1、a,1,肺水腫的影像學(xué)表現(xiàn),劉志龍,a,2,肺水腫是由不同原因引起肺組織血管外液體異常增多，液體由間質(zhì)進入肺泡，當(dāng)液體由肺毛細血管滲出的速度大于淋巴管回流速度，即肺血管外液體異常增多的一種狀態(tài)。,什么是肺水腫？,a,3,肺水腫的病理基礎(chǔ),Starling理論：肺毛細血管濾過率=濾過系數(shù)*驅(qū)動壓 =液體濾過系數(shù)*【（肺毛細血管靜水壓-組織間隙靜水壓）-0.8（血漿膠體滲透壓-肺組織膠體滲透壓）】 決定因素： 肺毛細血管靜水壓 組織間隙靜水壓 血漿膠體滲透壓 肺組織膠體滲透壓 毛細血管通透性（蛋白質(zhì)外滲） 根據(jù)Starling理論，肺水腫的的原因可分為兩大類： 1、血流動力性 2、微血管通透性,a

2、,4,圖示,a,5,按發(fā)病機理 分類,1、血流動力性： 心源性肺水腫 神經(jīng)源性肺水腫 體液負荷過重 復(fù)張性肺水腫等 3、淋巴回流障礙： 癌性淋巴管炎,2、微血管通透性： 感染性肺水腫 中毒性肺水腫 淹溺性肺水腫 尿毒癥肺水腫等,a,6,按臨床病因分類,1、心源性肺水腫： 各種原因引起的心功能不全，如高血壓、冠心病、風(fēng)心病、先心病、心肌病、心肌炎等,2、非心源性肺水腫： 毛細血管通透性增加 毛細血管壓力增加（輸液過量） 血漿膠體滲透壓降低 淋巴循環(huán)障礙 組織間隔負壓增高等,a,7,發(fā)病早期，都先有肺間質(zhì)性水腫，肺泡毛細血管間隔內(nèi)的膠原纖維腫脹，刺激附近的肺毛細血管旁“J”感受器，反射性引起呼吸頻

3、率增快 水腫液在肺泡周圍積聚到一定程度，引起支氣管狹窄，可出現(xiàn)啰音及哮鳴音 病人表現(xiàn)為胸悶、咳嗽，有呼吸困難，不能平臥，頸靜脈怒張等 水腫液進入末梢細支氣管和肺泡，形成肺泡性肺水腫，可出現(xiàn)典型的白色或粉紅色泡沫痰,臨床表現(xiàn),a,8,肺水腫的診斷,肺水腫,病史,體征,癥狀,影像,a,9,肺水腫X線表表現(xiàn)： 間隔線 肺門影及肺紋理增粗模糊 支氣管周圍袖口征 雙肺斑片影（蝶翼征） 胸膜增厚，胸腔積液等,影像學(xué)表現(xiàn),a,10,影像學(xué)表現(xiàn),Kerley線為間質(zhì)性肺水腫的影像學(xué)表現(xiàn)： Kerley A線：長5-6cm，寬0.5-1mm，見于兩上肺中野，自肺外圍斜向肺門，且無分支，不與支氣管走形一致。 Ke

4、rley B線：是間質(zhì)性肺水腫最重要的征象，常見于兩下肺外帶，肋膈角區(qū)，與胸膜垂直，長2-3cm，寬1-3mm。 Kerley C線：兩肺下野網(wǎng)格影或蜂窩影。,a,11,影像學(xué)表現(xiàn),a,12,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)： 肺門影大，雙肺紋理增粗模糊 小葉間隔光滑增厚 雙肺內(nèi)中帶為主斑片影、磨玻璃密度影，典型者呈蝶翼征； 心影增大 胸腔積液,a,13,心源性肺水腫,各種原發(fā)性心臟病 右心輸出量左心輸出量 肺毛細血管靜水壓升高 當(dāng)左室舒張末壓12mmHg，毛細血管平均壓35mmHg，肺靜脈平均壓30mmHg時 急性肺水腫,a,14,心源性肺水腫,小葉間隔及支氣管血管周圍間質(zhì)光滑增厚,a,15,心源性肺水

5、腫,小葉間隔增厚并見按重力分布磨玻璃密度影,a,16,心源性肺水腫病例一,女性48歲 心源性肺水腫,a,17,心源性肺水腫病例一,a,18,患者女 29歲 基礎(chǔ)病：心功能不全（IV級） 癥狀：胸憋氣短，咳粉紅泡沫痰，不能平臥 體征：雙肺呼吸音粗，雙肺濕羅音 體溫不高 WBC不高,心源性肺水腫病例二,a,19,心源性肺水腫病例二,a,20,a,21,強心、利尿、降血壓、吸氧治療2日后,心源性肺水腫病例二,a,22,心源性肺水腫病例二,治療前 治療后,a,23,腎性肺水腫,腎小球濾過率減低水鈉潴留 低蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降 高血壓心功能損害,a,24,腎性肺水腫,CT表現(xiàn)： 肺間質(zhì)性水腫： 兩

6、肺血管束增多、增粗，邊緣模糊。 肺泡性水腫：兩肺透光度減低，并見廣泛性分布結(jié)節(jié)樣、斑片樣密度增高影及毛玻璃樣影，邊緣模糊，以兩肺內(nèi)、中帶分布較明顯，形成典型“蝶翼征”。 胸腔積液。,a,25,腎性肺水腫病例一,患者男 67歲 慢性腎衰 尿毒癥期 全身浮腫、呼吸困難、咳血,a,26,腎性肺水腫病例一,a,27,患者女，35歲 基礎(chǔ)?。耗I功能衰竭（尿毒癥期） 癥狀：呼吸困難、咳嗽、咳紅痰，不能平臥 體征：支氣管呼吸音粗，兩肺濕羅音 體溫不高 WBC不高,腎性肺水腫病例二,a,28,腎性肺水腫病例二,a,29,腎性肺水腫病例二,a,30,血液透析5日后，行腹部CT檢查，掃描范圍內(nèi)所示胸部,腎性肺水腫

7、病例二,a,31,腎性肺水腫病例二,治療前 治療后,a,32,以肺泡性肺水腫為主，右肺較明顯。淹溺者約80%有肺部影像學(xué)表現(xiàn)。 吸入液通過肺泡-毛細血管膜進入肺循環(huán)，使血容量增加 直接破壞肺上皮和毛細血管內(nèi)皮細胞等，使通透性增加。 表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀陰影或按肺葉、肺段分布的密度增高的肺泡性肺水腫，有時也可見間質(zhì)性肺水腫。,淹溺性肺水腫,a,33,男 15歲 既往健康，溺水病史,淹溺性肺水腫病例一,a,34,淹溺性肺水腫病例一,a,35,淹溺性肺水腫病例一,a,36,吸氧、利尿，對癥治療3天后復(fù)查,淹溺性肺水腫病例一,a,37,淹溺性肺水腫病例一,治療前 治療后,a,38,鑒別診斷,a,39,1、肺

8、炎 臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸痛、WBC。 CT表現(xiàn)： 多為按肺葉或肺段分布的斑片影，雙側(cè)對稱較少；心影無明顯增大。,鑒別診斷,a,40,鑒別診斷,2、急性間質(zhì)性肺炎（AIP）： 病史：AIP大多數(shù)既往體健、發(fā)病突然；無明確病因，僅在發(fā)病前有類似上呼吸道病毒感染（上感）或感冒的癥狀 影像：CT在早期可無異常或為雙肺中下野散在或廣泛的點片狀、斑片狀陰影；隨后迅速發(fā)展為不對稱的彌漫性網(wǎng)狀、條索狀及斑點狀浸潤性陰影，并逐漸擴展至中上肺野，病變主要分布于外帶及胸膜下。支氣管擴張征及細小蜂窩樣影像,a,41,鑒別診斷,CT表現(xiàn)：網(wǎng)格影蜂窩影胸膜下肺間質(zhì)纖維化肺內(nèi)向胸膜面延伸長索條影磨玻璃密度影支氣牽拉性擴張,a,42,鑒別診斷,3、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 定義：是在嚴重的創(chuàng)傷、休克、感染、燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮損傷和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)水腫和肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 診斷標準：呼吸窘迫、急性起病 氧合指200mmHg X線：兩肺浸潤陰影（符合肺水腫影像學(xué)表現(xiàn)及演變過程） PAWP(肺動脈楔壓)18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫,a,43,鑒別診斷,4