思路,骨髓增生異常綜合征定義,骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組克隆性造血干細(xì)胞疾病，特征是一系或多系血細(xì)胞減少、一系或多系髓細(xì)胞發(fā)育異常、無(wú)效造血和發(fā)生急性髓系白血病的危險(xiǎn)增高。,MDS是一種信息不完全確定的“灰區(qū)病，即信息部分確定，部分不確定。臨床主要是以發(fā)育異常的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、部分病例原始細(xì)胞增多或減少的存在為主要特征。,MDS的病因（仍未完全明了）,與MDS發(fā)生的因素有 1、遺傳因素（30-70%）：MDS的細(xì)胞遺傳學(xué) 研究證明，多數(shù)患者伴有染色體異常，主 要有t（15；17），t（8；21），inv（16） 為常見。 2、電離因素：電離輻射已被證實(shí)為發(fā)病因 素，

2、電離輻射能直接使DNA鏈斷裂，進(jìn)而 引起染色體異位和缺失。如惡性腫瘤 的放 療、職業(yè)暴露等。,3、藥物因素：如化療藥物、某些抗生素等， 引起三系細(xì)胞病態(tài)造血，并引起第5號(hào)和7 號(hào)染色體缺失或異位。 4、化學(xué)因素：笨、農(nóng)藥、染發(fā)劑等，主要是 基因突變 5、食品因素：有少數(shù)報(bào)道飲食與MDS相關(guān)，主要 是高蛋白飲食，能產(chǎn)生酚，引起惡性腫瘤。 總之，可引起染色體的異常或基因重排，或只引起基 因表達(dá)的改變均可導(dǎo)致MDS。,MDS的發(fā)病機(jī)理,MDS是造血調(diào)整紊亂和造血干細(xì)胞異常，是本組疾病的特異性生物學(xué)特征。MDS發(fā)病具有階段特性，可能與不同原癌基因和抑癌基因的變化有關(guān) 。原癌基因活化包括基因過(guò)量表達(dá)、擴(kuò)

3、張、重排、易位、點(diǎn)突變等，抑癌基因變化包括等位基因丟失、缺失、重排、突變、表達(dá)下降等。 包括造血微環(huán)境異常、造血干細(xì)胞異常,2008年MDS的WHO分型（2009又做部分修改）,關(guān)于2008WHO造血與淋巴組織腫瘤 分類,2008WHO造血與淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)， 主要是解決了MDS的分型問(wèn)題，但沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,2008WHO關(guān)于MDS分型原則,新分型修訂原則 1、髓細(xì)胞系：包括粒細(xì)胞系（中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì) 胞、嗜堿性粒細(xì)胞）紅細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系、肥大細(xì) 胞系、單核-巨噬細(xì)胞系在內(nèi)的所有血細(xì)胞。 2、外周血片、骨髓涂片，原始細(xì)胞20%時(shí)，應(yīng)考慮AML 3、用瑞氏-吉姆薩染色標(biāo)本，血涂

4、片分類計(jì)數(shù)200個(gè)白細(xì) 胞，骨髓分類計(jì)數(shù)500個(gè)有核細(xì)胞,髓細(xì)胞系腫瘤修正WHO分類使用準(zhǔn)則,1、標(biāo)本制作要求 （1）PB和BM標(biāo)本應(yīng)于治療前采集 （2）標(biāo)本染色應(yīng)用國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(ISCH) 對(duì) 血細(xì)胞的染色方法規(guī)定的羅氏(Romanowsky）染色 (由噻嗪類染料和伊紅組成)為標(biāo)準(zhǔn)染色法，目前 已用的商品有Wright、Giemsa及Jenner氏染粉 等各種派生法（瑞氏吉姆薩染色為最好） （3）做細(xì)胞遺傳學(xué)分析的標(biāo)本，如有指征應(yīng)做流式細(xì) 胞分析,2、原始細(xì)胞的判定 （1）PB和BM涂片的原始細(xì)胞百分率，應(yīng)在光鏡下 認(rèn)定計(jì)數(shù)。外周血200個(gè)，骨髓500個(gè)細(xì)胞 （2）原始細(xì)胞指原粒、

5、原單、幼單，原巨不包括 （3）除純紅白血?。∕6)外，原始紅細(xì)胞不做原始 細(xì)胞計(jì)數(shù) （4）流式細(xì)胞儀分析不能替代光鏡細(xì)胞計(jì)數(shù),3、原始細(xì)胞系列的判定 （1）流式細(xì)胞學(xué)可以決定細(xì)胞系列，并決 定腫瘤細(xì)胞群的變異抗原 （2）細(xì)胞化學(xué)染色有助于檢測(cè)非特殊類型 AML分型,4、遺傳學(xué)特點(diǎn)的判定 （1）初診時(shí)盡量做細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè) （2）通過(guò)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，有選擇性 的做FISH、PCR和突變的檢測(cè),2008 WHO分型修訂有以下重要改變：,1 、提出無(wú)顯著形態(tài)學(xué)病態(tài)造血的難治性血細(xì)胞 減少癥者，伴有MDS特異相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)異常 時(shí)，擬診為MDS 2、 提出了單系病態(tài)造血的難治性血細(xì)胞減少癥 （RC

6、UD），包括難治性貧血（單一紅系病態(tài)造血）、 難治性中性粒細(xì)胞減少(單一粒系病態(tài)造血)、難治性 血小板減少（單一巨核系病態(tài)造血），原始細(xì)胞 PB1%，BM5%。,3 、難治性血細(xì)胞減少伴多系病態(tài)造血（RCMD）中環(huán) 狀鐵粒幼細(xì)胞是否15%不用于RCMD分型，原來(lái)的 RCMD-RS不再單獨(dú)列出，歸入RCMD中。 4 、PB中原始細(xì)胞亦存在一定預(yù)后作用，在BM原始細(xì) 胞5%，而PB中原始細(xì)胞達(dá)2%-4%，分型為RAEB-1. 5、 兒童患者存在2系或2系以上病態(tài)造血，原始細(xì)胞 PB1/3(教科書5版) WHO： 鐵顆粒 5顆粒，環(huán)核1/3 以前：鐵顆粒 6顆粒，環(huán)核1/2,巨幼樣變?cè)缬准t細(xì)胞,大紅

7、細(xì)胞,小巨核細(xì)胞,3、難治性貧血伴原始細(xì)胞過(guò)多（RAEB） （1）RAEB-1：?jiǎn)蜗祷蚨嘞蛋l(fā)育異常，外周血 細(xì)胞減少，原始細(xì)胞5%，無(wú)Auer小體。 骨髓原始細(xì)胞5-9% 如外周血原始細(xì)胞2-4%，骨髓5%也應(yīng)劃 入此型,（2）RAEB-2：外周血細(xì)胞減少，原始細(xì)胞5- 19%， Auer小體有或無(wú)，骨髓單系或多系 發(fā)育異常，原始細(xì)胞10-19%，有或無(wú)Auer 小體 如外周血原始細(xì)胞5%， Auer小體有骨 髓原始細(xì)胞10%，有Auer小體，應(yīng)劃入此 型 Auer小體沒有真正的定義，但目前認(rèn)為出 現(xiàn)Auer小體應(yīng)歸類于AML或MDS。,MDS-RAEB1,MDS-RAEB2,關(guān)于MDS-U

8、外周血：血細(xì)胞減少，原始細(xì)胞1% 骨髓：1系或多系發(fā)育異常，但不足10%； 原始細(xì)胞5%,HypoMDS與AA、HypoAML、MegA關(guān)系,1、MDS是骨髓異常克隆增值的疾病，但還有 分化能力，還可以分化各系各期的細(xì)胞； 2、AML克隆由于成熟受阻，原始細(xì)胞增多， 分化能力下降。 3、AA實(shí)際工作中，確實(shí)發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例，多年 的AA，骨髓增生逐漸活躍，并出現(xiàn)病態(tài)細(xì) 胞。 4、MegA：系葉酸、維生素B12缺乏引起。,MDS與AA ： 有兩種說(shuō)法: （1）AA與MDS既可以相互重疊（都是造血干 細(xì)胞疾?。髯杂钟凶陨硖卣?，MDS 無(wú)標(biāo)志性遺傳學(xué)異常。 （2） AA與MDS是兩種不同的疾病。 W

9、HO認(rèn)為第一種說(shuō)法。,HypoMDS 與AA鑒別診斷,MDS AA 病因 損傷造血干細(xì)胞分化 損傷造血干細(xì)胞增生 無(wú)效造血 有 無(wú) 全血細(xì)胞 多數(shù)減少 幾乎全部 紅細(xì)胞形態(tài) 大紅細(xì)胞 較大紅細(xì)胞 幼紅細(xì)胞 可有 偶見 病態(tài)紅細(xì)胞 多見 少見 病態(tài)粒細(xì)胞 易見 無(wú) 原始細(xì)胞 可有 無(wú) 非造血細(xì)胞團(tuán) 無(wú) 有 染色體 可異常 正常,MDS與MegA MegA是DNA合成障礙所致，外周血全血細(xì)胞減少，但骨髓中出現(xiàn)早、中、晚巨幼紅細(xì)胞，核漿發(fā)育不平衡，也可以出現(xiàn)大單圓核、多圓核巨核細(xì)胞，但MDS可出現(xiàn)小巨核細(xì)胞的病態(tài)巨核細(xì)胞。 必要時(shí)可做治療性診斷，即先給與葉酸、B12治療。,案例 1 邱某，男，59歲

10、，山東省費(fèi)縣。 發(fā)熱10天，38度，肝脾未及，淋巴結(jié)不大，無(wú)其他陽(yáng)性體征。 費(fèi)縣人民醫(yī)院：2014.6.8血常規(guī) WBC1.23109/L， Hb104g/L， 血小板53109/L， 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 0.23109/L,2014年6月10日山東省立醫(yī)院 WBC 0.55109/L， Hb 98g/L， 血小板 69109/L， 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 0.36109/L 肝功、血脂、血糖等正常 2014年6月11日入院 入院診斷：粒細(xì)胞缺乏癥，肺部感染,邱遠(yuǎn)平，47,XY,+8,分析 1、中老年人 2、全血細(xì)胞減少 3、臨床無(wú)引起全血細(xì)胞減少的病因 4、北京協(xié)和醫(yī)院：骨髓：粒細(xì)胞減少癥 骨髓活檢

11、：骨髓增生減低，未見明顯異常 5、山東省立醫(yī)院細(xì)胞室：骨髓增生減低，原始細(xì)胞6%（用增白藥 后），并見少數(shù)雙核、核畸形幼紅細(xì)胞。病態(tài)不明顯 10% 免疫分型：原始細(xì)胞6%髓系表達(dá) 6、山東省立醫(yī)院染色體分析：+8 7、基因：未見異常,根據(jù)骨髓細(xì)胞學(xué)、染色體分析及結(jié)合臨床，臨床最終診斷為 MDS（低增生型）,特殊病例分析,案例2 王某，女，69歲，山東曲阜人 主訴,口苦，納差5月 查體：發(fā)育正常，精神可，全身無(wú)黃染、皮疹及皮下出血，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。肝、脾不大。,細(xì)胞學(xué)分析,骨髓： 1、增生明顯活躍， 2、粒系增生明顯活躍， 原始粒細(xì)胞7%， 3、嗜酸性粒細(xì)胞22%，主要是中幼以下嗜酸性粒細(xì)胞，形態(tài)未見 異常， 4、嗜堿性粒細(xì)胞23%，主要是中幼粒以下細(xì)胞，形態(tài)未見異常。 5、紅系增生減低，可見少數(shù)雙核幼紅細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞大小不等。6、巨核細(xì)胞125個(gè)，可見小圓巨核細(xì)胞，大血小板易見。 外周血： 原始粒細(xì)胞5%，中晚幼粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞20%，嗜堿性粒細(xì)胞24%，NAP11%，積分22分。,王伯榮 46,XX,