1、認(rèn)識(shí)肺栓塞的臨床表現(xiàn)，提高對(duì)肺栓塞的警惕性,1,為什么要重視肺栓塞,常見(jiàn) 發(fā)病急 漏診率(70%)和誤診率(79%)極高 及時(shí)治療可大大降低病死率和致殘程度 是否及時(shí)診斷與接診醫(yī)生的頭腦中是否有這根弦有很大關(guān)系，也與接診醫(yī)生能否正確識(shí)別肺栓塞有很大關(guān)系。,2,名詞與定義,1、肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 2、肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE） PTE為PE的最常見(jiàn)類(lèi)型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱(chēng)PE即指PTE。 3、肺梗死（ PI ， pulmonary infarction ） 4、深靜脈血栓形成（ DVT ，deep ven

2、ous thrombosis） PTE常為DVT的并發(fā)癥。 5、PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（ VTE ， venous thromboembolism），為VTE的二種類(lèi)別。,3,名詞與定義,大塊肺栓塞（massive PE)：栓塞2個(gè)肺葉或以上者，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降者，（收縮壓40mmHg/15min以上） 非大塊肺栓塞（non-MPE）、次大塊肺栓塞（sub massive PE）：出現(xiàn)右室功能減退，未出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變。 肺動(dòng)脈血栓形成(in situ pulmonary thrombosis)：肺動(dòng)脈原位血栓形成。,4,臨床表現(xiàn)：五個(gè)癥候群,猝死：發(fā)病急驟于2小時(shí)內(nèi)死亡。

3、11%。 急性肺心?。和蝗缓粑щy，瀕死感、紫紺、右心衰 竭、低血壓、肢端濕冷，栓塞2個(gè)肺葉或以上。 肺梗死：突然呼吸困難，胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔積液。 不能解釋的呼吸困難：栓塞面積相對(duì)較小，可伴不明原因的暈厥、胸悶。 慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，以重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全為主要表現(xiàn)。 輕者可以無(wú)癥狀或輕微癥狀，重者可以休克、猝死。能否從諸多的臨床癥狀譜中識(shí)別并找到肺栓塞的依據(jù)，是正確診斷、避免誤診、漏診的前提。,5,臨 床 表 現(xiàn)：常見(jiàn)癥狀,根據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì)PTE癥狀學(xué)的描述性研究，列出各臨床癥狀、體征的特點(diǎn)及其出現(xiàn)的比率。 1、 呼吸困難及氣促（80%90%）： 是最常

4、見(jiàn)的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯，常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難； 重視呼吸困難的鑒別診斷，這正是正確診斷或誤診的起點(diǎn) 與勞力性心絞痛的鑒別：勞力性呼吸困難在活動(dòng)中出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，多可以通過(guò)放慢速度繼續(xù)上樓或行走，然后大口呼吸；而勞力性心絞痛則不然，在出現(xiàn)呼吸困難時(shí)必須立刻停止活動(dòng)，不伴呼吸深快，癥狀緩解后才能繼續(xù)活動(dòng)。 與心功能不全呼吸困難的鑒別：其呼吸困難的程度不完全與勞力相關(guān)，可在睡眠中發(fā)作，與飽餐、精神緊張有關(guān)。 注意在給病人診斷了“肺炎、冠心病”時(shí)，注意能否解釋患者的癥狀，其癥狀與所下診斷的疾病嚴(yán)重程度是否匹配。,6,臨 床 表 現(xiàn)：常見(jiàn)癥狀,2、 胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%70%，提示肺梗死）

5、 ，或心絞痛樣疼痛（4%12%，提示較大的栓子）； 提示：對(duì)于典型的心絞痛樣的疼痛伴有心電圖的改變，也不能完全排除肺栓塞。 3、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）：與內(nèi)出血、重度哮喘發(fā)作、張力性氣胸、縱隔氣腫、心肌梗死、過(guò)度換氣綜合征、癔病等鑒別。,7,臨 床 表 現(xiàn)：常見(jiàn)癥狀,4、咯血（11%30%）：常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)。提示肺梗死。肺梗死的咯血在梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，初為鮮紅，數(shù)日后為暗紅。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的咯血可以是鮮紅、大量，血液多來(lái)自支氣管粘膜下的支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂出血。 5、咳嗽（20%37%）；干咳常見(jiàn)，偶有少許白痰，9%的患者伴有喘息。 6、暈厥（11%20

6、%）：因大塊肺栓塞引起腦供血不足。 可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀； 7、 心悸（10%18%）：與心臟聽(tīng)診相結(jié)合，正確評(píng)估其臨床價(jià)值。 8、腹痛：其發(fā)生與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。也可發(fā)生腰痛。 需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30%（28%）,8,深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,創(chuàng)傷、骨折：15%并發(fā)肺栓塞 惡性腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上 手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)、肥胖癥、妊娠期婦女或口服避孕藥婦女，制動(dòng)過(guò)度（不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)途乘車(chē)或飛機(jī)） 下肢靜脈病變（血栓性靜脈炎、靜脈曲張）、 某些疾?。貉翰。ㄈ纾赫嫘约t細(xì)胞增多癥）、膠元?。ò兹　LE）、代謝病

7、（糖尿?。⒚撍?、靜脈插管等。 年齡與性別：5060歲年齡段最多見(jiàn)，2039歲女性深靜脈血栓病的發(fā)病比同齡男性高10倍。 應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時(shí)識(shí)別DVT和PTE的意識(shí)。,9,臨床表現(xiàn)：體征,1、 呼吸急促（70%）：呼吸頻率20 次/分，是最常見(jiàn)的體征 2、 心動(dòng)過(guò)速（30%40%）；亢強(qiáng)或伴分裂 3、 血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克 4、 紫紺（11%16%）； 5、 發(fā)熱（43%）：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱（7%）；無(wú)畏寒，不伴有其他系統(tǒng)器官癥狀，常在不經(jīng)意間發(fā)現(xiàn)體溫增高。,10,臨床表現(xiàn)：體征,6、 頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12%）； 7、 肺部可聞及哮鳴音（5%） 和/或細(xì)濕

8、羅音（18%51%）， 偶可聞及血管雜音； 8、 胸腔積液的相應(yīng)體征（24%30%） 9、 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（23%），P2A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。,11,深靜脈血栓的癥狀與體征,在注意PTE的相關(guān)癥狀和體征并考慮PTE診斷的同時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT，特別是下肢DVT。 下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無(wú)自覺(jué)臨床癥狀和明顯體征。 在臏韌帶下方1015cm左右小腿最粗處測(cè)量周徑，兩側(cè)相差1cm有意義。,12,13,PTE臨床表現(xiàn)-病理生理 三個(gè)臨床癥候群（1）,PTE及肺梗

9、死癥候群： 病理生理基礎(chǔ)： 肺V/Q失調(diào)、氣道痙攣、 肺萎陷、 肺梗死、胸膜改變 臨床表現(xiàn)： 突發(fā)呼吸困難、咯血、胸膜炎樣胸痛 紫紺、干濕啰音、胸膜炎、胸腔積液,14,PTE臨床表現(xiàn)-病理生理 三個(gè)臨床癥候群（2）,肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全癥候群 病理生理基礎(chǔ)： 肺動(dòng)脈壓力升高、右室后負(fù)荷增加 臨床表現(xiàn)： 頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、 右心擴(kuò)張、P2A2、 三尖瓣收縮期返流雜音等,15,PTE臨床表現(xiàn)-病理生理 三個(gè)臨床癥候群（3）,體循環(huán)低灌注癥候群 病理生理基礎(chǔ)： CO下降、左室功能不全 臨床表現(xiàn)： 暈厥、心絞痛樣胸痛、休克、 甚至猝死,16,Nonmassive PTE主要臨床表現(xiàn),胸

10、膜炎樣胸痛，可能伴胸膜摩擦音 淺快呼吸 可有咯血 發(fā)熱常見(jiàn) 影像：實(shí)變和滲出,17,病例1,有明確的危險(xiǎn)因素，臨床過(guò)程典型的肺栓塞。女患，57歲，左股骨頸骨折術(shù)后第13天突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。,18,19,20,21,22,23,24,25,26,不易被忽略的危險(xiǎn)因素：近期創(chuàng)傷、手術(shù)、腦卒中、骨折、靜脈炎和下肢靜脈曲張、近期經(jīng)靜脈操作史、長(zhǎng)期臥床、惡性腫瘤； 容易忽略的內(nèi)科疾?。撼溲孕牧λソ?、風(fēng)濕性心臟病、急性心梗、COPD急性加重、腎病綜合征； 容易忽略的臨床情況：肥胖、高齡、口服避孕藥、長(zhǎng)途旅行、過(guò)度鍛煉致肌肉血管內(nèi)皮損傷等。,27,病例2,以呼吸困難、低血壓、腹痛為主要癥狀，有慢性支

11、氣管炎的病史。 女患，64歲。,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,病例3,誤診為冠心病長(zhǎng)達(dá)12年。男患，47歲。,42,因間斷痰中帶血14年，活動(dòng)后胸悶、氣促3年，加重7天入院。患者自14年（1989年冬季）前生氣后突感后背脹痛，發(fā)作性胸悶，夜間開(kāi)始出現(xiàn)痰中帶血絲，有時(shí)有少量血塊，到某大醫(yī)院就診，考慮上呼吸道感染，經(jīng)8天觀察、治療，排除肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌，癥狀好轉(zhuǎn)出院。 出院后未作任何治療，第二年（1990年）的夏季，無(wú)明顯誘因在右下肢的內(nèi)側(cè)出現(xiàn)一腫、痛的包塊，到某大醫(yī)院就診，考慮為下肢靜脈曲張，間斷服用中藥，偶有下肢疼痛、酸脹和麻木，行

12、走后明顯，冬季曾加重，持續(xù)到第三年冬季（1991年），病情時(shí)好時(shí)壞，。,病 史 簡(jiǎn) 介,43,病 史 簡(jiǎn) 介,11年前（1992年初）勞累后右下肢突然劇烈疼痛，顏色變青紫，活動(dòng)受限，到某大醫(yī)院住院，診斷為下肢深靜脈血栓，經(jīng)限制活動(dòng)，臥床休息，住院40天，靜脈輸液、服用中藥等治療，癥狀好轉(zhuǎn)。,44,病 史 簡(jiǎn) 介,出院后間斷服中藥維持，于8年（1995年4月）前因與別人有糾紛，打架后右下肢腫脹，酸痛明顯，后出現(xiàn)胸痛，活動(dòng)后感胸悶、氣促，喘憋，平路行走尚可，爬三層樓即感憋喘，在家曾輸液（消炎藥物）半月余，病癥持續(xù)2個(gè)月未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。因出現(xiàn)咯血，痰中帶血絲10天，活動(dòng)后咳嗽，痰中血絲變?yōu)轷r血塊，白天

13、幾乎每口都有，不得已到醫(yī)院就診，,45,病 史 簡(jiǎn) 介,在醫(yī)院門(mén)口下車(chē)時(shí)突然劇烈胸痛，大汗，面色蒼白，血壓降低，持續(xù)約十幾分鐘，直接住院，查體：T36.5，P125次/分，R24次分，BP 90/75mmHg，一般情況可，口唇無(wú)紫紺，無(wú)杵狀趾肢。雙肺呼吸音清，右肺呼吸音略低，心率125次/分，奔馬律，P2亢進(jìn)，心界不大，腹平軟，無(wú)壓痛和反跳痛，雙下肢輕度浮腫。因心電圖V1V4 T波倒置明顯，考慮心肌缺血，急性肺原性心臟病，雙下肢靜脈炎 。,46,濟(jì)南市中心醫(yī)院超聲檢查報(bào)告單,超聲號(hào)： 住院號(hào)：161635 姓名：韓XX 性別：男 年齡：36歲 身高：172cm 體重：68kg 檢查部位：心臟

14、臨床診斷：急性肺原性心臟病 科別：某保健病房 超聲測(cè)量： AO 31mm LA 29mm LV 44mm IVS 10mm LVPW 9mm RV 45mm RA 46mm EF 56 超聲所見(jiàn)：右房、右室內(nèi)徑加寬，余心臟各腔內(nèi)徑均在正常范圍， 主動(dòng)脈內(nèi)徑正常。各瓣膜回聲、形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，啟 閉正常。室間隔、左室后壁厚度、回聲及動(dòng)度可，左室 前壁增厚，運(yùn)動(dòng)幅度可。 CDFI：三尖瓣可探及返流信號(hào)，E/A 1。 超聲提示：1、右心容量負(fù)荷過(guò)重 2、三尖瓣返流 檢查時(shí)間：1995-04-19,47,病 史 簡(jiǎn) 介,用擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌和抗炎藥物治療，中間用肝素鈉6250u每日靜點(diǎn)一次，共用7天，不再

15、咯血，住院46天好轉(zhuǎn)出院。住院期間未再發(fā)作胸痛，病人出院后一直認(rèn)為自己有心臟病，堅(jiān)持服用養(yǎng)心氏、心血康、腸溶阿斯匹林等藥物，日常生活不受限制，但爬樓到二層即感憋喘，心慌。,48,病 史 簡(jiǎn) 介,自1999年至2001年11月，因勞累、生氣后又出現(xiàn)咯血2次，為痰中帶血塊，咳嗽、活動(dòng)后憋喘，無(wú)胸痛，感活動(dòng)后胸悶、憋喘較前加重，有時(shí)夜間平躺時(shí)感心煩、胸悶，有時(shí)感房間內(nèi)空氣稀薄，喘不動(dòng)氣，但日常的工作和生活尚不受影響，曾拍過(guò)胸部CT（未加強(qiáng)），未發(fā)現(xiàn)異常，仍按心臟病打針、服藥。,49,病 史 簡(jiǎn) 介,2002年12月因生氣后再次出現(xiàn)咯血，為痰中帶血塊，無(wú)胸痛，活動(dòng)后氣促、憋喘，首次到呼吸科住院（住院號(hào)

16、：248529），查體：T36.5，P86次/分，R20次分，BP 90/75mmHg，一般情況可，口唇無(wú)紫紺，無(wú)杵狀趾肢。雙肺呼吸音清，右肺呼吸音略低，心率86次/分，律整，P2亢進(jìn)，心界不大，腹平軟，無(wú)壓痛和反跳痛，雙下肢輕度浮腫。,50,51,52,53,54,肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性，要善于從臨床征群中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 腦中有“弦” 需及時(shí)做必要輔助檢查,55,實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查,PTE 動(dòng)脈血?dú)夥治?心電圖 臨床表現(xiàn) 胸部X線平片 臨床可能性評(píng)估 超聲心動(dòng)圖 血漿D - 二聚體（D-dimer）：排除診斷價(jià)值 核素肺通氣/灌注掃描 螺旋/電子束CTPA 確定診斷價(jià)值 磁共振成像（M

17、RPA） 肺動(dòng)脈造影（PAA）,56,D-二聚體和P（A-a）O2對(duì)于排除診斷PE更有臨床意義,兩個(gè)指標(biāo)均正常100%排除PE； D-二聚體正常，P（A-a）O2升高肺疾病與栓塞無(wú)關(guān)； D-二聚體升高，P（A-a）O2正常栓塞在肺外； D-二聚體和P（A-a）O2均升高診斷PE慎重，許多肺疾病和60歲以上健康人多可有二者輕度升高。,57,膈肌抬高,肋膈角鈍,楔形陰影,肺動(dòng)脈段 膨 隆,心界擴(kuò)大,58,59,臨床懷疑急性肺栓塞,病史、體檢、ECG、UCG 、化驗(yàn)D-Dimer CTPA 明確診斷 正常 可疑（疑難） 治療 停止 造影,60,2 1,3,4,5,6,9 10,7 8,1 2,3,4

18、,5,7,8,10 9,6,肺 動(dòng) 脈 CTPA 檢 查,看到管腔及腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)CT對(duì)肺動(dòng)脈的檢查,方法： SCT MSCT EBCT 1，橫斷解剖： 2，掃描速度： 1s 3, 三維重建,肺動(dòng)脈CT解剖,61,肺 栓 塞 CTPA 征 象,新鮮血栓CT征像,馬鞍征,漂浮征,蜂巢征,心腔內(nèi)血栓,膨松樣 充盈缺損,62,軌道征,63,肺 栓 塞 CTPA 征 像,慢性肺栓塞CT征像,血栓附壁,血栓鈣化,管腔縮小,64,65,左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸,66,肺栓塞CTPA診斷評(píng)價(jià),敏感性9097% 特異性8996% 定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)94%， CT對(duì)亞分段以下栓塞不敏感（6%） CT可正確作出

19、肺栓塞鑒別（陰性結(jié)果不治療是安全的） 急診可作為一線篩選檢查方法（一小時(shí)內(nèi)做出診斷） MSCT兼顧下肢深靜脈檢查 ; 預(yù)后及治療后隨訪，屬無(wú)創(chuàng)檢查。,67,肺栓塞肺動(dòng)脈造影診斷,評(píng)價(jià) 敏感性 96% 特異性達(dá) 98，金標(biāo)準(zhǔn) 造影正常者，不作抗凝治療是安全的 利于肺血管病疑難病例鑒別 可獲血流動(dòng)力學(xué)資料 有創(chuàng)性，并發(fā)癥 24.5%,死亡率 0.5%,68,右肺動(dòng)脈造影正常影像,血管阻塞、截?cái)嗷蚩葜ΜF(xiàn)象,69,深靜脈血栓的輔助檢查,DVT的輔助檢查與PTE檢查同時(shí)進(jìn)行 靜脈超聲檢查 有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%，DVT的首選，一般可明確診斷，一次陰性不能完全排除DVT，應(yīng)57天后復(fù)查